院感管理规范

院感管理规范PAGEPAGE15目录第一章总则… 1第二章组织结构及职责… 1第三章医院感染监测管理制度… 3第四章医院感染报告与控制制度… 3第五章诊所消毒灭菌制度………… 4第六章诊所感染管理培训制度… 5第七章重点科室医院感染管理制度… 6第八章消毒与灭菌技术……………… 9第九章环境卫生清洁制度 11第十章一次性无菌医疗用品管理制度… 12第十一章消毒药械管理制度…………13第十二章医务人员手卫生制度……13第十三章医务人员职业暴露及防护制度……………14第一章总则1康体检管理暂行规定》、《医院感染暴发报告及处置管理规范》、《医疗机构消毒技术规范》等国家及北京市相关的法律、法规、标准等有关规定，并结合拉诺医疗美容诊所实际制定本制度。2、拉诺医疗美容诊所管理小组对本机构的医院感染管理工作进行监督指导。第二章组织结构及职责组织结构：诊所感染管理小组，诊所负责人为第一责任人，为组长。副组长：护士长、行政主管，组员由监控医师、监控护士等组成。诊所院感染管理组织结构图如下：管理组长：诊所负责人副组长：组员：三级管理 ：一级为诊所的管理人员及院感兼职人员二级为诊所护士长三级为医生、护士、保洁管理一级：二级三级医院感染管理小组工作职责范围1、落实上级卫生部门下发的有关规章制度、操作规程并制定本机构院感管理规章制度。2、对本机构医院感染的各项工作进行监督检查，发现问题采取有效防治措施。3、对本机构发现的可疑感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本机构感染发病率；发现有感染流行趋势时，按要求登记，并立即向上级有关防疫部门报告，并积极协助调查。4、定期进行物体表面、医务人员手、消毒灭菌后器械的监测，有针对性的进行目标监测，采取有效措施，。5、组织本机构感染控制知识的培训。6、督促本机构人员执行无菌操作技术、消毒灭菌制度。7、做好对卫生员的环境清洁卫生及院感知识的培训监督及指导。2、医务人员感染管理职责1、严格执行无菌技术操作规程及本机构感染管理的各项规章制度。2、发现感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有感染流行趋势时，及时报告上级卫生部门，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。3、参加预防、控制医院感染知识的培训。4、掌握职业防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。3、行政部感染管理职责1、负责组织本机构废弃物的收集、运送及无害化处理工作。2、安排专人负责污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”要求。第三章医院感染检测管理制度1、本机构定期对物体表面、医务人员手卫生、消毒药剂、无菌室空气培养、污水处理每季度检测一次。2、诊所感染管理组织对检测资料进行汇总、分析，检测资料应妥善保存，特殊情况及时汇报和反馈。第四章医院感染报告与控制制度1、本机构医院感染散发的报告与控制、本机构护士长及时查找感染原因，采取有效控制措施。特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告。2、本机构医院感染暴发的报告与控制12同时向区疾病预防控制机构报告。（1）5例以上疑似医院感染暴发；（2）3例以上医院感染暴发。理工作规范（试行）2（1）10例以上的医院感染暴发；发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染第五章诊所消毒灭菌制度1、根据诊所工作的特点制定本感染管理制度，诊所各诊室视同为医院的门诊科室。2、医务人员应衣帽整洁，戴工作帽和口罩，严格遵守无菌操作规程，严格执行手卫生规范，检查操作前后均应认真洗手或手消毒。3医疗废物暂存处4、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌。凡接触皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒。5、各诊室应定时通风，环境及物表：诊桌、诊椅、诊床、门把手等应每日清洁，被血液、体液污染后先处理再消毒处理。6、与客人皮肤直接接触的诊床单（罩、诊垫（巾）要一人一用一更换。7、听诊器每天诊疗结束后由医生进行清洁或消毒（75%酒精擦拭袖带每周由护士进行清洁或消毒（方法：含氯消毒液浸泡消毒、清洗）8、所有用过的器械统一送到五洲中西医结合医院消毒灭菌后使用。第六章诊所感染管理培训制度为有效控制诊所感染,各类人员均应接受感染管理知识的培训,并作为继续教育的重要组成部分。1、培训对象及要求：、15、3可上岗；、123隔离专业知识的技术指导工作。2、培训内容根据各类人员的知识结构和职责，有所侧重：2.1、共同培训内容：国家有关医院感染管理的法律、法规、规章，制度、标准等；感染控制管理的目的、意义。2.2、专业知识：根据专业、职业的特点决定染管理的要点及相关管理知识；医护人员应掌握诊所工作医院感染知识，医院感染的定义，医院感染的报告，等相关知识；使用，等基本知识。第七章重点科室医院感染管理制度1、注射室感染管理制度手消毒设备。过期物品，一次性使用无菌物品应去除外包装，分类放在防尘良好的柜内。衣帽戴口罩和一次性乳胶手套到一人一用，操作前后必须洗手或进行手消毒。、护士要严格执行无菌技术操作规程，遍。500mg/L、使用合格的一次性用品，用后按医疗废物处理。、无菌物品如棉签等应在有效期内使用，24物，统一收集处理，不得随意丢弃。、保持室内清洁卫生，每天对空气、各种环境及物体表面进行常规消毒。、30-602、治疗室感染管理制度手消毒设备。品，一次性使用无菌物品应去除外包装，分类放在防尘良好的柜内。、保持室内清洁卫生，每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。