重症医学科常用知情告知书

重症医学科（ICU）常用知情赞同书1、入住重症监护病房（ ICU）知情赞同书入住重症医学科（ ICU）知情赞同书患者姓名 性别疾病介绍和治疗建议

年龄 住院号医生已见告患者有 ，目前患者病情危重，需进入重症医学科（ ICU）进行抢救或亲近监护。医护人员将依照病的诊疗项目，包括：气管插管及机械通气治疗；纤维支气管镜检查及治疗；动脉穿刺置管及有创动脉压监测；连续沉着镇痛治疗；心外按压和电除颤等。ICU是高投入的诊疗区，配有连续心电、血压、脉氧饱和监护仪，呼吸机，监控中心，透析仪器等名贵仪器及高级设施，而且配有护士专人看护，所需开支较高。专科医师和ICU验项目。为保证对患者诊治工作的顺利进行，请及时缴纳相关开支。有创操作的隐藏风险和对策：医生见告我以下有创操作可能发生的一些风险， 有些不常有的风险可能没有在此列出，详细的操作方式依照不同样样病人的情况略有所不同样样，医生告诉我及家属可与我的医生议论相关我的操作的详细内容，若是我有特其他问题可与我的医生议论。我理解任何麻醉都存在风险。重的过敏性休克，甚至危及生命。我理解有创操作可能发生的风险和医生的对策：一、气管插管及机械通气治疗可能引起的不测与并发症：1、刺激迷走神经引起呼吸心跳骤停；、口腔局部伤害和牙齿零散；、咽部感染、喉头水肿及声带伤害；、气管软骨脱位；、误吸、肺部感染和肺不张；、粘液栓、痰栓等引起急性气道拥挤；、误入食道；、插管失败；、呼吸机引起的肺伤害，相关性肺部感染；、呼吸机依赖；、循环功能阻截；、呼吸功能衰竭连续加重；束治疗；、皮下气肿、纵膈气肿；、气管食管瘘；、其他不可以预示的不测。二、纤维支气管镜检查及治疗可能引起的不测与并发症：1、麻醉不测；、喉头水肿，痉挛，窒息；、咯血；、肺部感染扩散；痉挛，呼吸骤停；、气胸；、加重缺氧；、严重心律失态，心跳骤停；、血11/9压高升，脑血管不测；10、气管插管不测脱出；11三、动脉穿刺置管及有创动脉压监测可能引起的不测与并发症：1、麻醉不测；、出血，局部血肿；、感染；、血栓形成；、神经伤害；脉供血区缺血致局部坏死；、操作失败；、其他。四、连续沉着镇痛治疗可能引起的不测与并发症：1、呼吸循环控制；2、恶心呕吐；、镇痛不全；、清醒延缓；、谵妄；、其他。五、心外按压和电除颤可能引起的不测与并发症：1、肋骨骨折；、气胸、血胸、软组织伤害；、电灼伤；、心肌伤害；效。特别风险或主要高危因素依照患者个人的病情，可能出现以下特别并发症或风险：一旦发生上述风险和不测，医生会采用积极对付措施。患者知情选择我的医生已经见告我将要进行的有创操作方式、此次有创操作及有创操作后可能发生的并发症细风险、可能存在的其他治疗方法而且解答了我关于此次有创操作的相关问题。我赞同在有创操作中医生可以依照我的病情对预定的有创操作方案做出调整。我理解我的有创操作需要多位医生共同进行。我并未获取有创操作百分之百成功的承诺。我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行办理，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物办理等。我 （“赞同”或“不同样样意”）进入ICU病房进行治疗。患者签字 签字日期 年 月 日若是患者无法签署知情赞同书，请其授权的家属在此签字：患者授权家属签字医护人员陈述：

与患者关系 签字日期 年 月 日我已经将患者目前病情，进入 ICU病房治疗的目的、意义、重要性以及将要进行的有创操作方式、此次有创操作及有创操作后可能发生的并发症细风险、

可能存在的其他治疗方法见告患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，而且将患者不进入ICU病房治疗可能发生的风险及不良结果见告了患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，而且解答了患者关于此次有创操作的相关问题。医生签字 签字日期 年 月 日22/92、血液净化知情赞同书重症医学科血液净化知情赞同书患者姓名疾病介绍和治疗建议医生已见告患者有

