颅内动脉瘤-护理教学查房课件

护理教学查房

颅内动脉瘤破裂患者的护理

患者××，男性，59岁，因“复视40天”入院。患者于当地行全脑血管造影，提示右侧后交通动脉瘤，左侧颈内动脉颅内段狭窄。为进一步诊疗急来我院，急诊以“颅内动脉瘤”收入我科。既往病史：高血压病史20年，收缩压最高达200mmHg自诉血糖高3年2002年曾患脑出血，遗留右侧肢肢体活动不利、言语不利、反应迟钝后遗症左侧肢体肌力5级，右侧上肢远端肌力1级，下肢肌力3级右侧指鼻、跟膝胫实验欠佳，左侧均稳准颈无抵抗，Kerning征阴性，Brudzinski征阴性NIHSS评分:6分；mRS评分：3分初期护理重点1.知识缺乏：缺乏疾病相关知识、DSA检查与手术的相关知识护理措施:1、向患者及家属讲解疾病的发生，发展及预后2、安慰患者，保持情绪稳定3、介绍DSA检查和手术的意义及注意事项4、讲解限制探视，提供舒适安静环境的重要性2.便秘：与长期卧床肠蠕动减慢有关护理诊断与措施3.潜在并发生：继发性出血5嘱病人勿剧烈咳嗽，进食时小口慢喂，防止进食呛咳6如出现出血先兆，如意识变化、呕吐或瞳孔进行性散大，应立即报告医生进行处理7备齐各种抢救药品及物品，必要时给予术前准备

效果评价：中期护理重点护理诊断：1疼痛：头痛与SAH、颅内压增高或继发性血管痉挛有关2有感染的危险与手术及留置管路有关3个人应对无效4潜在并发症：颅内压增高及脑疝、再出血、癫痫发作中期护理重点1.围手术期护理常规术前禁食水、备皮、导尿、宣教、尼膜同泵入术后4-6小时，去枕平卧、禁食水；患肢制动10小时，穿刺处沙袋压迫6-8小时，24小时卧床。2急性期护理措施：1、密切观察生命体征，意识，瞳孔的变化2、提供安静舒适的环境，限制探视，预防感冒3、心理护理4、评估疼痛的程度，观察疼痛时的伴随症状5、遵医嘱给予止痛、解痉药物6、病情允许时可抬高床头15-30°。7.做好生活护理：皮肤护理、口腔护理、大小便护理，预防压疮8.评估有无脑疝、再出血的先兆表现：严密观察病人有无剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、一侧瞳孔散大等变现9.配合抢救：保持呼吸通畅、建立静脉通路、准备急救物品、遵医嘱给药病情变化2015-01-21患者体温最高达38.6°C，遵医嘱给予纤维支气管镜检查。2015-01-23患者晨起呈嗜睡状态，血气分析提示低氧血症，考虑低氧致昏迷，再次插管。于2月5日病情平稳后拔管。后期护理重点

护理诊断：1体温升高与长期留置气管插管、长期卧床有关2有受伤的危险与意识障碍有关3舒适度改变与头痛、呕吐、感觉障碍等有关

后期护理重点一般护理措施：1、严密监测生命体征的变化2、选择合适的降温方法3、降温半小时后应再测量体温并做好记录4、及时更换潮湿的衣服，保持床单位清洁干燥5、严格无菌操作，加强管路的护理6、做好口腔护理7、加强翻身叩背，预防坠积性肺炎护理措施：1保持床单位清洁干燥无渣屑，应用气垫床2加强翻身叩背，每两小时一次，按摩受压部位3每日早晚温水擦浴，禁用刺激性洗涤用品4物理降温时注意观察局部皮肤情况，防止冻伤。5进食高维生素、高热量食物，加强优质蛋白摄入。6静脉给予刺激性药物时，注意血管保护3.检查指导：定期（每3个月）复查颈部血管超声、TCD、血常规等；定期门诊根据检查结果调整药物剂量；6个月及12个月复查血管影像，必要时复查DSA；如有不适，随时就诊。敬请指正！定义：颅内动脉瘤是指脑动脉内腔的局限性异常扩大造成动脉壁的一种瘤状突出，是造成蛛网膜下腔出血的首位病因。分类按动脉瘤的位置分:颈内动脉系统动脉瘤：约占90%，包括颈内动脉-后交通动脉瘤，前动脉-前交通动脉瘤，中动脉动脉瘤椎基底动脉系统动脉瘤：约占10%，包括椎动脉瘤，基底动脉瘤，大脑后动脉瘤分类按动脉瘤直径大小分：﹤0.5cm小型0.6-1.5cm一般型1.6-2.5cm大型﹥2.4cm巨大型直径小的出血几率较多临床表现出血症状局灶症状缺血症状出血症状出血方式：蛛网膜下腔出血（SAH）SAH：症状：剧烈头痛、频繁呕吐、大汗淋漓、面色苍白、体温升高、有或无意识障碍体征：脑膜刺激征（颈强直、克氏征、布氏征）颅内动脉瘤破裂的原因剧烈运动情绪激动咳嗽、屏便外伤、负重5外科手术蛛网膜下腔出血的Hunt-Hess评分分级标准0未破裂动脉瘤Ⅰ无症状或轻微头痛、轻度劲强Ⅰa：无脑膜/脑反应，但是有固定的神经功能障碍Ⅱ中-重度头痛、脑膜症、脑神经麻痹Ⅲ嗜睡、意识混浊、轻度局灶神经症Ⅳ昏迷，中-重度偏瘫、有早期去脑强直或自主神经功能紊乱Ⅴ深昏迷，去大脑强直、频死状态解释：适用于非外伤性蛛网膜下腔出血病人局灶症状原因：1瘤体和血肿对局部神经结构的压迫2.出血对神经结构的破坏3.血管痉挛缺血造成局部神经营养障碍后果：引起相应的神经功能障碍。临床表现各异：如动眼神经麻痹、视野缺损、视力障碍、偏瘫、失语等缺血症状主要是由于颅内动脉痉挛所致原因：1.化学因素，出血后蛛网膜下腔的红细胞及血小板破坏产生大量的血管收缩物质2.物理因素，如脑血管造影、手术手术器械接触脑动脉均可刺激脑动脉痉挛部位：主要在Willis动脉环及其周围分支后果：1.脑组织缺血缺氧，发生脑水肿，颅内压增高2.严重脑血管痉挛可造成脑梗塞，可出现梗塞区域的脑神经功能障碍手术方式栓塞术夹闭术静脉输注甘露醇的护理输注前：1.仔细检查甘露醇在有效期内、是否有结晶形成。如有结晶，可置热水中或用力振荡待结晶完全溶解后再使用。2.检查静脉通路是否通畅3.充分排气，防止空气栓塞输注中：1.加强巡视，观察穿刺部位有无静脉炎发生2.严格掌握给药速度：250ml甘露醇要求半小时内滴完，即每分钟输入120-140滴输注后：1.注意观察患者尿量变化，必要时遵医嘱记录24小时尿量2.密切观察有无颅压继续升高和颅压偏低的症状。Kerning征：患者去枕仰卧，一腿伸直，医师将另一下肢先曲髋、屈膝