卫生政策学之高价值政策制定程序应用案例

高价值政策制定程序应用案例

——控制医疗费用过快增长的案例实证

引言上海市于1994年6月25日发出《关于本市医院医药费用实行“总量控制、结构调整”的通知》。十年评价，上海市医疗费用的平均年增长率仅为13.7%，低于期间GDP增长（15.9%），为社会减轻了228.4亿元医疗费用负担。该政策有效控制了医疗费用的过快增长，达成了预期目的。本章以此为案例，结合高价值政策制定程序中的7个步骤，从政策问题确认、政策问题根源分析、政策方案研制、可行性论证、政策执行、政策评价、政策去向等角度，简单阐述上海市医疗费用“总量控制、结构调整”政策的实施过程。阐明：只要政策制定者和政策研究者双方围绕共同的目标、遵循高价值政策制定程序、各司其职、良性互动和优势互补，就能够制定高价值政策。高价值政策制定程序①政策问题确认②政策问题根源分析③政策方案研制高价值政策④政策可行性论证⑤政策方案执行⑥政策评价⑦政策去向TextText医疗相关领域政策制定者和政策研究者Text①政策问题确认明确关键利益团体关键利益团体的均衡目标预测关键问题优先顺序和关键问题存在问题和问题界定优先顺序和关键问题问题(1992-2008年确认)优先解决序位社会指责医疗费用负担－看病贵1药品市场混乱－虚高价、乱开药2高尖项目滥用－拉大网检查3资源浪费明显－不必要服务4医德医风滑坡－红包、回扣5医院追求收益－只管赚钱6服务态度质量－态度差、不方便7医院抱怨政府财政投入不足1医院收费标准过低2医保埋怨医疗保障收支失衡1政府担忧危及社会和谐稳定1新增问题流动人群参保率低4基本药物制度不完善3医疗服务领域：存在27类47个问题；医药用品领域：存在26类49个问题；医保领域：有26类49个问题。运用边界分析方法、焦点组访谈和意向论证等对医疗相关领域进行界定存在问题和问题界定集成文献计量分析、聚类分析、层次分析及意向论证等公认方法，按严重性、重要性和可解决性等维度，判定众多问题的优先顺序明确关键利益团体关键问题共涉及24个相关利益团体。关键利益团体：政府财政与物价部门、医保部门、医疗机构、医药企业、民众。以利益相关者分析理论为指导，利用米切尔评分法与专家头脑风暴法，从权力性、合法性和紧急性三方面确定利益相关者类型（潜在型、预期型和确定型)，完成了关键利益团体的定性界定。正是这些利益团体为追求自身利益最大化而出现的相互博弈，使得各方陷入严重的非合作状态。关键利益团体的均衡目标博弈方定性界定表达指标标准值总体筹资总量适宜卫生总费用占GDP比例5.50%增速适宜卫生总费用齐同GDP增长（环比增长率）[17.1%,21.9%]政府筹资到位卫生总费用中政府支出比例40.00%财政/物价结构合理物价标准医疗机构收益率>=7.5%医院费用适宜业务收入不合理部分0百姓看病不贵卫生总费用中个人支付比例30.00%公平性好家庭灾难性卫生支出发生率0.00%医保收支平衡家庭灾难性卫生支出发生率0.00%共担机制费用适宜下自然达成或具基础药品市场有序药占比[20%,30%]质优价廉医院行为规范自然达成或具基础①依据广义纳什均衡理论，明确各方利益诉求、策略集及各方支付函数；②通过博弈矩阵分析，分析各方策略选择的相互影响与制约，明确理想状态下各方行为的必然选择；③通过对各方行为指向的指标化，实现各方行为状态的量化表达；④通过对各方博弈最合理行为选择的探索，实现合理走向的量化界定。预测关键问题1991年到2020年我国医疗卫生体系状态对比1991年2011年2020年45.67%28.33%16.00%运用现实数据，用雷达图分析、规范差距分析等直观方法，明确预测定量论证关键问题根源及作用机制理论推导政策问题产生根源及作用机制政策问题根源分析②政策问题根源分析是研制治本和标本兼治政策思路的基础，也是避免政策制定中“头痛医头，脚痛医脚”现象的根本。政策问题根源分析程式指导下，集成卫生系统宏观模型、博弈论等方法，明确了医疗费用负担产生的根源及影响因素，以及“问题根源-影响因素-危害”的作用机制。辅助运用卫生服务管理者、组织者、提供者等各方的意向论证，以确保研究结果的现实可行性。集成线性回归、归因分析和多元滞后变量的联立方程、系统动力学原理等，通过构建数学模型，实现对问题现状、演变趋势和危害的量化动态模拟。百姓负担政府严控公平性差政府财政职能撤退医院注重服务收费劳务无价常规项目收不抵支注重高新项目追求药品收入医疗费用过快增长物价严控项目收费医保不完善缺乏共担机制社会互动：医院补偿机制恶性循环模型图医疗费用的不合理增长和医疗资源的严重浪费。定量论证发现30年来，医疗机构财政投入萎缩且日益严重。物价严控下，医疗服务收费标准严重扭曲，整体呈现价格背离价值的低价趋势。财政与物价双重作用下，医疗机构“多开药，多做检查”成为普遍行为。归因分析发现，18年来，医疗费用过快增长中财政和物价承担着主要的责任，归因责任分别达到了56.9-100.8%和23.1-64.1%。