骨科的基本技术

骨科的基本技术=＞石膏绷带固定&夹板固定石膏绷带CaS04+稀孔绷带；优点在于固定确切，便于运送；缺点在于须包括骨折上下关节而致关节僵硬；注意垫衬保护骨常用类型有：石膏托,石膏夹板（适用于肢体肿胀）,石膏管型,躯干石膏适用于小夹板难固定/不适合小夹板固定者,病理性骨折,关节融合术后注意：平整勿扭转，塑捏成型（足弓，），足趾手指露出（注意血运情况）小夹板固定术=小夹板+固定垫适用于：不全骨折，稳定性骨折，四肢长骨闭合性骨折（股骨牵引为主）=＞牵引技术1， 持续皮肤牵引（胶布），一般重量V5kg；下肢牵引式，牵引带勿压迫腓骨头，腓总N。适应证：小儿股骨骨折；年老体弱股骨骨折+夹板固定；术前辅助（股骨头/颈/转子间…）2，骨牵引：穿针（克、斯）引线适应证：成人长骨不稳定性骨折、肌强大易移位（股、胫、骨全、颈椎）。需观察创面者（复合损伤）骨折部皮肤/软组织缺损（不宜用皮肤牵引）常用的有：股骨髁上骨牵引一股骨骨折、骨盆环骨折、髋关节中心脱位、先天/陈旧髋关节脱位术前准备（体重1/10-1/3）胫骨结节骨牵引一适用范围大致相同；主意进针由外而内，勿伤腓总N。跟骨骨牵引一胫腓骨不稳定骨折、膝关节轻度挛缩畸形的早期治疗：4-6kg尺骨鹰嘴牵引一肱骨干、颈、髁上、髁间粉碎性骨折，肿胀重不能立即复位者；肘关节90°，2-4kg颅骨牵引一颈椎骨折/脱位=＞骨折手法复位技术时机：伤后l-4h，局部肿胀不重，利于复位；全身情况稳定方法：麻醉止痛镇静，肌松弛位，对准方向，拔伸牵引，反折、回旋（横骨折、成角）回旋（斜形、背向），端提（掌、背侧移位），捺正（尺桡侧移位），扳正，分骨（整理：王健）§上肢骨折=＞锁骨骨折外1/3最弱，为骨折好发部位；但中段骨折最好发间接暴力多造成横形、斜形损伤，直接暴力多造成粉碎形损伤；儿童多为青枝骨折；移位：中段一近段向上、后（胸锁乳突肌），远端向前、下，并有重叠；外端一近段向上（幅度大者，应怀疑喙锁韧带损伤），远端向下（上肢重力）；表现：健侧手托肘部，头偏向患侧，以减轻疼痛，friction；可有锁骨下血管、臂丛N损伤）诊断：特征性PE结果；XR，上胸正位&45。斜位（前后移位）；锁骨外端骨折，加照头侧倾斜40°位处理：儿童青枝骨折，成人无移位骨折时一三角巾悬吊3_6wk成人移位的中段骨折一手法复位:横8字绷带固定（复位后1wk-2wk内径常检查本代是否可靠）※切开内固定：适应证包括：开放性粉碎性骨折，神经血管损伤，合并喙锁韧带断裂/肩胛颈损伤=＞肱骨骨折1，外科颈肱骨近端包括肱骨头，大/小结节，与关节盂、肩峰共同组成肩关节肱骨头与肱骨干存在130°-135°夹角为易折基础大小结节间的斜形部分为解剖颈（发生骨折时，易致肱骨头血供障碍）解剖颈下方2-3cm为外科颈（松密质骨的交界部位，也为骨折部位）肱骨头的血供来自腋动脉发出的旋肱前/后A（以前为主，以后为辅,有动脉弓形成）病因以暴力作用为主（特别间接暴力上肢伸展时摔倒）分类:无移位骨折:裂纹骨折，嵌插骨折、分别由直接/间接暴力引起表现：局部疼痛、压痛、肿胀、瘀斑为主，轴位叩击痛；诊断：肩部正位，腋间位XR,必要时处理：不需复位；三角巾悬吊上肢3-4wk外展型骨折:间接暴力引起，患肢外展位；表现：骨折的一般表现；X线可见近端内收位，肱骨大结节与肩峰间隙赠宽，远端外展位，可合并向内向前的侧方移位；处理：手法复位，夹板或石膏U形固定；内收型骨折:间接暴力；X线可见