急性冠脉综合症抗血小板抗凝治疗课件

急性冠脉综合征抗血小板、抗凝治疗ACS,对患者是灾难血栓不稳定斑块破裂ACSUAPNSTEMISTEMI炎症血流剪切力大脂质核心血管痉挛纤维帽变薄内皮功能不良ACS的病理生理1897年，德国化学家霍夫曼对水杨酸做出改进，合成了解热镇痛良药－阿司匹林1940s美国加州劳伦斯克利文偶然病例发现与抗血液凝固有关1971年约翰韦恩博士发现阿司匹林通过抑制TXA2阻滞血小板聚集1982年约翰韦恩博士因此获得诺贝尔奖金阿斯匹林循证医学证据最充分的药物之一

超过200个大规模随机临床对照研究参与人数超过200000人安全性可靠：经过110年临床应用验证世界各国指南一致推荐阿司匹林用于血管事件预防美国新闻周刊80年代封面新闻：阿司匹林，神奇的药物ISIS-2研究：

阿司匹林显著降低MI患者死亡率死亡率降低23%入选了发病24小时内的17187例病人，随机分成阿司匹林组（n=8587例）；安慰剂组（n=8600例）。给予肠溶阿司匹林162.5mg/d，口服1个月，5周时治疗组血管性死亡率显著低于安慰剂组，危险降低23%，随访15个月，两组仍有显著差异，治疗组的总死亡率也明显下降。Lancet1988;ii:349-609.4%11.8%P<0.00001死亡率%阿司匹林组安慰剂组阿司匹林显著降低

NSTEACS患者的死亡或心梗发生率4个随机研究的荟萃分析：死亡/心梗相对降低53％EuropeanHeartJournal(2007)28,1598–1660通过选择性抑制ADP与其受体结合发挥作用阻断血小板聚集的进程

氯吡格雷ADPADP纤维蛋白原结合位点氯吡格雷氯吡格雷纤维蛋白原结合减少纤维蛋白原血小板氯吡格雷治疗建议(一)NSTE-ACS患者,不准备进行早期（5天内）诊断性冠脉造影或CABG术者，所有患者立即给予氯吡格雷负荷剂量300

mg，继之75

mg/天。

除非有出血的高风险，应持续应用12个月

STEMI患者,无论是否采用纤溶治疗，应给予首剂负荷剂量300mg（75岁以上和出血高危的患者不用负荷剂量）,继之75

mg/天，应至少持续两周14天，可考虑长期治疗，如1年HoPMetal.JAMA2009;301:937-944急性冠脉综合征患者在合并使用波立维和PPI的不良转归风险结论：急性冠脉综合征（ACS）患者在接受氯吡格雷抗血小板的同时，服用PPI会增加因ACS再次入院的危险。14PPI与氯吡格雷联合应用风险：事件初始肝脏主要代谢酶：细胞色素P450(CYP3A4,CYP2C19)ADPreceptor(P2RY12)细胞色素P450(CYP2C19)：氯吡格雷与PPI的共同代谢途径，PPI可竞争性抑制CYP2C19活性降低活性氯吡格雷血药浓度降低血小板聚集抑制率缺血性事件率可能上升CYP2C19:PPI与氯吡格雷共同代谢途径代谢产物I期系统II期系统潘妥洛克肝细胞同时服用的其他药物潘妥洛克具有独特的II期代谢途径，当有其他药物在I期代谢时，可通过II期途径代谢，从而避免了药物间相互作用代谢产物具有两期代谢途径ACS联合应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂

可降低死亡风险

PARAGON22282拉米非班+ASA6m

0.55-0.970.025PURSUIT310948埃替非巴肽+ASA30d0.60-0.900.0025GUSTOIV-ACS57800阿昔单抗+ASA12m0.86-1.29NSSYMPHONY4*

9233西拉非班+ASA30d0.87-1.21NSPRISM-PLUS11915替罗非班+ASA7d0.15-0.620.006试验n试验药物时间95%CIP主要终点事件：全因死亡、急性心梗*SYMPHONY研究：西拉非班与阿司匹林的比较1.NEnglJMed.1998;338:1488-97.2.Circulation.1998;97:2386-95.3.A.MichaelLincoff,Circulation.2000;102:1093.4.Lancet2000Jan29;355(9201):337-45.5.J.P.ottervanger,Circulation.2003;107:37GPIIb/IIIa受体拮抗剂治疗建议中高危NSTE-ACS患者(尤其TnT↑、ST↓或糖尿病)，可在氯吡格雷+ASA基础上，加用GPIIb/IIIa拮抗剂不建议STEMI患者溶栓时联合应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂，尤其是年龄大于75岁的患者GPIIb/IIIa拮抗剂应在抗凝治疗基础上应用(UFH或LMWH)出血危险较高患者慎用或禁忌；若应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂，应监测血红蛋白和血小板计数西洛他唑适应症对PCI术后高血栓风险的人群，但可用于三联抗血小板治疗对于高危人群或需要强化抗血小板治疗的情况下（如多支病变、左主干病变）下肢PAD或间歇跛行患者（无心功能不全），西洛他唑可以改善症状、提高行走距离阿司匹林过敏或不能耐受抗凝治疗作为ACS治疗的基础已成共识抗凝治疗在ACS患者的整个治疗策略中起着基础的作用；有助于促进和维持冠脉再灌注限制MI进展，加强心肌恢复和降低事件再发可能加强或巩固其他治疗（溶栓、介入）的疗效ACC/AHA指南UA/NSTEMI2002STEMI2004ACCPVII指南2004PCI指南ESC2003ACC/AHA2004ESC指南NSTE-ACS2002低分子肝素的药理作用ＬＭＷＨ是由ＵＨ经过解聚和分离所得的低分子量肝素片断不能灭活因子Ⅱａ，但可灭活因子Ⅹａ，因此抗Ⅹａ因子：抗Ⅱａ因子比例增大低分子肝素与普通肝素比较低分子肝素具有ＬＭＷＨ皮下注射吸收完全生物利用度高（＞８０％）半衰期较长出血副作用小不需要实验室监测凝血指标标妊娠期妇女亦可使用2007ESCandACC/AHANSTEACSGuidelines

StoppingAnticoagulationClassIAAnticoagulationcanbestoppedwithin

24hoursorsoonerafterPCI.Analternativeconservativestrategyistocontinueanticoagulationuntilthetimeofdischargefromthehospitalifenoxaparinorfondaparinuxareselected.StopUFHafter48hours.BassandJP,etal.Eur