基本医疗保险业务操作

基本医疗保险业务操作广州市医疗保险服务管理中心基本医疗保险概况个人医疗帐户管理医保待遇及就医管理基本医疗保险概况医疗保险改革思路：方式：基本保险范围：广泛覆盖费用：双方负担使用：统帐结合形式：多层保障原则：属地管理目标：提供廉优服务，保障基本医疗多层次医疗保障社会医疗救助重大疾病补助公务员医疗补助补充医疗保险基本医疗保险商业医疗保险基本医疗保险征缴征缴方式五个险种同单征收，个人应缴部分由单位代扣代缴参保人员基本医疗保险缴费年限为10年缴费在10年以上的其退休后，用人单位不需再为其缴纳过渡性基本医疗保险金。基本医疗保险征缴医保费缴纳比例在职人员基本医疗保险——单位8%个人2%退休人员过渡性基本医疗保险金——上年度本市职工平均工资75％（一次性缴纳，视同缴交10年基本医疗保险费）重大疾病医疗补助金：0.26%（1581*0.26％=4.11元）医保费缴纳基数在职职工：本人上年度申报个人所得税工资、薪金税项的月平均数（超过上年度本市职工月平均工资300％的部分不计入缴费基数；低于上年度本市职工月平均工资60％的，以60％为基数）。用人单位：本单位在职职工缴费基数之和。过渡性基本医疗保险金的核定

