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文档简介
职业健康检查机构备案变更申请表申请单位名称（公章）：填表日期：XX省卫生健康委员会制
填写说明1.本申请表由申请单位填写后报受理部门。2.填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写。3.单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。4.“检查类别”一栏按职业健康检查机构申请的检查类别在“□”内打“√”。5.本申请表一式一份、双面打印，此表及所附资料全部使用A4纸打印或复印并加盖公章。
单位名称单位性质医疗机构执业许可证登记号放射诊疗许可证号地址法定代表人职务联系人联系电话申请变更类别机构法人机构名称机构地址名称机构备案注销外出职业健康检查区域职业健康检查项目和类别减少变更事项项目变更前变更后机构法人机构名称机构地址名称外出职业健康检查区域□不开展外出职业健康检查□《医疗机构执业许可证》发证机关辖区内□医疗卫生机构所在地级市区域范围内□不开展外出职业健康检查□《医疗机构执业许可证》发证机关辖区内□医疗卫生机构所在地级市区域范围内检查类别（类别不变或减少时填写，如类别增加按首次备案申请）□1.接触粉尘类□2.接触化学因素类□3.接触物理因素类□4.接触生物因素类□5.接触放射因素类□6.其他类（特殊作业等）□1.接触粉尘类□2.接触化学因素类□3.接触物理因素类□4.接触生物因素类□5.接触放射因素类□6.其他类（特殊作业等）检查项目详细说明（检查项目减少时附具体减少检查项目内容说明，如检查项目增加按首次备案申请）所附资料（在所提供的资料前的□内打“√”，所附资料均应盖章）□1.变更申请报告（注明申请变更的理由）；□2.机构名称、地址名称变更，提交当地机构编制部门或公安部门下发的有效证明材料复印件；□3.法定代表人变更的，提交单位主管（上级）部门下发的任命文件或其他有效证明材料复印件；□4.外出职业健康检查区域变更的，提供XX省职业健康检查机构开展外出职业健康检查项目备案申请表；□5.职业健康检查项目减少的，提供具体减少检查项目内容说明。申请单位保证申明本申报单位保证：对本申请表的内容和所附资料均真实、合法。如有不实处，我单位愿负相应
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