无创机械通气的操作

无创机械通气的操作北京朝阳医院呼吸与危重症医学科曹志新负压呼吸机1927年Drinker和Shaw在哈佛大学发明了铁肺，负压呼吸机开始投入使用早期主要用于脊髓灰质炎的治疗负压呼吸机患者气道完全开放基本无通气监测难以实施准确治疗目前几乎不用于治疗急性呼吸衰竭带球囊的气管内导管1954年开始使用为有创正压机械通气提供了可靠的人机连接近60年来无根本变化正压呼吸机-“不插电”时代首先是定压呼吸机50年代初Bird研制出气动气控的Mark7定压方式直到现在还在生产、使用然后是定容呼吸机50年代中期Engstron推出第一台

气动气控定容呼吸机有创正压通气时，呼吸机与患者气道密闭连接实现对压力、容量的监控有效提高治疗精度和效力成为呼吸衰竭的主流治疗方式正压呼吸机-模拟电子信号时代1967年Bennett推出第一台气动电控呼吸机：MA-1随后ElemaServo900、Engstron200、300,Bear1、2等相继推出BennettMA-1电控技术使呼吸机性能发生飞越实现对压力、流量、容量的准确监测和控制产生新的治疗方式1970年代的BennettMA-2推出SIMV模式1981年Servo900C面世并推出PSV，是机械通气划时代的进步正压呼吸机-数字电子信号号时代1980年代代，Bennett-7200,EV-800,Bird-6400,Bear3,5等机型型采用数字和和微处理器技技术呼吸机从此走走上了数字化化的道路正压无创呼吸吸机诞生1980年澳澳大利亚沙沙利文医生生的故事成为OSAS的标准治疗疗方式1980年代代后期开始用用于急性呼吸吸衰竭治疗1990年代代起在慢性呼呼吸衰竭治疗疗中快速发展展NPPV的三三大主体合适病人呼吸机连接装置用于无创机械械通气的呼吸吸机呼吸机的分类类有创呼吸机无创呼吸机无创机械通气气==有创机械通气气？？有创与无创机机械通气的关关系有创机械通气气呼吸机与气管管插管或气管管切开患者连连接无创机械通气气呼吸机鼻罩、、面罩与患者者连接有创呼吸机↓气管内导管↓管路密闭无创创呼吸机机↓口/鼻面罩↓管路漏气用于无创通气气呼吸机的特特点具备呼吸机的的基本特点给予患者正压压通气支持具有“漏气补补偿”功能可提供持续高高气流量保证漏气状态态下的人-机机同步涡轮供气压力力限制型呼吸吸机“经典无创呼呼吸机”低压力高流量量，漏气补偿偿较好模式较少监测功能简单单若完善监测及及报警功能，，亦可用于有有创通气可用于无创创机械通气气的呼吸机机-1可用于无创创机械通气气的呼吸机机-2危重症呼吸吸机（criticalcareventilator)“传统有创创呼吸机””模式多样、、监测与报报警功能完完善的多功功能呼吸机机安装无创机机械通气软软件（漏气气补偿）有创呼吸机机无创呼吸机机无创机械通通气有创机械通通气有创、无创创机械通气气呼吸机仅仅是相对的的概念≠≠无漏气补偿偿功能的呼呼吸机仅能用于有有创机械通通气有漏气补偿偿的呼吸机机可用于无创创机械通气气监测功能较较完善的呼呼吸机可用用于有创机机械通气小结结从另一个角角度理解呼呼吸机呼吸机使用用中的法律律法规问题题“依法行医医”呼吸机须经经有关部门门注册中国：国家家食品药品品监督管理理局（SFDA)注册时规定定呼吸机的的使用范围围和药物的临临床应用类类似，注意不要超超范围应用用呼吸机中国SFDA对呼吸吸机的注册册美国FDA对呼呼吸机的注注册成功操作无无创通气的的原则循序渐进床旁监测充分交流行无创通气气前的准备备工作维护保养好好呼吸机，，保证其处处于备用状状态滤网的清洗洗，更换呼吸机、管管路、鼻/面罩配套套人员培训选择合适的的病人适合行无创创通气的患患者可以尝试无无创通气的的患者不宜行无创创通气的患患者患者教育接受无创通通气的必要要性行无创通气气后可能出出现的问题题及相应措措施强调：尽可可能长时间间行无创通通气不能因无创创通气而影影响排痰教会患者和和家属如何何迅速摘下下面罩适应性连接接准备工作患者半卧位位、选择合合适的鼻/面罩和呼呼吸机三个步骤1、将面罩罩正确置于于患者面部部2、连接、、开动呼吸吸机3、正确地地用固定带带固定鼻/面罩——三个步步骤间紧密密配合，勿勿使鼻/面面罩漏气参数调节低高高、、逐步调节节初始EPAP4cmH2O、IPAP8-12cmH2O，经过5-20分钟逐逐步增加至至合适的水水平通气效果判判断呼吸困难症症状缓解辅助呼吸肌肌动用消失失/减少可见较明显显的胸廓起起伏、呼吸吸音清晰呼吸频率及心率减慢慢SpO2及血气指标标改善床旁监测鼻/面罩与与面颊接触触部位是否否漏气人-机协调调性判断主要是指患患者呼－吸吸气时相与与呼吸机高高－低压力力转换是否否一致望、闻、问问、切通气效果——及时调调整、与患患者交流终止无创通通气的标准准出现如下情情况需加用用有创人工工气道的保保护和支持持行无创通气气后2小时时内呼吸困困难症状无无缓解，指指标无改善善出现呕吐、、严重上消消化道出血血气道分泌物物增多，排排痰困难出现低血压压、严重心心律失常等等循环系统统异常表现现无创通气的的撤机较有创通气气更为灵活活与无创通气气操作有关关的几个问问题

