呼吸功能锻炼循证

一、病历40床黄元海，男，50岁，主诉反复咳嗽、咳痰30余年，喘累20余年，加重伴咯血1天。患者于30年前每遇天气转冷或受凉后即有咳嗽、咳痰，清晨咳嗽较剧，咳少量白色泡沫或粘液痰，有时伴喘息不适，偶有咯血，多以痰中带血为主。约入院前20余年始每于干活或爬坡后出现气促不适，病情逐渐加重，近5年来走平路后即感气促不适，休息后缓解。门诊以1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期；2、支气管扩张症伴感染伴咯血(少量)收治我科。入院来一般情况尚可，营养中等，慢性病容，睡目民尚可，大小便正常，T36.5°C，P116次/分，R20次/分，BP170/104mmHg。辅助检查：胸部CT示：1、支气管扩张伴感染；2、慢性支气管炎表现，肺气肿征；心脏彩超示：缩短分数(FS)34%，射血分数(EF)64%；1、心脏各腔室大小正常；2、主动脉瓣轻度返流；3、左室右室舒张早期驰张功能降低。心电图示：窦性心动过速；电轴左偏；完全性左束支阻滞；临床诊断：1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期2、支气管扩张伴感染、咯血根据以上病史，提出以下循证护理问题：1、如何提高患者肺功能及活动耐力性，延缓肺功能的损害。2、呼吸功能锻炼后康复效果如后评价。二、纳入与排除标准(一)纳入标准

1、研究对象:慢性阻塞性肺疾病；2、干预措施：增强患者肺功能及活动耐受力3、文献评级：A、B级。（二）排除标准1、非原始文献2、非慢性阻塞性肺疾病急性加重期导致患者活动无耐力、胸痛护理措施的比较；3、合并其他严重的实质性器官损害者；4、文献评级C级。三、检索数据库1、《中国知网cm*2、3、1、检索出相关文献15篇，通过筛选证据及评鉴，纳入9篇，排除6篇。四、通过查阅大量的相关文献，结合临床护理工作经验，针对提出的循证护理问题拟定以下的护理措施：COPD患者肺过度通气，呼吸肌负荷过重，导致呼吸肌慢性疲劳，以致产生一系列呼吸肌功能减退等病理生理现象，严重影响患者的劳动能力和生活质量［1］研究显示，合适的药物治疗与非药物治疗（如康复训练）能促进COPD患者呼吸困难、运动耐力和生活质量的改善。呼吸功能锻炼是COPD康复治疗中的一种，可延缓COPD病变进展，使减退的肺功能得以恢复及阻止肺功能进一步下降［1］。呼吸功能锻炼因其方便、易行、有效而广泛应用。1、如何提高患者肺功能及活动耐力性，延缓肺功能的损害。COPD对呼吸功能的损害及呼吸功能锻炼的意义：COPD患者早期气道阻力增加，呼吸肌代偿肥厚，后期由于长期低氧血症的影响，膈肌肌力、耐力降低，膈肌肌纤维萎缩，数目减少，导致呼吸肌肌力下降［2］，患者表现为呼吸表浅而短促，这种呼吸既不能保证有效的通气量，又会引起呼吸肌的紧张，增加耗氧量和消耗呼吸功，诱发呼吸肌疲劳甚至呼吸衰竭［3］。呼吸功能锻炼可有效地改善肺通气量，膈肌活动幅度增加1cm，可提高肺通气量250〜350ml，呼吸频率变慢可进一步改善血液与肺泡间的气体交换，有效恢复膈肌功能，对防止COPD的病情发展具有重要意义［4］。同时，呼吸功能锻炼可促进气管内痰液的排出，增加肺泡通气量，改善肺的通气功能，提高心脏功能，提高机体的抗病能力，改善物质代谢，提高机体对体力活动的适应性，缓解气短、气急等症状［5］。COPD呼吸功能锻炼的方法2.1缩唇呼吸缩唇呼吸是呼吸功能锻炼的基础。缩唇呼吸通过缩唇增加外口阻力，可提高气道内压，防止小气道过早陷闭，使肺内残气更易排出，减少功能残气量，同时增加肺泡通气量，提高动脉血氧饱和度［6］。研究者对缩唇呼吸的方法描述大同小异［7、8］：患者以鼻吸气、缩唇呼气，即在呼气时收腹、胸部前倾，口唇缩成吹口哨状.使气体通过缩窄的口型缓缓呼出；吸气与呼气时间比为I;2或1：3;要尽量做到深吸慢呼，缩唇程度以不感到费力为适度，7〜8次/min，每天锻炼2〜4次，10〜20min/次。有研究者认为进行缩唇呼吸时，呼出气流能使距口唇15〜20cm处的蜡烛火焰倾斜而不熄灭为适度［9］。1.2.2腹式呼吸腹式呼吸法能加强膈肌的肌力和耐力，且简便易行，可在家中随时进行；患者卧位，两膝半屈使腹肌放松，两手分别放在前胸和上腹部，用鼻缓慢吸气时，膈肌松弛，腹部的手有向上抬起的感觉；呼气时，腹肌收缩，腹部的手有下降感；每次重复8〜10次，每天锻炼2〜4次。逐渐养成平稳而缓慢的腹式呼吸习惯；需要注意的是，呼吸要深长而缓、慢，用鼻而不用口；腹式呼吸需要增加能量消耗，故患者只能在COPD恢复期（如出院前）进行锻炼。1.2.3缩唇呼气与腹式呼吸经常结合进行，称为缩唇一腹式呼吸法。患者取坐位或立位，进行缩唇呼气，鼻吸气的同时，腹壁尽量突出，膈肌收缩，呼气时腹壁内收，膈肌松弛，以不感费力为适度，呼吸频率8〜12次/min。