临床医学概论-第四章-呼吸系统疾病

第二篇内科常见疾病第四节慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydisease,COPD）是一种具有气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展°COPD是呼吸系统的常见病和多发病，患病率和病死率均高。因其肺功能进行性减退，严重影响患者的劳动力和生活质量。COPD主要是由慢性支气管炎或（和）肺气肿导致的气流不可逆受限为特征的一类疾病。慢性支气管炎是指气管、支气管及周围组织的慢性、非特异性炎症。临床上患者每年咳嗽、咳痰达3个月以上，连续2年以上，并可除外其他已知原因的慢性咳嗽、咳痰，可以诊断为慢性支气管炎。肺气肿是指肺部终末细支气管远端气道弹性减弱，气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管及其组成部分的正常形态结构被破坏，而无明显的肺纤维化。当慢性支气管炎或（和）肺气肿患者肺功能检查出现气流受限并且不能完全可逆时，则诊断为COPD。如患者只有慢性支气管炎或（和）肺气肿，而无气流受限，则不能诊断为COPD，而仅视为COPD的高危期。一、病因COPD的病因不清，但与吸烟、职业性粉尘和化学物质的接触、空气污染、感染、蛋白酶一抗蛋白酶失衡、机体自主神经功能失调和气温的突变等因素有关。上述因素可导致慢性支气管炎和肺气肿，引起COPD。其中吸烟为重要的因素。烟草中的焦油、尼古丁和氢氤酸等化学物质导致:①支气管纤毛运动减退和巨噬细胞功能降低：②支气管黏液腺肥大、杯状细胞增生，黏液分泌增多，使气道净化能力下降;③支气管黏膜充血水肿、黏液积聚;④副交感神经功能亢进，引起支气管平滑肌收缩，阻力增加，气流受限上述四方面导致慢性支气管炎的发生及气流受限。而烟草及烟雾还可通过氧自由基产生增多，诱导中性粒细胞释放蛋白酶，抑制抗蛋白酶，破坏肺弹力纤维，诱发肺气肿形成。吸烟量越大，COPD患病率越高。二、病理生理早期病变局限于细小气道，仅闭合容积增大，反映肺组织弹性阻力及小气道阻力的动态肺顺应性降低，而反映大气道功能的检查如第一秒用力呼气容积（FEV1）、最大通气量、最大呼气中期流速多为正常。病变侵入大气道时，肺通气功能障碍，最大通气量降低。随着肺气肿的发展，则残气量及残气量占肺总量的百分比增加，生理无效腔气量增大，也有部分肺泡功能性无效腔增加，使通气与血流比例失调，换气功能障碍。通气和换气功能障得可引起不同程度的低氧血症和高碳酸血症，最终出现呼吸衰竭。三、临床表现COPD起病缓慢，病程较长。（一）主要症状慢性咳嗽随病程发展可终身不愈。晨间咳嗽明显，夜间为阵咳或排痰咳痰多为白色黏液或浆液性泡沫性痰，偶可带血丝，清晨排痰较多。气短或呼吸困难是COPD的标志性症状。早期在劳力时出现，后渐加重，在日常活动甚至休息时也感到气短。喘息和胸闷部分患者特别是重度患者或急性加重时出现喘息。其他晚期患者有体重下降、食欲减退等。（二）体征早期可无异常体征，随病情进展出现以下体征：视诊胸廓前后径增大，胸骨下角增宽（桶状胸），呼吸运动减弱。触诊触觉语颤减弱或消失。叩诊肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。听诊两肺呼吸音减弱，呼气延长，并发感染时可闻及湿性啰音。四、实验室及辅助检查（一）肺功能检查肺功能检查是判断气流受限的主要客观指标，对诊断COPD及评价病情严重程度、疾病进展、预后及治疗反应等有重要的意义。