高血糖危象指南课件

糖尿病高血糖危象诊治指南

糖尿病急性并发症酮症酸中毒高渗性非酮症糖尿病昏迷乳酸性酸中毒糖尿病酮症酸中毒（diabeticketoacidosis，DKA)定义为糖尿病控制不良所产生的一种需要急诊治疗的情况。是由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以至水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合症糖尿病酮症酸中毒发病机理

胰岛素不足升糖激素增加（胰高糖素、肾上腺素、皮质醇等）→血糖升高，FFA增加→细胞外液高渗，大量酮体产生→细胞内脱水，电解质紊乱，代谢性酸中毒临床症状急性发作，一般小于12小时，有时急骤发作烦渴、多尿、夜尿增多体重下降疲乏无力视力模糊酸中毒呼吸（Kussmaul呼吸）腹痛（仅酮症酸中毒）恶心、呕吐（可能咖啡样物，潜血阳性，胃镜为出血胃炎）腿痉挛精神混乱以及嗜睡昏迷（发生率10％）（英文名称）Kussmaul‘srespiration，有许多别称，例如Kussmaul呼吸、酸中毒深大呼吸、深长呼吸、库氏呼吸、库斯毛尔氏呼吸等。它是指代谢性酸中毒时出现规则的深长而快的呼吸。常见于见于糖尿病酮症酸中毒、尿毒症酸中毒等。代谢性酸中毒时，由于H+浓度升高，刺激颈动脉体化学感受器反射性兴奋延髓呼吸中枢，使呼吸的深度和频率增加，结果CO2排出增多并使血浆HCO3-浓度降低，[HCO3与[H2CO3]的比值得以接近20：1，pH值可以维持在正常范围内。呼吸系统的代偿功能是极其迅速的，一般数分钟即可出现深大呼吸。实验室检查血糖明显升高（多在13.9mmol/L以上)HCO3－下降（正常值23mmol/L,在失代偿期可降 至15-10mmol/L以下）血PH下降（小于7.3）尿糖强阳性尿酮体阳性（当肾功能严重损害时，肾阈升高， 可出现尿糖及尿酮体下降）血酮体（有条件）定性强阳性，定量>5mmol/L电解质紊乱多数血清淀粉酶升高，可能来自腮腺白细胞数升高，可达10×109/L，中性粒细胞比例升高鉴别诊断

饥饿性酮症和酒精性酮症

病史和血糖浓度鉴别，两者血糖降低或轻度升高，罕见大于13.9mmol/L糖尿病酮症中毒治疗指南

---水电解质补液目的：扩容，恢复肾脏有效灌注注意事项：防治液体超载，观察中枢神经系统情况，及早发现脑水肿。并经常评估心脏、肾脏状况估碳酸氢钠需求PH>7.0：不用PH<6.9-7.0：碳酸氢钠50mmol（80ml），注射用水稀释为200ml，以200ml/H输入，每2小时测PH值，直至PH升至7.0，必要时每2小时重复补碱PH<6.9：碳酸氢钠100mmol（150－160ml），注射用水稀释为400ml，以200ml/H输入，每2小时测PH值，直至PH升至7.0，必要时每2小时重复补碱糖尿病酮症酸中毒治疗指南

----胰岛素持续短效胰岛素静脉输注成年患者：RI0.15U/kg.h冲击（8-10U）→RI0.1U/kg.h维持→如第一小时血糖下降<2.8-3.9mmol/L，检查容量情况，→RI加倍→直到每小时血糖下降2.8-3.9mmol/L。当血糖达到13.9mmol/L时，改5%GS+0.45%盐水，以150-250

ml/h速度输入;或每2小时5-10U皮下，调整胰岛素输注速度（通常为2.5-6单位/小时）以维持血糖8.3-11.1

mmol/L，应不断调整胰岛素用量和葡萄糖浓度，使血糖维持上述水平，直到酸中毒缓解。青少年患者不用冲击治疗糖尿病酮症酸中毒治疗指南

----胰岛素肌肉注射（少用，主要用于轻型DKA）：一般先给予“引爆”剂量正规胰岛素，0.4-0.6U/Kg,半量静推，半量皮下或肌肉。以后给予0.1U/kg.h

