肌肉松弛剂及拮抗课件

肌肉松弛剂及其拮抗药番禺中医院麻醉刘雪飞肌松药发明者Cullen和Larson不恰当的使用肌松药可以为外科医生提供这样一种手术条件：患者处于肌肉完全松弛却没有麻醉状态，这种状态是患者完全不能接受的。肌肉松弛药神经肌肉接头前膜和后膜乙酰胆碱受体阻滞神经肌肉兴奋正常传递产生肌肉松弛肌松药作用于接头后膜受体常用肌松药的推荐剂量

肌松药婴儿儿童成人 60kg琥珀胆碱0.7290.4230.3 54mg(3ED95)阿曲库铵0.0260.3160.25 45mg(3ED95)顺阿曲库铵0.0430.0470.05 5.4mg(6ED95)罗库溴铵0.2250.4020.3 36mg(2ED95)维库溴铵0.0480.0810.05 6mg(2ED95)哌库溴铵0.0350.0480.05 9mg(3ED95)

有效作用时间:注药毕至TOF的T1恢复到基础值的25%非去极化类氨基甾类苄异喹啉类超短时效类<8min琥珀胆碱短时效类8~20min米库氯铵中时效类21~50min长时效类>50min多库氯铵分类有效作用时间去极化类潘库溴铵哌库溴铵罗库溴铵维库溴铵阿曲库铵顺阿曲库铵麻醉与手术期多选用中、短时效肌松药,便于调节与阻滞后恢复ICU长期机械通气患者必要时可选用长时效肌松药琥珀胆碱唯一起效迅速而且作用时间超短的神经肌肉阻滞剂1mg/kg的琥珀胆碱大约60s就能阻滞神经肌肉对刺激反应当插管和通气失败相当高比例患者处于高危险中。插管剂量的琥珀胆碱前2min通常给予小剂量非去极化肌松药，缓解琥珀胆碱引起的胃内压和眼内压增加，降低肌束震颤及咳嗽几率。特殊病人肌松药的选择神经肌肉疾病神经肌肉疾病（神经源性肌病和肌源性肌病）主要病理改变多发生在神经肌肉接头肌松药使用不当会发生严重并发症甚至危及生命

脊髓损伤与中风引起肌肉无力或麻痹肌萎缩性侧索硬化症、肌营养不良症急性感染性神经炎、横纹肌溶解症琥珀胆碱高钾血症致命性严重创伤、大面积烧伤、脊髓性肌萎缩快速麻醉诱导原则预先充分氧合要给予足够剂量的静脉麻醉剂确保患者有足够的麻醉深度，60-90秒内完成气管插管注射诱导药物后要压迫环状软骨减慢肌松药注射速度很大程度上减轻心血管副作用。副作用心动过缓：应用维库溴铵后严重的心动过缓甚至停搏维库溴铵本身不会导致心动过缓，与引起心动过缓的药物合用（芬太尼）就可引起心动过缓。术中过敏肌松药间的比较过敏人数占过敏人数比例％药物接触率％过敏/药物接触琥珀胆碱782383.1罗库溴铵9829102.9维库溴铵5918121.5潘库溴铵20631.8米库氯铵9350.5阿曲库铵7121600.4顺阿曲库铵10.320.2加拉碘铵//0.5/LaxenaireMC,MetersPM,etal.:Anesthesiology1997;87:1045-1053肺不张无论静脉麻醉还是吸入麻醉，在保留自主呼吸和肌松状态下90%患者都能观察到肺不张，肺不张组织包括大部分肺组织，约15-20%，与BMI指数也有一定关系。不做任何手术仍有15-20%肺组织塌陷。腹部手术不会增加肺不张，但在术后可持续数日，导致肺部并发症，胸科和心肺转流术，术后数小时50%肺组织出现肺不张氯胺酮唯一证实不会导致肺不张药物，复合使用其余麻醉药会导致肺不张。Q&A术中哪些用药起到类似肌松作用？临床使用不同浓度的多种药物都可阻断乙酰胆碱受体的离子流，如七氟烷、利多卡因、新斯的明，通过开放性及闭合性通道阻断，削弱正常离子流导致终板去极化受阻。不能被乙酰胆碱抑制剂拮抗。术中短时间连续追加可以吗？为了避免残余肌松药作用时间延长、残余肌松作用拮抗，肌松药使用应该使用满足外科肌松的最低要求，维持剂量只需初始剂量的1/4（中短效）或1/10（长效肌松药），而且只有在初始剂量肌松作用已经明显恢复才有必要给予补充剂量维库溴铵达最大阻滞时间2.4min，在七氟烷复合麻醉作用时间73min，诱导0.1-0.2mg/kg，术中追加剂量0.02mg/kg。ETCO2提示自主呼吸

5%time微弱的膈肌收缩可以出现ETCO2切迹，不代表外周肌肉收缩力恢复或自主呼吸充分恢复需要严格肌松的手术，可以追加肌松药了肌松药相互作用协同肌松药效应的药物：卤族吸入麻醉药、氨基糖甙类和酰胺类抗生素、速尿、抗癫痫药、氨茶碱衍生物、局麻药、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、硝酸甘油、普鲁卡因酰胺、奎尼丁、锂制剂等增强肌松药效应的病理生理状态：酸中毒、低血钙、低血钾、高血镁及重症肌无力等在合用上述药物或有上述临床病理生理状态时应适当减少肌松药用量