骨折远端位于肱骨头外侧，大结节与肩峰间距离减小，可合并向外向前的侧方移位处理：手法复位，外固定于肩外展70°（外展支架）粉碎型骨折:多发于老年骨质疏松者；分为以下情况：（1）外科颈+大/小结节骨折；（2）外科颈合并肱骨头碎裂（3）外科颈骨折+肱骨头脱位；（4）外科颈骨折端有碎裂骨片；处理：全身差的无移位/粉碎骨折：三角巾悬吊任其愈合；青壮年粉碎骨折内固定困难，可先行尺骨鹰嘴骨牵引术4^8wk后，继续夹板固定其余多采用切开复位+内固定术适应证：关节面产生损伤，n&v损伤，肩胛颈肩袖损伤2,肱骨干骨折扌旨外科颈下2cm至外上髁以上2cm范围内发生的骨折二〉解剖：肱骨干中下部，有其主要滋养动脉入骨一下1/3骨折损伤血供肱骨干中下1/3段后外侧有桡N沟一容易发生桡N损伤，伸腕无力（垂腕），桡侧3个办手指背侧感觉减退。=〉病因：直接暴力多为中段，开放性，横形／粉碎型骨折间接暴力多为中下1/3，斜形／螺旋形骨折移位：三角肌止点以上：近端向前内移位（胸大肌，背阔肌，大圆肌），远端向外近端移位（三角，二/三头肌）三角肌止点以下：近段向前、向外移位（三角肌），远端向近端移位（二/三头肌）=＞表现：以桡神经损害为主要特征表现二〉处理：手法复位外固定+小夹板固定三角巾悬吊（儿童4~6周；成人6~8周）手法复位后有轻度成角，可用加热固定法；复位后稳定，用U形石膏固定切开复位内固定适应症与前相同（但肱骨干下1/3骨折慎用切开复位——血供差）3.髁上骨折肱骨干与肱骨髁交界处发生的骨折骨干轴线与肱骨髁之间有30~50度的前倾角，为松密质骨之交界处，好发骨折的解剖因素；肱骨髁内前（肱动脉，正中神经）；内（尺神经）；外（桡神经）,可因骨折移位而损伤；多发于儿童。二〉伸直型髁上骨折：多因间接暴力引起（肘关节过伸，手掌着地）;近端向前下移位，远端向后上移位，还可侧向移位。分型：无移位一一I;远端向后倾或有横向移位一一II;完全移位——11[表现：手着地史，肘部后突并于半屈位；肘前可触及段端，肘后三角正常，神经血管损伤表现X线诊断：正/侧位（由后上之前下的骨折线）;处理：手法复位（1、11型;注意恢复前倾角，提携角；屈肘外固定时角度宜）100度，但注意血供）切开复位（III型；成人；神经或血管损伤）儿童一般手法复位+石膏托=>屈曲型髁上骨折，跌倒时，肘关节屈曲，肘着地表现：X线近端向后移位，远端向前移位，骨折线由前下至后上;多合并皮肤刺伤，少合并神经血管损伤处理：基本原则与伸直型相同；手法复位+外固定；儿童发生时，如桡尺侧移位未纠正，骨折愈合后=>肘内外翻畸形（或合并骨骺损伤者）4.尺桡骨骨折肱尺关节（尺骨鹰嘴窝与肱骨滑车）；肱桡关节（桡骨关节与肱骨小头）；上/下尺桡关节；桡骨茎突直接与腕骨形成关节。骨间膜在中立位最等张，而在极度旋前/旋后时松弛；方向为由尺下至桡上（传递暴力造成双骨折）（1）尺桡骨干骨折=>原因：直接暴力多为同一平面的横行/粉碎型骨折；间接暴力多造成高桡低尺斜行骨折；扭转暴力造成高位尺骨/低位桡骨螺旋形骨折=>表现：X线应包括肘/腕关节；对合并桡骨头/尺骨小头移位者下述；可合并尺/桡神经损伤=>处理：移位以旋转移位典型（与骨折部骨、旋前圆肌止点有关）手法复位原则（双骨折）：先复位稳定骨折，再通过骨间膜复位另一骨；均不稳定时，上1/3——先尺后桡，下1/3——先桡后尺，中1/3一般先尺；斜行骨折斜而呈背向靠拢，应认为远折端旋转切开复位内固定：外固定架在尺骨干，合并桡骨远端粉碎型骨折；II、III度开放骨折，复杂骨折首选。