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文档简介

XX医院病案首页编码质控小结一季度我院病案科共质控13233本归档病历，其中编码有问题的病案共1198本，占比9.05%，主要情况如下：序号科室问题病案数1一区532二区1093三区674四区855五区1266六区1137七区1528八区899九区9510十区12511十一区10712十二区77一、主要编码问题如下：主要诊断选择错误，例如本次主要治疗“心律失常”但是主要诊断填写为“冠状动脉粥样硬化性心脏病”；主要诊断选择与主要手术或操作不匹配，例如本次住院主要操作为“纤维结肠镜下结肠息肉切除术”，但主诊断选择“高血压”；主要诊断选择不够具体，例如诊断为高血压病，但编码未分级、分层；主要诊断描述为恶性肿瘤，但未编肿瘤形态码；恶性肿瘤患者住院进行放化疗，主诊断仍填写恶性肿瘤编码；主要诊断描述为慢性非萎缩性胃炎，医生只编慢性胃炎；主要诊断描述为双肺炎症（院内获得性），医生未编（院内获得性）；8．主要诊断描述为2型糖尿病，带有其他诊断并发症，此时主要诊断编码应编2型糖尿病血糖控制不佳。其他诊断编码应根据糖尿病分型来编；9．主要诊断为S、T码（损伤码），未编损伤外部原因码。二、改进建议：加强对临床医生尤其是住院医师的编码培训，病案科应针对性的根据各个科室的专科病种进行培训，及时纠正临床医生错误编码的习惯；病案科编码员应加强自身的学习和培训，强化相关专业知识的掌握，能及时发现临床在编码选择方面存在的问题；病案科编码员应加强与临床科室的沟通，多交流编码相关的问题；将编码质控结果纳入科室的绩效考核，引起临床医生的重视；病案科及时将每月质控的结果反馈

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