呼吸机设定课件

MechanicalVentilation1正压呼吸器的选择Volumeventilation

容量型呼吸优点：保障一定的潮气量，如IICP时使用iatrogenichyperventilation可改善IICP。缺点：肺的顺应性下降时会导致气道压力增加肺泡过度扩张(alveolaroverdistension)肺伤害（pneumothorax,ARDS…)缩写：assist/control,A/C,continuousmandantoryventilation,CMV,volumecontrol,VC正压呼吸器的选择Pressureventilation

压力型呼吸优点：可以设定最高压力，以避免肺泡受到伤害缺点：Tidalvolume不一定肺的顺应性下降或气道阻力上升时会使tidalvolume和minuteventilation下降缩写：pressurecontrolventilation,PCVPositiveEnd-Expiratory

Pressure(PEEP)吐气末正压(PEEP)当吐气终了时，呼吸器提供一个正压避免肺泡塌陷可减少吸气时所作的功增加功能性肺容积FRC，保持肺泡扩张或避免塌陷改善氧合COPD病患所采取的purse-lip呼吸即是维持PEEP的一种方法PEEP对呼吸

生理的影响过度扩张的肺泡会使肺泡周围的微血管塌陷

肺泡灌流量减少

V/Qmismatch

氧合变差过度扩张的肺泡会使肺泡周围的微血管塌陷

回到LA及LV的血流量下降

血压下降Volumeventilation

容量型呼吸必须设定潮气容积tidalvolume、吸气气流量flow、呼吸次数及敏感度sensitivity。由病人自己带动或由机器以预先设定的次数来带动。病人自己带动时，呼吸器就以预先设定的潮气容积送气。若病人没有带动，则机器会以预先设定的次数及潮气容积来送气。VT:500ml,flow:50L/min,RR:12/sec,带动：机器或是病人VCmode8Time(sec)Flow(L/m)Pressure(cmH2O)Volume(mL)PresetVTVolumeCyclingPatienttriggered,Flowlimited,VolumecycledVentilationIMVmode必须设定tidalvolume、吸气时间(orflow)、呼吸次数。Time-triggered,flow-limited,volume-cycled.机器会以预先设定的次数及tidalvolume来送气。另外在每次的送气间可允许病人自己呼吸，呼吸器不给任何的帮助，因此tidalvolume是不固定的。IMVmode通常会合并其他的mode一起使用，如PSV＋IMV。12SIMV14SpontaneousBreathsFlow(L/m)Pressure(cmH2O)Volume(mL)Patienttriggered,Flowlimited,VolumecycledVentilationSIMV+PS15FlowPressureVolume(L/min)(cmH2O)(ml)SetPSlevelPSBreathFlow-cycledPCmode

压力型呼吸使用前必须先设定辅助压力值、吸气时间、呼吸次数及sensitivity。Timeorpatient-triggered,pressure-limited,time-cycledTidalvolume不固定，会随着病人的肺顺应性或气道阻力而有所改变。可以预防因气道压力太大而造成的barotrauma。适用于肺顺应性下降（ARDS）或阻力增加（asthma）的病人。PCmode17PressureFlowVolume(L/min)(cmH2O)(ml)SetPClevelTime(sec)Time-CycledPatientTriggered,PressureLimited,TimeCycledVentilationPCmode18PressureFlowVolume(L/min)(cmH2O)(ml)Time(sec)Time-CycledSetPClevel

TimeTriggered,PressureLimited,TimeCycledVentilationPSV20Time(sec)Flow(L/m)Pressure(cmH2O)Volume(mL)FlowCyclingSetPSlevelPatientTriggered,Pressurelimited,FlowCycledPSV+PEEP21SetPSlevelPEEPlevelTime(sec)Flow(L/m)Pressure(cmH2O)Volume(mL)FlowCyclingAdultNIPPV优点：病人不需插管即可提供正压呼吸减少因插管所造成的并发症保留吞咽、说话的功能保留上呼吸道原有的润湿及防御机转缺点：所有的NIPPV都是自发性的呼吸型态呼吸器无法保障最低换气量面部皮肤伤害眼睛刺激胃涨气NIPPV的禁忌意识不清者痰太多面罩不能密合血液动力学不稳定者(心率不整、休克）严重的低血氧不能合作者上呼吸道外伤停止NIPPV的时机无法适应面罩者呼吸困难或气体交换没有改善者痰太多需要插管者血液动力学不稳定ECG不稳定(ischemiaoraventricular