研制策略思路③政策方案研制依据政策方案研制程式，基于“政策问题－问题危害－影响因素－问题根源－作用机制”动态关系链，通过反向推导与逻辑演绎，分别针对问题根源、主要影响因素及作用机制，构建治本、治标和标本兼治策略思路。解决“医疗费用过快增长”及其相关问题的理想策略思路图演化政策方案思路在“总额预算”控制医疗费用（或医疗机构业务收入）总量及容许增长幅度基础上，根据问题的两大根源，研究演化出三条途径，即政策方案思路，以理顺医疗机构补偿机制、一揽子解决医疗费用负担等相关问题第一条途径：“总额预算+完善政府筹资”第二条途径：“总额预算+合理化收费标准”第三条途径：“总额预算+按服务单元付费”途径一：总额预算基础上，完善政府筹资途径二：总额预算下合理化收费标准途径三：总额预算下按服务单元付费政策方案可有效解决各方问题④政策可行性论证备选政策方案是否可行与择优最优备选方案预期效果的现实论证可能的潜在问题可有效应对以医保支付方式设计原理为指导，基于大规模家庭入户调查、卫生服务管理者、组织者、提供者的意向调查，利用全国时间序列截面数据和大规模的人群调查数据，理论剖析、数据论证及意向论证的同时，运用系统动力学建模方法，建立治本策略干预的SD模型，聚焦三条途径，进行可行性论证途径一：总额预算基础上，完善政府筹资0100020003000400050006000700080001990199219941996199820002002200420062008201020122014201620182020财政卫生支出占总支出5.5%财政卫生支出占6.5%失衡状态财政卫生支出占8%均衡状态（年份）不合理业务收入(亿元)6909亿弥补85.3%弥补43.9%2020年0亿弥补100.0%政府投入效果的SD模拟医疗机构指标达成图途径一：总额预算基础上，完善政府筹资8.0%卫生总费用中个人现金支出比例（%）年份失衡状态均衡状态差距15.9%5.5%弥补35.8%6.5%弥补70.4%弥补100.0%2020年20.0025.0030.0035.0040.0045.0050.001990199219941996199820002002200420062008201020122014201620182020年份政府投入效果的SD模拟百姓个人医疗费用负担达成图这条途径思路被上海市采纳并形成了《医疗费用“总量控制、结构调整”政策》（以下简称总控政策），通过回顾该政策15年来的实践效果，足以论证其可行性。政策实施前10年，上海医疗费用的年均增长率是32.8%，而政策实施的1993-2003年，上海医疗费用的年均增长率略低于同期GDP增长（13.9%vs15.3%），10年期间为社会减轻了238亿元的医疗费用负担。这充分证明了欲实现医疗费用的有效控制，“总额预算”必不可少，而且只要总额指标设置合理，纳医疗费用于社会可承受范围不再是神话。途径二：总额预算下合理化收费标准途径三：总额预算下按服务单元付费不合理业务收入(亿元)均衡状态失衡状态下2020年差距6909亿元弥补32.7%弥补52.5%弥补63.3%年份收益率10.6%收益率13.8%收益率7.5%“总额预算+按服务单元支付”下医疗机构指标效果模拟均衡状态个人现金支出占卫生总费用比例（%）失衡状态收益率7.5%收益率13.8%收益率10.6%差距15.9%30%45.9%弥补100%“总额预付+按服务单元支付”下百姓指标模拟政策方案可有效解决各方问题：1.消除看病贵感觉，百姓得到实惠。2.完善医疗机构补偿机制。3.消除药品产、销、购、用四方问题，促进药品市场有序发展。4.确保医疗费用与社会经济发展同步。5.为医保收支平衡提供稳定的环境。6.政府便于监管，易于操作。可能的潜在问题可有效应对：1.可能出现推诿严重病人、分解诱导服务、为节约成本减少必要服务、低水平重复建设的药品企业面临兼并、重组或破产而引起一定震荡等。2.这些可通过规范临床路径、诊疗常规、转诊指征、监管复诊，以及合理引导企业兼并、重组，指导下岗工人再就业来解决。⑤政策方案执行明确政策执行的关键利益相关者总控政策通过监控和奖惩措施以控制医疗费用增长和调整医疗服务收费标准。措施的直接作用方都是医疗机构，医疗机构也是政策实施的主要执行单位消除阻力的执行策略损益是形成政策执行中动力和阻力的主要因素，分析利益相关者在政策执行后潜在的利益变化，可以作出基本的判断。研究通过组织78位三级和二级医院院长，基于总控政策思路，进行了多次的集中培训与意向调查，从理论层面解释问题，以消除顾虑、减少阻力政策效果评价政策目标达成，医疗费用过快增长得到有效控制政策实施中出现的新问题有效调整了医院业务收入结构，一定程度上理顺了补偿机制⑥政策评价政策实施后的1994年7月-11月，上海市医疗费用较1993年同期增长24.2%；1994-1999年全市医疗费用年增长率分别为14.4%（CPI校正后为8.06%），低于同期人均GDP增长率0.72个百分点。医院对药品依赖性减少、药品浪费下降；25.5%的医院领导认为，CT、MRI等大型贵重仪器普遍得到控