临床上对COPD高危患者，应强调早测定，长期动态观察肺功能，及时发现和及早诊断COPD。1.第一秒用力呼气量占用力肺活量百分比（FEVI/FVC）下降FEVI/FVC是评价气流受限的一项敏感指标。第一秒用力呼气量占预计值百分比（FEV1%预计值），是评估COPD严重程度的良好指标，其变异性小，易于操作。吸入支气管舒张药后，FEVI/FVCV70%及FEV1<80%预计值者，可确定为不能完全可逆的气流受限。根据FEVI/FVC、FEV1%预计值和症状可对COPD的严重程度做出分级（表4-1）。表41COPD的严重程度分级分级分级标准0级肺功能在正常范围，有罹患COPD的危险因素，有慢性咳嗽、咳痰症状I级（轻度）FEVI/FVC<70%，FEV1N80%预计值，有或无咳嗽、咳痰症状11级（中度）FEVI/FVC<70%，50%WFEV1<80%预计值，有或无咳嗽、咳痰症状111级（重度）FEVI/FVC<70%，30%WFEVI1<50%预计值，有或无咳嗽、咳痰症状*级（极重度）FEVI/FVC<70%，FEV1<30%预计值或FEV1<50%预计值，伴慢性呼吸衰竭2.肺总量（TLC）、功能残气量（FRC）和残气量（RV）增高，肺活量（VC）降低，表明肺过度充气，有参考价值。由于TLC增加不及RV增高，故RV/TLC增高。（二）胸部X线检查COPD早期胸部X线片可无变化，以后可出现肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变，也可出现肺气肿改变。X线胸片改变对COPD诊断特异性不高，主要作为确定肺部并发症及与其他肺部疾病鉴别之用。（三）胸部CT检查CT检查不应作为COPD的常规检查。高分辨CT对有疑问病例的鉴别诊断有一定的意义。（四）血气分析血气分析对确定发生低氧血症、高碳酸血症、判断酸碱平衡紊乱及呼吸衰竭的类型有重要意义（五）其他检查COPD合并感染时，血白细胞增高，核左移。痰培养可能检出病原菌。五、诊断与病程分期COPD的主要症状为慢性咳嗽、咳痰、气短（或）呼吸困难，体征主要为肺气肿的表现结合患者有吸烟的高危病史，不完全可逆性气流受限是诊断COPD的必备条件。肺功能测定指标是诊断COPD的金标准:用支气管舒张剂后FEVI/FVCV70%及FEV1V80%预计值可确定为不完全可逆性气流受限。同时根据FEV1占预计值的百分比及患者血气分析结果等，将COPD分为轻度、中度、重度、极重度四级。急性加重期（慢性阻塞性肺疾病急性加重）是指在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等症状。稳定期是指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。六、治疗原则（一）稳定期治疗原则是健康教育，合理使用支气管舒张药、茶碱类、糖皮质激素及其他药物，坚持长期家庭氧疗。健康教育教育患者戒烟，脱离环境粉尘和刺激性气体等污染环境。支气管舒张药包括短效和长效62肾上腺素受体激动剂如沙丁胺醇等;茶碱类，如氨茶碱等，抗胆碱药，如异丙托漠铵等来缓解和减轻症状。糖皮质激素类药重度患者可考虑应用吸入糖皮质激素或联合长效62肾上腺素受体激动剂。其他药物祛痰药对痰不易咳出者可应用，常用药物有氨漠索或羧甲司坦。长期家庭氧疗（LTOT）对COPD慢性呼吸衰竭者可提高生活质量和生存率。一般用鼻导管吸氧，氧流量为1.0〜2.0L/min，吸氧时间〉15h/d。