2周练习手腕，4周练习肘肩，8〜10周X线显示愈合才前臂旋转。术后抬高患肢，警惕Cornsyn.(2)Monteggia骨折：尺骨近端1/3骨折合并桡骨头脱位，为A1③型=>分类：伸直型——尺骨近端1/3骨折掌侧成角，桡骨头掌侧脱位屈曲型——尺骨近端1/3骨折背侧成角，桡骨头向后脱位内收型——尺骨干骺端骨折，桡骨头向外，向前脱位；儿童多见特殊性——尺桡近端双骨折，同时合并桡骨头向外，向前脱位=>表现：除一般表现外，可在肘前后触及桡骨头；伸直型可有正中神经损伤，桡骨头向外后可损伤桡神经深支=>处理：手法复位：儿童多可采用，首先复位桡骨头(一般在关节后稳定），复位后试行前臂旋转；如桡骨头脱位——环状韧带/骨片嵌入——切开复位切开复位：术后屈肘90度固定3周（3）Gleazz骨折桡骨远端1/3骨折合并尺骨小头脱位；二〉分类:I――稳定型:桡骨横行骨折；II――不稳定型：桡骨斜行/粉碎型骨折；III――特殊型：尺桡骨远侧1/3同时骨折二〉处理：1型手法复位；II、III型切开复位5.桡骨远端骨折：距下端关节面3cm以内的骨折，掌倾角10〜15度，尺倾角20〜25度（1） 伸直型骨折Colles骨折=〉机制：肘关节背伸，前臂旋前，手掌着地=〉表现：侧面银叉样，正面枪刺样；腕关节活动障碍二〉X线：桡骨远端骨折向桡侧，背侧移位并有掌侧成角；近端可嵌入远端；桡骨远端旋转，可伴下尺桡关节脱位。尺骨茎突撕脱骨折，三角骨损伤=〉处理：手法复位（局麻）；切开复位（适应症：手法复位不稳定；广泛粉碎性骨折；嵌插骨折——关节向外破坏）（2） 屈曲型骨折Smith骨折=〉机制：腕关节掌屈，手背着地；前臂旋后，手掌着地二〉分型：I――关节外骨折（横行）；II――斜行骨折；III――关节内骨折=＞表现：腕下垂，腕背部皮下淤斑；=＞X线：远折端向尺侧、掌侧移位，可有背侧成角；少有嵌插骨折,可伴尺骨茎突骨折=＞处理：主要为首发复位（3）远端关节面骨折二〉Barton骨折：动作与Colles骨折相同，有相似银叉；X线桡骨远端背侧缘关节面骨折，腕关节随骨折片一起向背近侧移位二〉反Barton骨折：动作与Smith相同，腕关节向掌近侧移位；处理均主要为手法反应△手外伤=〉肌腱损伤：检查方法：屈肌腱鞘——浅（固定伤指以外3指，屈DIP）深（固定中指节，屈DIP）；伸肌腱鞘——近/中指骨背侧伸肌腱；肌腱修补关键是防止粘连。修补：尽量一期修补（注意保护浅屈肌的短腱组和腱鞘）。“无人区”单纯浅屈肌肌腱损伤无需修补。=〉神经损伤：正中神经：拇短收肌麻痹——无法对掌尺神经：骨间肌或蚓状肌麻痹一一爪型手；froment征：尺桡骨间肌，拇收肌无力桡神经：手部无运动支，仅感觉缺失（整理：王健，张星）§下肢骨折和关节损伤（1）股骨颈骨折与股骨头骨折同为束内骨折二〉解剖：颈干角：股骨头颈长轴与股骨干形成130土7度变角。平异常会造成关节应 片测定注意干肢内/外旋影响。大于137度为髋外力变化翻，小于123度为髋外翻前倾角：正常股骨头颈长轴与身体额状面形成的角度。正常10~15度股骨矩：颈干交界处松质骨内的密质骨板股骨头血供：股骨头圆韧带动脉（闭孔动脉，老年人多闭塞）。支持带血管（旋股内外动脉，外侧动脉支配股骨头绝大部分血供）。