肌松药相互作用拮抗肌松药效应的药物：卡马西平、苯妥因、皮质激素、麻黄碱、去甲肾上腺素雷尼替丁、氨茶碱等减弱肌松药效应的病理生理状态：碱中毒、高血钙、高血钾、低血镁、烧伤等在合用上述药物或有上述临床病理生理状态时应适当增加肌松药用量肌松药的代谢和清除肌松药时效代谢％肾清除％肝清除％代谢产物琥珀胆碱超短效胆碱酯酶99-98＜2无单酯和胆碱阿曲库铵中效Hoffmann和酯酶10-40无N-甲四氢罂粟碱等顺阿曲库铵中效Hoffmann

7716无N-甲四氢罂粟碱等，1/5-1/10量维库溴铵中效肝30-4040-5050-603-OH代谢产物，肌松作用罗库溴铵中效无＜10＞70无潘库溴铵长效肝10-2085153-OH代谢产物，肌松作用哌库溴铵长效10＞90＜103-OH代谢产物，很少闻大翔欧阳葆怡杭燕南主编肌肉松弛药。上海世界图书出版社，上海2007，34-47发生肌松药残留阻滞的原因

未针对患者病情特点合理和科学使用肌松药

（重症肌无力患者对肌松药敏感性↑作用时效↑）（年老体弱病人）肌松药作用开始消退肌力开始恢复时仍有75%

烟碱样乙酰胆碱受体被肌松药分子占据个体差异低体温、水电解质紊乱及酸碱失衡同时使用可增强或延长肌松药作用的药物肝、肾功能减退神经肌肉疾病长时效肌松药/长时间反复应用肌松药肌松药残留阻滞作用的评估

头能够持续抬离枕头5s握力达到基础值80%以上能较有力地咬住压舌板MIP超过-43cmH2O自主呼吸PETCO2

能保持正常水平

判断肌松药残留阻滞作用基本消除较可靠的临床征象自主呼吸SpO2

能保持正常水平

抗胆碱酯酶药拮抗残余阻滞作用，药物作用速度的顺序为滕喜龙、新斯的明、溴吡斯的明滕喜龙因作用速度快并且阿托品需要量少，在80年代很受欢迎，但不如新斯的明拮抗有效彻底非去极化肌松药肌松效应的拮抗

建议用同一注射器给予新斯的明和阿托品混合液新斯的明—阿托品拮抗阿托品用药剂量一般为新斯的明的半量0.02mg/kg需按患者心率调整剂量静注阿托品后10~30s起效达峰时间12~16min尽管注药后8~10min阿托品血药浓度迅速下降但阿托品引起心率最大变化与血药浓度不相关而与其组织浓度明显相关作用持续时间可达4~6h因此给予拮抗药后患者心率常会增快支气管哮喘心律失常机械性肠梗阻孕妇瓣膜严重狭窄心肌缺血尿路感染尿路梗阻心动过缓房室传导阻滞新斯的明禁忌证拮抗药使用注意事项婴幼儿脑损害患儿心律失常/心力衰竭/冠心病/二尖瓣狭窄返流性食管炎青光眼患者溃疡性结肠炎前列腺肥大阿托品禁忌证拮抗药使用注意事项达到最大剂量前，大剂量抗胆碱酯酶药比小剂量作用更快和完全，但超过最大剂量再加大剂量也不会产生进一步拮抗作用。新斯的明和滕喜龙合用时效果不会叠加，给予过多抗胆碱脂酶药反而会导致患者更无力，应维持机械通气直至神经肌肉完全恢复特殊人群用药？儿童：新生儿应用琥珀胆碱应间断给药，因可能出现难治性心搏骤停且伴有高血钾。维库溴铵用于儿童首先术后残余肌无力发生率减少，其次应用于儿童较成人起效快。婴儿0.047mg/kg，儿童0.081mg/kg，对于新生儿来说，维库溴铵是一种长效肌松药。儿童应用肌松药后拮抗其残余作用新斯的明应当应用50-60ug/KG老年大多数肌松药作用时间延长，出现更深的阻滞追加时间间隔应该延长，且剂量要减少肥胖大多数肌松药作用恢复清除减慢肌松药给药剂量按标准体重计算多出约20%，而非按实际体重计算严重肾病大多数肌松药作用时间延长，恢复清除减慢烧伤烧伤超过25%常出现对非极化肌松药耐药，对琥珀胆碱的敏感度增加，但应用琥珀胆碱血清钾离子会明显增加，可导致室性心动过速，心室纤颤，心搏骤停。烧伤超24H最好避免使用琥珀胆碱。重症肌无力对非去极化肌松药十分敏感，肌松作用增强，作用时间延长，用药剂量应减少至正常人的1/10～1/2。术后确定无肌松药残留作用且通气功能恢复常态