（二）加重期治疗治疗原则是有效地控制炎症，祛除气道痰液，解除平滑肌痉挛，保证呼吸道通畅，合理给氧，改善通气功能抗生素当患者咳嗽伴痰量增加，有脓性痰或呼吸困难考虑细菌感染时，可根据患者居住地常见病原菌类型及药物敏感情况积极选用抗生素治疗。常用的有6-内酰胺类、大环内酯类、哇诺酮类等抗生素。支气管舒张药患者有严重喘息时可给予较大剂量雾化吸入治疗，如应用62肾上腺素受体激动剂如沙丁胺醇2500pg，或沙丁胺醇1000g加抗胆碱药异丙托漠铵250〜500pg通过小型雾化吸人器吸入治疗;也可口服茶碱类药物，如口服茶碱缓释或控释片，使昼夜血药浓度稳定，不良反应少。祛痰药对痰不易咳出者可应用，常用药物有氨漠索或羧甲司坦。控制性吸氧发生低氧血症者可用鼻导管吸氧，吸入的氧浓度一般在28%-30%吸入的氧浓度与氧流量有关。估算公式为吸入的氧浓度（%）=21+4X氧流量（L/min）。应避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留糖皮质激素的应用可全身用药或吸入用药，全身用药可产生全身的毒副反应，而吸入疗法可在支气管内发挥其抗炎作用，又可避免全身的毒副作用。口服常用的有泼尼龙和泼尼松龙。静脉注射常用的有氢化可的松和甲泼尼龙。吸入药常用的有丙酸氟替卡松、二丙酸倍氯米松、丁地去炎松等。第七节呼吸衰竭呼吸衰竭（respiratoryfailure）是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下不能维持有效的气体交换，导致低氧血症，伴有（或不伴有）高碳酸血症进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的临床综合征称为呼吸衰竭。其临床表现缺乏特异性，明确诊断依赖于患者的血气分析结果:在海平面、静息状态下、呼吸空气条件下动脉血氧分压(Pa02)V60mmHg，伴有(或不伴有)动脉血二氧化碳分压(PaCO2)>50mmhg,并排除心内解剖分流和原发性心排出量降低等导致低氧因素，即可诊断为呼吸衰竭。一、病因引起呼吸衰竭的病因包括:①气道阻塞性疾病，如慢性支气管炎、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、异物、肿瘤等;②肺实质病娈，如肺炎、肺气肿、矽肺、弥漫性肺纤维化等；3.肺血管性疾病，如肺栓塞、肺血管炎等；4胸廓与胸膜病变，如气胸、胸腔积液、胸廓畸形等；⑤呼吸中枢与神经肌肉疾病，如脑血管疾病、颅脑外伤、多发性神经炎、镇静剂及催眠剂中毒、有机磷中毒、重症肌无力等。二、分类根据血气分析的变化，将呼吸衰竭分为两型：①型呼吸衰竭，PaO2V60mmHg，而PaCo2正常或降低，多见于换气障碍疾病；②II型呼吸衰竭，PaO2V60mmHg同时伴有PaCo2>50mnH，多见于通气障碍疾病。根据呼吸衰竭发生的急缓，可分为急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭。根据病变部位可分为中枢性呼吸衰竭和周围性呼吸衰竭。三、病理生理肺通气障碍导致II型呼吸衰竭。总肺泡通气不足时会使肺泡气氧分压(alveolar-PO2，PaO2)下降和肺泡气二氧化碳分压(alveolar-PCO2，PaCo2)升高，因而流经肺泡毛细血管的血液不能被充分动脉化和CO2排出受限，导致PaO2降低和PaCO2升高，最终出现II型呼吸衰竭肺换气功能障碍导致I型呼吸衰竭。