开始时2次/d，10min/次，以后逐渐增加治疗的次数和时间，恢复自然呼吸习惯［10］.1.2.4.全身性呼吸体操全身呼吸操和缩唇呼吸一样，是医疗体育的一种形式，通过长期的锻炼，使呼吸肌，尤其是膈肌强壮有力，可改善呼吸形式，提高呼吸效率。全身性呼吸体操可选择卧、立，坐3种姿势中一种方式进行［8.9］。1.2.5运动锻炼也称整体呼吸运动。在缩唇呼吸、腹式呼吸的基础上，患者可根据自身情况选择运行方式，如散步、骑自行车、慢跑、气功等，运动量从较低的各项呼吸运动开始，匀速低强度持续练习，逐渐递增，1次运动持续6〜8min，一般3次/d为宜，出现不适立即停止。有研究显示：坚持户外锻炼1nz次/d，30min/次，既可提高耐寒能力，也利于肺功能的改善c1弓|。国外有研究者将一些锻炼项目进行整合以逐步提高患者运动能力，称之为耐力训练，此训练分3个阶段：先从步行开始，然后使用单车训练（配有测功仪），再在小型蹦床上行走及慢跑（病情允许时）。1.2.5控制性深呼吸法［2们患者取坐位、卧位或侧卧位姿势，自然放松全身肌肉，缓慢深吸气至最大肺容量后屏气，开始时为2〜5S，逐渐增加至IOs，然后缓慢呼气，连续做10〜20次，早晚各1次，坚持6个月。研究显示：控制性深呼吸法配合心理指导、戒烟、缩唇呼吸等，可使患者活动能力提高，生活质量明显改善。1.2.6呼吸功能锻炼量［8］代偿期以量力而行，循序渐进原则，鼓励病人进行适量活动，活动量以不引起疲劳、不加重症状为度。以患者心率较安静时增加<20次/分，呼吸增加<5次/分为宜。2、呼吸功能锻炼后康复效果如后评价。1肺功能2.1肺功能测定仪许多研究者使用肺功能测定仪测定COPD患者肺活量(VC)、用力肺活量(FVC)、第1秒呼吸量(FEV，)、第1秒率等指标以了解功能锻炼的效果。2.2运动试验多种运动试验用于测量功能锻炼的康复效果，如：在心电监护和通气功能监测下让患者踏车或用测功计测得患者的运动能力(被认为是“金标准”)，以及6min步行试验(thesix—mi-nutewalk，6MV)测试患者在6min之内用其最快的速度所走的最远距离[7];由于中、重度COPD患者有时不能耐受较长时间和较大强度的试验，采用2min步行试验用于评价中、重度COPD患者的康复效果，即要求患者在2min内在30m的室内走廊来回步行.观察其所走的距离(期间允许患者休息)，结果显示该方法对于评价中、重度COPD患者的运动能力和肺康复的效果信度、效度均较高，对康复治疗后的患者肺功能变化敏感。较之6min步行试验，2min步行试验更为中、重度COPD患者接受。这些运动试验反映了患者经过一定时期的功能锻炼后肺功能的改变情况，但并不能很好地反映COPD患者的运动耐力状况。2.5生活质量患者的生活质量与其呼吸功能的好坏密切相关，故生活质量也经常做为患者呼吸功能锻炼的评价指标之一。有很多量表用于评价患者的生活质量，其中最常用的是慢性呼吸疾病问卷(Chronicrespiratorydiseaseques—tionnaire，CRDQ)和圣乔治呼吸问卷(St.GeorgeRespira—toryQuestionnaire,SGRQ)oCRDQ内容包括4个方面：呼吸困难、情感、疲乏度和掌握度，总分140分，分数越低表示生活质量越低；完成该问卷大约需要时25min。SGRQ的76个条目分布在其3个分量表中：症状、活动、社会心理状况，总分越高表示对患者健康的损害越严重。总结：健康教育呼吸功能锻炼的方法需要患者自己掌握并坚持进行，这就要求护士扎实地做好健康教育工作。护士可通过COPD健康教育小册子、床边一对一、病友联谊会、多媒体讲座等方式向患者宣教，同时演示呼吸功能锻炼技巧；对于文化程度较低、年龄较大的患者给予反复讲解、示范，直到患者掌握.COPD病程长，所以呼吸功能锻炼也是一个长期、系统的过程，科学、合理的呼吸肌功能锻炼有改善COPD患者肺功能的作用。需要重视的是，护士在其中扮演着重要的角色，护士认真、负责的指导有助于患者树立信心及耐心，使之能长期坚持锻炼，预防COPD急性发作，改善生活质量。参考文献冯怿霞，李志平.呼吸操在慢性阻塞性肺病康复中的应用[J]实用护理杂志，2002,18(10):57—58.谢秉煦.慢性阻塞性肺病的呼吸肌康复疗法.中国内科专家经验文集[C].沈阳：沈阳出版社。1995:117.林江涛.慢性阻塞性肺疾病和肺心病患者的呼吸肌锻炼[J].中国康复医学杂志，1997.12(6):276—280.许涤非.矽肺合并慢性阻塞性肺病的康复治疗体会[J].职业与健康，2003,19(11):33-34黄念秋，吴善.现代老年呼吸病学[M].北京：人民军医出版社，1998:794魏道琳，邓小辉，许海棠.激励式肺量仪对慢性阻塞性肺部疾病病人呼吸康复效果的影响[J]・现代护理，2005O11(17):1383—1385.葛轶群，何为国，陈敏君.呼吸肌功能锻炼对慢性阻塞性肺疾病患者生存质量的影