离法定退休年龄不足10年解除劳动合同关系的合同制职工，用人单位应按规定计发：计发年限：退休前10年内在本单位的实际工作年限（按月计算），并抵扣本单位已为其缴交的基本医疗保险年限计发起点：男50岁，女40岁每月计发标准：上年度本市职工月平均工资7.5％过渡性基本医疗保险金的核定40岁44岁医改46岁解除合同50岁企业计发4年医保金企业已缴交2年医保费社会4年女职工过渡性基本医疗保险金的核定50岁52岁医改55岁解除合同60岁企业计发2年医保金企业已缴交3年医保费社会5年男职工过渡性基本本医疗保险险金的核定定40岁48岁解除合同44岁医改50岁退休休企业计发2年医保金金企业已缴交交4年医保费费社会2年在本单位工工作不满10年的42岁招工社会2年社会申办退退休人员过过渡金的核核定扣除原单位位已参加基基本医疗保保险的年限限和其离开开单位时已已计发的年年限，余下下年限的缴缴交：在医改启动动前（2001年年12月1日）养老保险险缴费年限限：满25年的的：政府资资助满20年满满25年的的：政府50％，个个人50％％不满20年年的：个人人缴交统帐结合基本医疗保保险基金实实行社会统统筹与个人人帐户相结结合统筹基金——为参保保人提供———横向向互助共济济——大大病医疗费费（住院、、门特）———记帐结结算个人帐户——为参保保人建立———纵向向积累———门(急）诊基基本医疗费费——POS机刷卡划扣扣分开管理，，分开核算算，划定社会保保障与个人人保障的责责任，建立分担机机制和约束束机制。住院、门特特基本医疗疗费分段分分担机制（三段）起付标准基本医疗保保险重大疾病补补助0个人医疗统统筹与与个人分担担共共付分分担分分2小小段帐户或统统筹按规定定比例（（0-10万10万-15万）现金支付2004社社保年度支支付不不用申申请最高限额为为112944元个人医疗帐帐户管理医保卡管理理－卡资料统一制发、、专人专用用卡的正面有有医保卡号号卡的反面有有医保登记记号和参保保人姓名医保登记号号：15位位或18位位身份证号号8位养老保保险号参保人姓名名：有的少少见字用下划线标识识如“陈陈_文””医保卡管理理－重制卡重制原因：姓名、登记记号（身份份证或电脑脑号）等资资料发生错错误办理流程：单位经办人人到社保经经办机构办办理资料变变更－－到到医保中心心银行窗口口办理重制制手续－－－20个工工作日后领领取医保卡卡重制卡期间间医保待遇遇：在门诊就医医的医疗费费，由个人人现金支付付；如医保卡未未制好的，，住院、门门特所发生生的属于基基本医疗保保险统筹基基金支付的的医疗费用用，由个人人现金垫付付后，向医医保中心申申请零星医医疗费用报报销。医保卡管理理－挂失卡的挂失遗失、损坏坏或忘记密密码的，持持本人身份份证及复印印件到制卡卡银行任一一营业网点点办理挂失失手续（可以先电电话口头挂挂失，三天天内再正式式书面挂失失）挂失期间医医保待遇在门诊就医医的医疗费费，由个人人现金支付付；住院、门特特所发生的的医疗费用用，凭银行行开具的医医疗保险卡卡挂失证明明、本人身身份证及复复印件在医医保定点医医院办理记记帐手续。。卡的继续使使用在变动单位位或领取失失业保险金金等情况下下，医保卡卡可继续使使用，不需需更换个人医疗帐帐户的构成成在职职工个个人缴费2％的全部部从用人单位位交纳的医医保费中，，按规定划划入的医疗疗基础金100元和和按各年龄龄段的比例例划入的资资金个人医疗帐帐户的利息息等合法收收入个人医疗帐帐户的建立立按年龄段的的标准划入入比例：35周岁以以下为1％％满满35周周岁至45周岁以下下为2％满45周岁岁至退休前前为2.8％退退休休人员为5.1％划入基数：：在职职工为为本年度本本人社会保保险月缴费费基数退休人员为为上年度本本市职工月月平均工资资划入时段：：按比例划入入部分：每每月的12日前划入入上月个人人医疗帐户户资金基础金部分分：首次参参保缴费次次月先划入入100元元，以后每每累计缴费费满12个个月月再划划入入100元元划入入比比例例调调整整：：参参保保人人年年满满35周周岁岁、、45周周岁岁或或办办理理退退休休手手续续，，从次月月起调调整整划划入入比比例例个人人医医疗疗帐帐户户每每月月划划入入金金额额在职职职职工工本年年度度本本人人社社会会保保险险月月缴缴费费基基数数为为2500元元，，34周周岁岁，，则则每每月月个个人人帐帐户户划划入入金金额额为为：：（1））个个人人缴缴费费的的2％％＝＝2500××2％％＝＝50元元（2））从从单单位位交交纳纳的的医医保保费费中中按按规规定定划划入入1％％＝＝25元元则每每月月划划入入50＋＋25＝＝75元元退休休人人员员上年年度度（（2003社社保保年年度度））本本市市职职工工月月平平均均工工资资为为2353元元，，则则每每月月个个人人帐帐户户划划入入金金额额为为：：2353××5.1％％＝＝120元元个人人医医疗疗帐帐户户的的管管理理个人人所所有有，，可可结结转转使使用用专用用于于医医疗疗，，不不提提现现、、不不挪挪用用支付付范范围围：：1.门门诊诊、、急急诊诊的的基基本本医医疗疗费费用用2.住住院院、、门门诊诊特特定定项项目目基基本本医医疗疗费费用用中中，，应应由由个个人人负负担担的的费费用用3.持持外外配配处处方方到到定定点点零零售售药药店店配配药药或或购购买买基基本本医医疗疗保保险险范范围围内内非非处处方方药药的的费费用用个人人医医疗疗帐帐户户的的查查询询省劳劳动动保保障障电话话咨咨询询热热线线12333持身身份份证证或或医医保保卡卡医保保信信息息系系统统查查询询制卡卡银银行行电电话话查查询询制卡卡银银行行任任一一营业业网网点点查查询询个人人医医疗疗帐帐户户注注资资情情况况及及有有关关数数据据个人人医医疗疗帐帐户户余余额额及及消消费费情情况况个人人医医疗疗帐帐户户的的支支取取支取取条条件件按有有关关规规定定办办妥妥异异地地就就医医手手续续出国国（（境境））定定居居将医医疗疗保保险险关关系系转转移移至至本本统统筹筹地地区区外外死亡亡后后，，个个人人医医疗疗帐帐户户余余额额由由未未参参加加基基本本医医疗疗保保险险或或在在本本统统筹筹区区外外的的继继承承人人领领取取符合合支支取取条条件件的的，，由由单单位位经经办办人人办办理理有有关关支支取取手手续续异地就就医申申办申办对对象：：退休异异地安安置退休后后在境境内同同一异异地居居住半半年以以上单位常常驻境境内异异地工工作申办手手续：：填写申申请表表—选定当当地三三间定定点医医院—当地医医院与与医保保机构构确认认—单位盖盖章—医保中中心备备案异地就就医人人员回回本市市就医医：必须办办理撤撤销异异地就就医手手续后后，方方可持持医保保卡到到本市市定点点医疗疗机构构正常常就医医；临临时回回本市市就医医的，，其医医疗费费用可可先个个人垫垫付，，再办办理零零星报报销。。医保待待遇及及就医医管理理门（急急）诊诊就医医零售药药店购购药或或配药药住院就就医和和结算算门诊特特定项项目就就医和和结算算零星医医疗费费用报报销管管理门（急急）诊诊就医医管理理专人专专用的的医疗疗保险险卡市内任任何一一间医医保定定点医医疗机机构挂号时时出示示医保保卡个人帐帐户金金不能能透支支挂号（（出示示医保保卡））就诊交费（（个人人帐户户金或或现金金）检查、、治疗疗、取取药门诊就就医每每次处处方药药量急性疾病不不得超超过3日量；；普通慢慢性疾病不不得超超过7日量；；患有特殊慢慢性疾疾病且病情情稳定定需长长期服服用同同一类类药物物的，，不得得超过过30日量。。零售药药店购购药或或配药药购药（非处处方））配药（持定定点医医疗机机构外外配处处方））专人专专用的的医疗疗保险险卡市内任任何一一间医医保定定点零零售药药店个人帐帐户金金不能能透支支非医保保用药药范围围的药药品费费用由由参保保人现现金支支付住院就就医和和结算算市内任任何一一间可可提供供住院院医疗疗服务务的医医保定定点医医疗机机构自觉出出示医医保卡卡个人资资料姓名性别年龄缴费情况况使用统筹筹基金情情况社保年度度－每年7月份至次次年6月月份封顶线－统筹基金金最高支支付标准准上年度市市职工年年平均工工资4倍倍2004社保年度度为112944元重大疾病病医疗补补助－不须须申请请最高支支付15万平均定定额在一个个社保保年度度内，，按参参保病病人住住院人人次进进行医医疗费费用结结算的的全年平平均定额标标准，，它不是每每位住住院参参保病病人的的医疗疗费用用定额额。参保病病人住住院，，小病病可能能达不不到定定额，，大病病可能能超过过定额额，其其医疗疗费用用不受受全年年平均均定额额限制制，定定点医医疗机机构应应根据据病情情需要要进行行合理理检查查、合合理治治疗、、合理理用药药。医院等级