股骨头滋养动脉（一般达股骨颈）二〉分类：骨折线走形部位：头下骨折（股骨头下，支持带血管破坏，但较稳定）头颈骨折（头下至颈下，不稳定；常发生股骨头坏死和骨折不愈合）经颈型骨折（极少见）按Pauuels角（骨折线与水平线所成）：I型：外展骨折，Pauuels角小于30度,稳定性最好II型：Pauuels角30〜50度，稳定性居中III型:内收骨折，Pauuels角大于50度，稳定性最差骨折移位程度（Garden分型）：1（不完全一一外翻位嵌插型）11（完全骨折无移位）111（完全骨折，不完全移位，塑骨头外展位）W（完全骨折，完全移位）=>表现：症状：下肢短缩，外展，外旋畸形（若外旋角度近90度，应疑转子间骨折）；轴叩痛，腹股沟韧带中点下方压痛体征：Nelaten线，Bryant三角X线：X线/CT/MRI并发症：股骨头缺血性坏死（坏死期——修复期——塌陷交形期）骨折不愈合二〉处理：无移位：多采用内固定，亦可牵引下轻度外展位移位股骨颈骨折：除不耐受者均应手术治疗；多不用手法/牵引复位。手术切开复位+内固定减少全身并发症，有益于愈合人工关节置换术：适应症：大于65〜70岁（广泛损伤可放宽至55〜60以上）合并内科疾病但耐受；陈旧性骨折或骨折不愈合，合并股骨头坏死髋关节骨关节炎（半髋：股骨头；全髋：股骨头+髋臼）儿童多采用手法复位，X线引导下内固定。（2）股骨转子间骨折：股骨颈基底〜转子水平以上的骨折;很少不愈合/股骨头坏死二〉解剖：“转子间”主要由松质骨组成，受骨质疏松影响大；血供丰富=〉特点：粉碎型多见可因松质骨压缩形成骨缺损——髋内翻=〉分类：改良的Evans分类：IA（无移位）或IB（有移位）一一骨折线沿转子间线的两部分骨折；IIA（累计大转子）或IIB（累计小转子）一一3部分骨折;Ill――累计大小转子的四部分骨折。=>表现：与颈部骨折相似；但髋部疼痛，肿胀更明显，外旋更突出。=>处理：首选内固定（3） 股骨干骨折：小转子下至股骨髁上股骨后倾角：用于骨折复位对线标志；机械轴：股骨头中心至双髁中点连线；解剖轴：转子间中点至膝关节中点=>移位：上1/3：近折段屈曲，外展，外旋畸形（分别由髂腰，臀中肌，外旋肌牵拉）远折端向上向内向后；中1/3：远折段向内牵拉，向外成角；下1/3：近折段内收，远折段向后（腓肠肌）=>表现：上1/3骨折有时合并髋关节脱位，股骨颈/转子区骨折；休克，脂肪栓塞综合征，DVT等二〉处理：儿童：小于3岁：Byrant架，臀离床的双下肢垂直牵引，3~4周3~12岁：Russel牵引，4~6周全愈合成人：牵引：大腿Thomas架；小腿Pourson附架；6〜8周外固定：软组织损伤广泛者；内固定：首选；尤其对于股骨干远端骨折（4） 股骨髁上骨折：腓肠肌起点以上2〜4cm；=〉分类：伸直型：骨折线由前下至后上，损伤腘血管；屈曲型：由后下向前上二〉表现：注意血管损伤；CompSyndr膝内/外翻畸形；关节粘连/僵直；继发OA等并发症；浮膝损伤：髁上骨折+胫腓骨折；合并膝关节的撕裂可引起不稳定。二〉处理：胫骨结节骨牵引（适用于较稳定者）6~8week，注意骨折段内/外翻、旋转畸形；手术内固定适用于不稳定者。（5）髌骨&半月板损伤1.