—面面罩面罩是否合合用是无创创通气治疗成败的的关键因素素之一与无创通气气操作有关关的几个问问题

—呼气装置及及漏气孔平台型呼气气阀漏气孔常用的呼气气装置无创机械通通气的模式式和参数无创通气的的模式CPAPS（BiPAP））TS/TCPAP（（持续气道道正压）吸气相和呼呼气相压力力相等生理学效应应相当于PEEP增加功能残残气量，改改善氧和抵消PEEPi，减减轻吸气功功耗PtS（辅助通通气模式））Pt相当于有创创PSV+PEEP人机协调性性好T（控制通通气模式））Pt用于无创通通气时不易易保证有效效通气S/T（辅辅助控制通通气模式））Pt相当于有创创通气时的的“窒息通通气”T的实际作作用？无创通气的的参数触发相关（（I-trigger）控制相关吸气相气道道正压（IPAP））呼气相气道道正压（EPAP））压力上升时时间（RiseTime））吸气时间（（Ti）切换相关（（E-trigger）氧浓度（FiO2）吸气触发（（I-trigger）病人触发-用于S流速触发压力触发流量自动追追踪（auto-flowtrack））时间触发-用于T呼吸频率的的设置？？tt吸气相气道道正压（IPAP））大小和潮气气量相关，，合适潮气气量的最小小压力为了获得更更好的人机机械协调性性，初始值值4-8cmH2O经过5-20分钟逐逐步增加至至合适的水水平最大值不宜宜超过25cmH2O，以免超超过食道下下端贲门括括约肌张力力而引起胃胃肠胀气呼气相气道道正压（EPAP））初始值4cmH2OPEEP效效应Ⅰ型呼衰时时可适当上上调辅助呼吸肌肌动用明显显时可适当当上调压力上升时时间（RiseTime））触发吸气后后压力达到到目标压力力的速度压力上升的的时间通通常为为0.05～0.1s压力上升的的斜率通通常设设为75%左右tRiseTime呼气触发（（E-trigger）流速切换-用于S时间切换-用于T吸气时间吸呼比tt对人-机协协调有重要要影响的几几个参数吸气触发（（I-trigger)呼气触发（（E-trigger)压力上升时时间（RiseTime）吸气触发和和呼气触发发对人机协协调的影响响ADVANCESINMECHANICALVENTILATION.TOBIN.NEnglJMed,2001,344,1986-96.压力上升时时间对人机机协调的影影响NoninvasiveVentilationinNeuromuscularDisease:EquipmentandApplicationDeanRHessPhDRRTFAARC，RESPIRATORYCAR