起付标准

共付段标准在职职工退休职工在职职工退休职工统筹支付个人支付统筹支付个人支付一级医院4％759元2.8％531元90％10％93％7％二级医院6％1138元4.2％797元85％15％89.5％10.5％三级医院10％1897元7％1328元80％20％86％14％三个目目录用药范范围诊疗项项目医疗服服务设设施范范围和和支付付标准准结算单单发生总费用自费金额部分项目自付金额起付标准基本医疗共付段重大救助金分段支付金额统筹金记帐合计金额自付金额统筹金记帐金额自付金额统筹金记帐金额在职职职工在在一级级医院院就医医发生总费用自费、部分自付金额

起付线共付段重大救助金分段支付金额自付金额统筹基金支付金额400005007593874.10（10％）34866.90

（90％）个人支付的总费用＝5133.10元退休休职职工工在在一一级级医医院院就就医医发生总费用自费、部分自付金额

起付线共付段重大救助金分段支付金额自付金额统筹基金支付金额400005005312727.83（7％）36241.17（93％）个人支付的总费用＝3758.83元

一级级医医院院就就医医发生总费用自费、部分自付金额个人支付总费用统筹基金支付退休400005003758.8336241.17在职5133.1034866.90退休休职职工工在在二二级级医医院院就就医医发生总费用自费、部分自付金额

起付线共付段重大救助金分段支付金额自付金额统筹基金支付金额400005007974063.82（10.5％）34639.19（89.5％）个人支付总费用＝5360.81元退休职工就就医发生总费用自费、部分自付金额个人支付总费用统筹基金支付一级医院400005003758.8336241.17二级医院4063.8234639.19退休职工在在一级医院院就医发生总费用自费、部分自付金额

起付线共付段重大救助金分段支付金额自付金额统筹基金支付金额4000015005312657.83（7％）35311.17（93％）个人支付的总费用＝4688.83元

退休职工就就医发生总费用自费、部分自付金额个人支付总费用统筹基金支付一级医院400005003758.8336241.1715004688.8335311.17入院登记（出示医保保卡）住院治疗出院结算（按结算单单支付费用用）连续住院超超过90天天每90天按按一个住院院人次计算算病人需再支支付一次起起付标准精神病、结结核病连续续住院以180天天为一个住住院人次计计算医院应每日日向病人提提供住院医医疗费用明明细清单自费项目需需经病人或或家属签字字同意参保人员符符合出院标标准而不按按规定出院院的，自出出院医嘱之之次日起，，发生的费费用由参保保人个人支支付住院期间需需到另一定定点医院进进行检查、、治疗的，，医疗费用用由医院财财务之间转转帐市内转院操操作流程转出医院主主诊医生填填写《转院院申请表》》副主任医师师以上或科科主任签名名转出医院医医务科盖章章转出医院收收费处办理理出院结算算传真医保中心注：参保人人凭已审批批的申请表表到转入医医院就医市内转院同级医院同同级医医院上级医院下下级医医院下级医院上上级医医院二次返院同一疾病十五天内同一定点医医疗机构二次返院操操作流程主诊医生填填写《二次次返院申请请表》副主任医师师以上或科科主任签名名医院医务科科盖章传真审批医保中心注：审批同同意二次返返院，病人人需再支付付一次起付付标准；审批不同意意的，病人人不需再支支付一次起起付标准。。门诊特定项项目就医和和结算门诊特定项项目范围恶性肿瘤的的化疗、放放疗尿毒症的血血透、腹透透肾移植手术术后的抗排排异治疗急诊留观（不需办理理审批手续续）家庭病床糖尿病门诊诊治疗（2003年8月1日起）门诊特定项项目申请主诊医生填填写《门诊诊特定项目目申请单》》副主任医师师以上或科科主任签名名医务科盖章章医保中心审审批注：急诊留留观不需申申请；糖尿尿病申请除除外糖尿病门特特申请主诊医生填填写《门诊诊特定项目目申请单》》副主任医师师以上或科科主任签名名医务科审核核盖章收费处登记记、记帐注：需在二、三三级综合医医院申请。。恶性肿瘤化疗、放疗二、三级定点医院尿毒症血透、腹透二、三级定点医院肾移植术后抗排异治疗三级定点医院急诊留观二、三级定点医院家庭病床指定的一级定点医院糖尿病一、二、三级医院审批有效期期限－－自然年度1年家庭病