髌骨骨折：均为关节内骨折，治疗不当影响髌骨关节&伸膝功能（髌骨研磨试验）=＞解剖：股四头肌与髌韧带之间的夹角为Q角，正常＜14°;髌骨使股四头肌腱与股骨髁之间的摩擦减小；维护膝关节稳定；=＞分类：横行骨折=＞间接暴力；半屈膝时股四头肌强烈收缩所致（以股骨髁为支点）；粉碎骨折=＞直接暴力；纵行骨折=＞多发生于外侧，屈膝+外翻动作；撕脱骨折=＞多发生在下极而不累及关节面；=＞表现：髌前肿胀,关节腔积液征,伸膝功能障碍&膝关节半屈曲位;X线应采取侧位及下肢外旋45°斜位（外侧损伤；内旋损伤类似）；纵行骨折（Merchant切线位）=＞处理：原则为尽量保留，解剖复位，使关节面尽量平整；非手术治疗：适用于无或轻度移位的骨折；10°屈膝位长腿前后石膏托固定;手术治疗：内固定方法有多种：唤醒缝扎/张力带缝合适用于横行骨折；2.膝关节韧带损伤，侧副韧带在半屈位最松弛；内侧副韧带（股内上髁一胫骨内髁）外侧副韧带（股外上髁一腓骨头）ACL前交叉韧带（胫骨隆凸前部-外髁内侧面,限制胫骨前移、膝过伸）PCL后交叉韧带（胫骨隆凸后部-内髁外侧面,限制胫骨后移、膝过伸）=＞分类：屈曲、外展、外旋损伤：主要造成前内侧旋转不稳定；一般先伤及内侧结构，然 后是前交叉韧带、半月板，称为O'Donoghue三联征；前后移位损伤：屈曲位前方暴力,PCL损伤；过伸损伤：主要造成后侧不稳定;损伤顺序为ACL—PCL—后侧结构；屈曲、内收、外旋损伤：前外侧不稳定;ACL—外侧副韧带—腘肌腱；=＞表现：膝关节损伤时的病史（机制）重要；PE：侧方应力试验（0°、30°位）：0°不稳定提示ACL,内侧副韧带损伤；抽屉试验：（旋转中立为：外旋15°、内旋30°、屈膝90°）；Lachman试验在屈膝10~15°时，阳性率更高。轴移试验pivottest:控制踝部，使小腿内旋、膝外翻，屈伸膝关节，在20°~30°范围内错动为（+），提示前外侧不稳定，ACL损伤；旋转试验：双膝90°（45°、0°）时被动内外旋；应力X线检查有助于发现韧带损伤/不稳定；关节镜检查；=＞治疗：由急性不稳定者均应手术治疗；少数韧带不完全断裂无急性不稳定者可保守；胫侧副韧带股骨侧损伤不保守，胫骨侧可保守；3•半月板损伤：具有稳定、缓冲、润滑作用；内侧呈C型，外侧呈O型，外侧稳定性较大；=＞机制：膝关节活动中半月板的矛盾运动&膝关节运动的突然性；周边血供佳，余差；4个因素：膝关节半屈曲、内收/外展、重力挤压、牵拉/剪切；冠状韧带环绕“CO”；=＞表现：外侧＞内侧2倍；病史：外伤史［多为旋转暴力，关节一侧疼痛，关节内撕裂声］；疼痛［伸屈到一定位置出现，一侧疼痛］；交锁locking：［膝关节半屈曲固定，可屈不可伸；缓摇摆旋转膝可unlocking］；失控感givingway：［“腿软”，突感关节不适，跪倒趋势］;PE：◎半月板旋转挤压试验McMurraytest:膝完全屈曲，在内/外展X内/外翻共4 种方式下屈/伸膝，若有疼痛/弹响（+）◎Appley研磨试验：俯卧屈膝90°；握足沿小腿纵轴按压&旋转小腿，疼痛为（+）；影像学：MRI诊断价值大；XR了解并发症；关节镜：=＞处理：急性期——抽出积血，加压包扎，长腿石膏托固定；手术治疗——半月版修复/切除术（6）胫腓骨骨折1.胫骨平台:粉碎者居多，可并发周围半月板韧带损伤；=＞分类：轴向压力多造成split&depression：内外翻可造成边缘撕脱;Schatzker分型：I外侧平台楔形split；H外侧平台split+平台塌陷；III外侧depression；IV外侧平台；V双侧平台;可其余复杂；=＞表现：可有膝内/外翻畸形；注意腘血管/神经损伤;半月板、韧带损伤；XR+MRI诊断最全面；=＞处理：无/轻度移位的SchatzkerI型，塌陷W