性别 年龄 住院号，需要进行血液净化，治疗项目包括以下的一项也许几项：□连续肾脏取代治疗。连续性肾脏取代治疗（continuousrenalreplacementtherapy,CRT水分和溶质以取代受损肾脏功能的一种血液净化疗法。目前该治疗手段已在急慢性肾衰竭的重症患者和各种临床上常有危大病例的救治过程中广泛应用。应用连续性肾脏取代治疗的目的在于：（1）除去毒素，纠正水、电解质及酸碱平衡纷杂；（2）为进一步的治疗创立条件。与一般血液净化疗法比较，连续性肾脏取代治疗的突出优点表现以下：（1）力学变化；（2）连续性：一日24理肾的滤过，为临床进行高能营养治疗供应可能性；（3）透压变化小；（4）方便：可在危重患者床边进行。目前在连续性肾脏取代治疗过程中，我们多采用 CVVH（连续性静脉-脉血液滤过）或CVVHDF （连续性静脉脉血液透析滤过）的方式，即采用中心静脉留置双腔导管作为血管通路进行治疗，其优点在于对血流动力学影响更小，而且方便操作。□血浆置换。血浆代用品予以取代。其目的在于从中除去某些疾病的相关致病因子，从而达到治疗目的。这些因子包括自己免疫性疾病的抗体（ IgM、IgG等）、聚集于组织的免疫复合物异型抗原和异常增添的副蛋白，有时还包括一些同蛋白结合的毒素。其他，血浆置换治疗还可能减少了非特异性的炎症介质，并可改进一些疾病的网状内皮系统功能。目前在神经系统疾病、自己免疫性疾病、肾脏疾病、血液病和肿瘤性疾病、肝脏病、一些代谢性疾病等好多领域中，均可以应用血浆置换作为一线治疗和辅助治疗。33/9□免疫吸附。治疗隐藏风险和对策医生见告我血液净化可能发生以下一些风险，有些不常有的风险可能没有在此列出，具体的治疗依照不同样样病人的情况有所不同样样，医生告诉我可与我的医生议论相关我手术的具体内容，若是我有特其他问题可与我的医生议论。任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克此治疗可能发生的风险：血流动力学不牢固，如低血压、心律失态和心力衰竭等；凝血功能阻截，红细胞及血小板破坏；出血，如脑出血、有创伤口出血、血肿等；感染：包括局部穿刺部位感染及血行性感染；气栓、血栓；管路、滤器破坏；过敏；低体温；营养物质扔掉；失衡综合征（脑病）；病情不好转及其他难以猜想的不测。烟史，以上这些风险可能会加大，也许在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管不测，甚至死亡。特别风险或主要高危因素我理解依照我个人的病情，可能出现以下并发症或风险：一旦发生上述风险和不测，医生会采用积极对付措施。患者知情选择我的医生已经见告我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症细风险、可能存在的其他治疗方法而且解答了我关于此次治疗的相关问题。44/9我赞同在治疗中医生可以依照我的病情对预定的治疗方式做出调整。我理解我的治疗需要多位医生共同进行。我并未获取治疗百分之百成功的承诺。我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行办理，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物办理等。患者签字 签字日期 年 月 若是患者无法签署知情赞同书，请其授权的家属在此签字：患者授权家属签字 与患者关系 签字日期 年 月 日医生陈述我已经见告患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症细风险、可能存在的其他治疗方法而且解答了患者关于此次治疗的相关问题。医生签字 签字日期 年 月 日55/93、中心静脉置管和血流动力学监测知情赞同书重症医学科中心静脉穿刺置管和血流动力学监测赞同书患者姓名 性别 年龄 住院号疾病介绍和治疗建议医生已见告患者有 ，需要在局麻+静脉沉着镇痛下进行中心静脉穿刺置管和血流动力学监测，包括以下一种或几种：□锁骨下静脉穿刺置管 □股静脉穿刺置管

□肺动脉导管置管及

Swan-Gaz监测□颈内静脉穿刺置管

□股动脉穿刺置管及

PiCCO

□桡动脉穿刺置管及有创血压监测操作隐藏风险和对策医生已见告中心静脉穿刺置管和血流动力学监测可能发生以下的一些风险，有些不常有的风险可能没有在此列出，详细的操作依照不同样样病人的情况有所不同样样，医生已见告患者及家属可与患者的医生议论相关患者操作的详细内容，若是有特其他问题可与患者的医生议论。任何麻醉都存在风险。任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克此操作存在以下常有风险和限制性：术中出血，周围组织伤害（神经、血管、胸膜等） ；血胸、气胸；误入动静脉；导丝折断，滞留血管中，导管打折、折断；心律失态；心脏破裂，血管伤害；血栓形成或肺栓塞；穿刺失败；术后出血，术后感染；若是患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病也许有吸烟史，66/9特别风险或主要高危因素依照患者个人的病情，可能出现以下特其他并发症或风险：一旦发生上述风险和不测，医生会采用积极对付措施。患者知情选择我的医生已经见告我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症细风险、可能存在的其他治疗方法而且解答了我关于此次操作的相关问题。我赞同在操作中医生可以依照我的病情对预定的操作方式做出调整。我理解我的操作需要多位医生共同进行。我并未获取操作百分之百成功的承诺。我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行办理，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物办理等。患者签字 签字日期 年 月 若是患者无法签署知情赞同书，请其授权的家属在此签字：患者授权家属签字 与患者关系 签字日期 年 月 医生陈述我已经见告患者将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症细风险、可能存在的其他治疗方法而且解答了患者关于此次操作的相关问题。医生签字 签字日期 年 月 日77/94、ICU患者使用一次性物品知情赞同书重症医学科患者使用一次性物品知情赞同书患者姓名 性别 年龄 住院号尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：患者因病情危重入住ICU品，种类以下：Y型留置针长套管针经外周插管的中心静脉导管（ 一次性避光输液管路微量泵连接专用管一次性高营养静脉输液袋3M贴膜透明敷料百适安一次性经鼻饲养管一次性进口双腔锁骨下中心静脉导管一次性动静脉测压管一次性进口双囊三腔管一次性鼻胃肠管一次性胃管一次性肠内营养输注泵管一次性巴士尿管一次性压力变换器一次性呼吸机管路一次性人工鼻呼吸过滤器一次性吸痰管一次性集痰器一次性负压吸引连接收一次性负压吸引器一次性胃肠减压器一次性储氧面罩一次性吸氧面罩一次性进口电极片抗反流引流袋一次性腹带27.溃疡贴（10*10）28.透明贴（10*10cm）溃疡糊溃疡粉88/9输液接头（双腔单腔）一次性天宁看护垫从前一次性物品可能不属于也许部分不属于公费医疗、大病兼备和社会基本医疗保险报销范围，此种物品的开支须由患者个人肩负。患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人建议：相关使用一次性物品的种类，以及一次性物品可能不属于也许部分不属于公费医疗、大病兼备和社会基本医疗保险报销范围，开支须由患者个人