气体弥散障碍时:因CO2的弥散系数是O2的20倍，且CO2的气体交换时间只需0.13秒，O2的气体交换时间为0.25-0.3秒，故一般在发生弥散障碍时，血液中的CO2能很快地弥散人肺泡，肺泡气与动脉血CO2分压不升高，而只表现为PaO2降低。如果存在因PaO2下降而引起的代偿性肺总通气量增多，PaCO2有可能低于正常值。所以，单纯性弥散障碍时，患者出现I型呼吸衰竭。若发展到了严重阶段伴有肺通气障碍时PaCO2也可升高。通气血流比例失调是肺部疾病引起呼吸衰竭最常见和最重要的机制。正常成人肺通气血流的比值约为0.84。当各种疾病引起部分肺泡通气不足(功能性分流或静脉血掺杂)时，通气血流比值显著降低，以致流经病变部分的肺泡的静脉血未经充分动脉化硬掺人动脉血内，类似动-静脉短路，故称功能性分流，又称静脉血掺杂。当各种疾病引起部分肺泡血流不足时，通气血流比值显著升高，以致流经病变部分的肺泡血流少而通气多，肺泡通气不能充分利用，称为无效腔样通气或功能性无效腔增加。上述两种情况下，总有部分肺泡PaO2下降，PaCO2增高和另一部分肺泡PaO2增高，PaCO2下降。因为:①氧解离曲线呈“S”形，正常肺泡毛细胞血管的血红蛋白氧饱和度已达97.5%处于曲线的平台段，无法携带的更多的氧以代偿低PaO2区所致的血氧含量下降。而CO2解离曲线在生理范围内呈直线，有利于通气良好区对通气不良区的代偿，两部分血液混合后，PaCO2不增高；②动脉与混合静脉血的氧分压差为59mHg比CO2分压差5.9mmHg大10倍;故通气血流比例失调通常引起的是I型呼吸衰竭。若发展到严重阶段伴有通气障碍时PaCO2也可增高。四、临床表现呼吸衰竭的临床表现除原发疾病症状外，主要是缺氧或二氧化碳潴留所致的各脏器系统功能和代谢紊乱的表现。呼吸困难是呼吸衰竭早期出现的症状。轻者仅感呼吸费力，重者呼吸频率及节律也出现异常，可呈现为浅快呼吸、浅慢呼吸或潮式呼吸。发绀是缺氧的典型表现。发绀易在血流量较大、皮肤黏膜较薄的部位，如口唇、指甲等处出现。精神神经症状急性缺氧可出现精神错乱、躁狂、昏迷、抽搐等症状。慢性呼吸衰竭伴CO2潴留时，可表现为先兴奋后抑制现象，发生肺性脑病。可出现失眠、烦躁、昼夜颠倒现象(夜间失眠而白天嗜睡)，后期表现为神志淡漠、肌肉震颤、昏睡，甚至昏迷等。亦可呈腱反射减弱或消失，锥体束征阳性等。循环系统症状可出现心动过速、心律失常甚至心脏停搏，可有右心衰竭及周围循环衰竭的表现。消化、泌尿系统症状转氨酶升高;血非蛋白氮增高;尿中出现蛋白质、红细胞和管型；胃肠道黏膜瘀血消肿、糜烂渗血或应激性溃疡，出现消化道出血。五、实验室及辅助检查动脉血气分析PaO2V60mmHg，伴有(或不伴有)动脉血二氧化碳分压(PaCO2)>50mmhg其他检查血常规检查白细胞及中性粒细胞增高提示感染存在;可出现肝、肾功能异常;胸部X射线可显示肺部原发疾病的病变性质、程度，为治疗提供依据;心电图可提示心肌缺氧、心律失常等。六、诊断呼吸衰竭的患者可出现为缺氧、二氧化碳潴留的症状和体征，但其主要的诊断依据是血气分析结果:在海平面、标准大气压、静息状态、呼吸空气条件下，PaO2V60mmHg，伴有(或不伴有)PaCO2>50mmHg。七、治疗治疗的主要目标是改善缺氧和二氧化碳潴留，除积极治疗原发疾病外，保证呼吸道通畅、改善通气、合理氧疗、控制感染是治疗的重要环节。还需采取纠正酸碱失衡、防治消化道出血、控制心衰、改善微循环等措施。保证呼吸道通畅保证呼吸道通畅是最基本、最重要的治疗措施。其方法主要有①昏迷患者处于仰卧位，头后仰，