arrythmia)CO2retention或低血氧的病人，使用30分钟后意识状况（嗜睡或激动）依然没有改善者BiPAP原理和PSVmode雷同。必须设定IPAP和EPAPIPAP等于PSV的压力值，EPAP等于PEEPFlow-triggered,pressure-limited,flowortime-cycled.适用于濒临呼吸衰竭、不预期或提早拔管的病人。CPAP30Time(sec)CPAPlevelFlow(L/m)Pressure(cmH2O)Volume(mL)呼吸器设定Minuteventilation(VE)=VTxfMale:4xBSAFemale:3.5xBSA体温每上升一度VE需增加9％MetabolicacidosisVE需增加20％呼吸器设定欲降低PaCO2时：增加VT增加

f欲增加PaCO2时：减少VT减少

f呼吸器设定欲降低PaO2时：降低FIO2降低PEEP降低TI欲增加PaO2时：增加FIO2增加PEEP增加TIFIO2<0.4:FIO2

PEEPTIFIO2>0.4:PEEPTI

FIO2呼吸器设定特殊考虑:COPD:VT=8-12ml/kg，f=6-10/min，flow>60L/minLungfibrosis:VT

≦8-10ml/kg,f=12-20/minNeuromusculardiseases:VT=12-15ml/kg，f=6-10/min，flow>60L/minARDS:VT=6ml/kg,KeepPPlateau<30cmH2O,HighPEEP,keepSaO2≧88-90%，FiO2

尽可能不要>0.6OxygenToxicityTrachealmucusflow↓Macrophageactivity↓Vitalcapacity↓Surfactantproduction↓Compliance↓DiffusingcapacityPulmonarycapillarybloodvolume↓OxygenToxicityCapillaryinjuryPlateletaggregationinthepulmonaryvasculatureEndothelialcelldamage↑lungwaterProgressiveformationofabsorptionatelectasis(FiO2>70%)IncreasedP(A-a)O2使用呼吸器病人

的喷雾治疗Smallvolumenebulizer(SVN)MeterDoseInhaler(MDI)Directinstillation管径要够大、吸气时间要够长、离T-piece愈近愈好。SVN只有3-5%的剂量会到达肺部降低药物分布的因素

ETtube管径太细吸气flow太高使用heathumidifiers增加药物分布的因素

吸气时间延长有设定InspiratoryholdVT

增加缺点：failureoflowVEalarmMDI只有4-6%的剂量会到达肺部MDI和

SVN的效果一样好Dose必须加倍使用呼吸器病患喷雾治疗的第一选择每压一下必须间隔一分钟TroubleShooting40TroubleShooting呼吸器一直在叫，怎么办？病人喘的很厉害，怎么办？病人呼吸很费力，一直冒冷汗，怎么办？病人突然昏迷，或ECGmonitor显示心脏停止或ECGmonitor有波形但摸不到脉搏，怎么办？TroubleShooting基本动作：拿掉呼吸气。先用复苏球挤压，并同时听有没有呼吸音，或两边的呼吸音是否一样。检查endotrachealtube有无阻塞或balloon有没有漏气。检查呼吸器上哪些数字或灯在闪。当病人一切都正常时，再来检查呼吸器是否有问题─机器当机、airpipe或oxygenpipe没接好、管路有没有漏气。常见的突发性问题病人问题：Endotrachealtube阻塞-痰堵住，咬管，滑入，漏气…PneumothoraxBronchospasm痰太多肺水肿肺栓塞焦虑和呼吸器不能配合（设定错误）常见的突发性问题机器问题漏气管路脱落FIO2不够呼吸器设定错误Triggersensitivity不够敏感或太敏感呼吸器的flow开的不够（volumeventilation)常见的