，皮下或肌肉,并根据血糖调节剂量糖尿病酮症酸中毒治疗指南

每2-4小时查电解质、BUN、Cr、血糖、渗透压、静脉血pH(没必要反复查动脉血，静脉血低0.03),直至病情稳定。在DKA纠正后，病人仍不能进食，继续给予静脉胰岛素和补液，必要时加皮下胰岛素；如血糖在8.3以上，每升高2.8mmol，增加胰岛素5U。能进食后，开始用短、中及长效胰岛素混合使用，并根据病情调整。已确诊患者用发病前剂量，根据病情调整，新病人按0.5-1.0U.kg.d，分2次。在开始用皮下胰岛素后，继续用静脉胰岛素1-2小时，以保证血浆适度胰岛素水平。糖尿病酮症酸中毒治疗指南

----补钾初始血钾>5.0mmol/L,不给钾，每2小时复查。治疗过程中只要患者尿量>30ml/h，血钾<5.5mmol/L，开始补钾20－30mmol/L，保证血钾在4-5mmol/L的正常水平，直到病情稳定，可以口服若血钾<3.3mmol/L,控制胰岛素使用。每升液体加钾40mmol/L，到血钾>3.3mmol/L血钾3.3–5.0mmol/L,每升液体给钾20－30mmol/L监测血钾(通过心电图,血钾测定)必要时考虑胃肠道补钾高渗性非酮症

高血糖性昏迷综合征特点:1.老年及外科手术后多见2.严重脱水,出现眼球凹陷等休征3.严重高血糖,通常≥33.3mmol/L(600mg/dl)4.高血浆渗透压≥350mmol/L5.血清钠≥155mmol/L6.无明显酮症7.伴有进行性意识障碍

糖尿病非酮症高渗性综合征

----诱发原因感染药物如利尿剂、B受体阻滞剂、糖皮质激素、环胞霉素、大仑丁、西咪替丁、噻嗪衍生物饮用过多的含葡萄糖饮料医源性糖尿病非酮症高渗性综合症

----诊断显著的高血糖（常大于33.3mmol/L）有效血浆渗透压升高（>330mmol/L）无显著酮症及酸中毒有效血浆渗透压的计算法：血浆有效渗透压=2×（血钠mmol/L＋血钾mmol/L）+血葡萄糖水平mmol/L

血浆渗透压单位：mosm/L表1DKA和HHS的诊断标准

项目DKAHHS轻中重血糖（mmol/L)>13.9>13.9>13.9>33.3动脉PH7.25~7.307.00~7.24<7.00>7.30血清HCO3(mmol/L)15~1810~<15<10>15尿酮体阳性阳性阳性微量血清酮体阳性阳性阳性微量有效渗透压不定不定不定>330阴离子间隙(mmol/L>10>12>12不定意识改变清醒清醒/嗜睡昏睡/昏迷昏睡/昏迷治疗----补液低容量休克→NS1升/小时和/或血浆扩容轻度休克时血钠升高、血钠正常→根据容量状态给0.45%盐水（4-14ml/kg.h)

血钠降低→根据容量状态给0.9%盐水（4-14ml/kg.h）

当血糖降至16.7mmol/L后，改5%GS+0.45%盐水，加胰岛素0.05-0.1U/kg.h，维持血糖

13.9-16.7mmol/L，直至渗透压和神经症状改善治疗----胰岛素应用RI0.15U/kg.h冲击→RI0.1U/kg.h维持→每小时查血糖，如第1小时血糖下降<2.8mmol/L→RI加倍→直到每小时血糖下降2.8-3.9mmol/L治疗----胰岛素应用每2-4小时查电解质、BUN、Cr、血糖直至病情稳定。在HHS缓解后，病人仍不能进食，继续给予静脉胰岛素，必要时加皮下胰岛素；能进食后，给皮下胰岛素或用病前治疗方案。评估代谢异常是否纠正，继续寻找病因治疗---脑水肿脑水肿是DKA患者非常少见但常为致命的合并症，HHS亦有致命性脑水肿。以下预防措施可能会降低高危患者发生脑水肿的危险：高渗患者要逐渐补充所丢失的盐及水分，渗透压下降速度不得大于3mosm/L，当血糖下降到16.7mmol/L，要增加葡萄糖静点。在HHS，血糖水平应保持在13.9-16.7mmol/L水平，直到高渗状态、神经症状得到改善、患者临床状态稳定为止

乳酸酸中毒乳酸酸中毒

----临床症状

多有服用双胍类药物的历史乳酸酸中毒的临床症状：典型的代谢性酸中毒的症状，其中包括有Kussmaul呼吸，不同程度的意识障碍，呕吐以及非特