Low-PressureAlarm原因管路脱落管路漏气Cuff漏气胸管漏气常见的

High-PressureAlarm原因咳嗽痰太多咬管或kinkingETtube插入carina管子位移Cuffherniation而塞住tube常见的

High-PressureAlarm原因肺部顺应性下降:气胸、肋膜积水…气道阻力增加:痰、支气管痉挛、黏膜水肿…病人和呼吸器不能配合管路内积水管路kinking呼吸器机械故障Indicationsfor

theUseofSedativesinCriticallyIllPatients

减少病患的恐惧与焦虑止痛减少代谢需求侵袭性检查约束（保护）

减少痛苦的记忆末期病患的人道治疗

Cuff一直漏气怎么办？Cuff的作用可提供正压呼吸防止吸入性肺炎固定漏气的原因Cuff破掉或没打饱Endo放太浅或方向不对TracheoesophagealfistulaortrachealmalasiaCuffPressureCuff的压力要小于trachealmucosalcapillaryperfusionpressure维持20-25mmHg（24-30cmH2O)过大的压力会造成组织伤害选择适当的endotrachealtube：low-pressure,high-residual-volume，够大的tubesize。使用最小的压力来达到不漏气的效果CuffPressureMinimaloccludingvolumetechnique慢慢充气，直到听不到漏气声为止使用正压呼吸气时，吸气时的气管壁压力小于吐气时的气管壁压力缺血情形视cuff压力及呼吸次数有关Minimalleaktechnique慢慢充气，直到听不到漏气声为止放出少量的气以容许在peakpressure时有一点漏气喉咙内的分泌物在吸气末端时会因为少量的漏气而被吹出，可减少aspiration脱离呼吸气(Weaning)定义：渐渐减少呼吸器的辅助，逐渐改为自发性呼吸脱离呼吸器的时机：当造成病人呼吸衰竭的原因已经去除时，应尽早脱离呼吸器。脱离呼吸器的办法PSVmodeSIMVmode2hoursT-piecetrialWEANSNOWW:WeaningparametersE:ElectrolytesA:AirwayN:NutritionS:SecretionN:neuromuscularO:ObstructionW:Workofbreath拔管前的评估酸碱平衡贫血体温心律不整(心脏功能）营养状况电解值(肾脏功能）•水分状态血液动力学状态•血糖•感染•疼痛•精神或意识状态•DRIVE拔管前的评估肺活量：>10mL/kgofIBW每分钟通气量：<10L/min潮气量：>5ml/kg呼吸次数：<30/min,>6/minRSI(rapidshallowbreathindex)值(f/VT)<100PaO2>60mmHgandFIO2<35%PEEP<10cmH2O没有paradoxicalrespiratorymovementSIMV优点：可提供一定的VE可间歇性提供较大的VT缺点：呼吸较费力自发性呼吸次数会增加当SIMVrate≦4/min，并可维持两小时以上的是当换气时可考虑拔管一般建议SIMVrate≦4/min时最好合并PSV一起使用PSV自发性呼吸时，ETtube的内径每减少1mmWOB增加34-154％优点：可减少WOB可加强呼吸肌的耐力压力设定目标：f<15-25/minVT=300-600mlT-piece最古老的方法逐渐增加自发性呼吸的时间，以达到训练呼吸肌耐力的目的优点：可用来评估拔管的成功率缺点：需要密集的观察及监测T-pieceFIO2一般设定在比使用呼吸器时>10％

尽量让病人坐起或倚卧夜间要由呼吸器辅助以下病患不适合：严重的心血管疾病严重的呼吸肌无力精神状况不稳定者有慢性肺疾病者T-piece出现下列现象时应改回机械辅助呼吸次数>35/minor<6/minSPO2<90%HR>140BMP或↑or↓20%SBP>180or<90mmHgpH<7.32AnxietyDiaphoresisAgitationExtubationProcedureECG监视半卧/坐起向病人解释清楚先用Ambubagging抽痰、清除口腔及喉头的分泌物轻轻松开cuff并挤压Ambu，使cuff上的分泌物可以被清出，重复数次松开cuff、拿掉管子叫病人咳嗽给予和使用呼吸器时相同或稍高浓度的O2监测心跳、呼吸，抽ABG拔管后的评估Vitalsign:BP,HR,RR呼吸音有没有