衣帽整洁手。、严格执行无菌技术操作规程，治疗物品必须一人一用一消毒。244、使用合格的一次性无菌医疗物品，使用后按医疗废物处理。、30-603、洗刷、消毒、无菌室感染管理制度、严格执行卫生部《医院消毒供应中心管理规范》、《医院消毒供应中定。、周围环境无污染源。、布局合理，分污染区、清洁区、打包区、无菌区，四区划分清楚，区域间应有实际屏障；路线做到人、物分流，由污到洁，不得逆行。天花板、每日必须对洗刷池进行消毒。、有物品回收、消毒、洗涤、灭菌、存储全过程所需要的设备和条件。、压力蒸汽灭菌操作程序按《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操灭菌效果的监测：预真空灭菌每日用1250每周做一次生物检测，每年委托各区疾病预防控制中心进行生物监测。、上岗。（10143014519307）使用。、一次性使用无菌医疗用品，拆除外包装后，方可放入无菌物品存放间。等进行质量监督，杜绝不合格产品进入。措施。30-604、诊室消毒隔离制度手消毒设备。保持室内清洁卫生，每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。消毒。严格执行无菌技术操作规程。使用后的一次性医疗消毒物品和一次性卫生物品，按医疗废物处理。30-60250mg/L第八章消毒与灭菌技术1、消毒灭菌的原则、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。范》及《清洗消毒及灭菌效果监测标准遵守清洗—消毒—清洗—凉干—润滑—1：60。、所有重复使用的医疗器械应先经消毒或灭菌处理再使用。选物理灭菌法；、消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方选化学方法。2、诊室常用消毒方法及监测、热力灭菌的效果监测：压力蒸汽灭菌必须进行化学监测和生物监测。化学指示卡监测方法：化学监测应每包进行，以判断是否达到灭菌条件。名称、包装者、锅次、灭菌时间及失效时间。1250效期内使用。生物监测法生物指示物监测应每周用生物指示剂培养器监测一次，并详细记录检测结果。新灭菌器使用前必须先进行生物监测，合格后才能使用；注意事项：B80生物指示剂培养器是生物指示剂专用配套设备，适用于压力蒸汽灭菌生物指示剂灭菌效果的检测培养。培养后当生物指示剂管内培养液由紫色变为灭菌合格、紫外线消毒：对室内空气的消毒：1）1-2功率：30W，距离：1.0M，强度：＞7030-60min。注意事项：1000检测，强度：＞90uW／cm2。95%一次，并记录于紫外线灯使用登记本。消毒前，应先开窗通风，保持室内清洁干燥，减少尘埃和水雾。避免紫外线光源照射到人，以防损伤。用紫外线强度指示卡每月监测一次。1）日常监测：包括灯管使用时间、累计照射时间、使用人签名。70uW／cm2。照射强度监测每月一次，必要时进行生物监测。、含氯消毒剂的使用250--1000mg/L30min。清洁条件下用含氯消毒液250mg/L浸泡，作用时间30分钟污染条件下用含氯消毒液500-1000mg/L浸泡，作用时间2小时擦拭法：杜绝盲区，先清洁，再消毒，清洁—由洁到污的顺序进行。、使用中的消毒剂、灭菌器：应进行生物和化学监测。生物监测：消毒剂每季一次，其细菌含量必须＜10cfu/ml，不得检出致病性微生物；化学监测：应根据消毒、灭菌剂的性能定期监测，含氯消毒剂应每日监测。应同灭菌物品不得检出任何微生物。、含氯消毒剂浓度的监测：每日用含氯消毒剂简易浓度试纸测定法监测。九、诊室环境卫生清洁制度1、医务人员应自觉维护诊室环境和卫生。2、提倡爱清洁、讲卫生、在本机构区域内禁止随地吐痰、乱扔污物、抛弃废物。诊室内不得存放个人生活物品及食品。不得吸烟，不得乱贴宣传广告。不得将医疗废物存放在诊室。3、保证环境整洁，无卫生死角。本机构区内地面、绿植、医疗废物暂存处、医疗废物回收等环境卫生清洁由保洁员负责。4、诊室内诊桌、诊椅、诊床、设备、仪器清洁卫生由医护人员负责。5、高频接触物体表面的消毒如诊桌、诊椅、门把手、水龙头、洗手池等，用250mg/L含氯消毒液浸泡后的小毛巾擦拭消毒。6、抹布应分室使用，不得混用。采取有效的清洁用具复用处理方法，杜绝病原菌的交叉传播。严禁将污染后的抹布“二次浸泡的区域用红（卫生间、黄（诊疗区域、蓝（办公区）三色区分。6、环境表面消毒：地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、体液等污染时，应立即进行污点清洁，先用纸巾擦拭处理后再用消毒剂消毒；清洁时用500mg/L含氯消毒液浸泡后的地巾（拖具）进行，每日两次；7、拖具需使用扁平脱卸式的地巾（拖头，根据不同的区域用红（卫生间黄（诊疗区域、蓝（办公区）三色区分。拖具使用后应先清洗、消毒、洗净、晾干。拖具应严格区分使用，办公区、诊疗区、卫生处置间应有明显标记，用后的500mg/L30min第十章一次性无菌医疗用品管理制度1、一次性使用无菌医疗用品应达到以下要求：不得自行购入。和回收处理的监督检查职责。、诊疗使用的一次性无菌医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁及年审的经营企业合格的产品。、必须对以下三个环节进行验收：查验每箱（包）产品的检验合格证。产品的外包装应完好无损。包装标识应符合国家标准量、单价、产品批号、消毒灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号等。2、保管：2.1、一次性使用无菌医疗用品应存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20cm，距天花板50cm，距墙壁≥5cm；按失效期的先后顺序码放，禁止与其他物品混放，不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。无破损、失效和产品有无不洁净等产品质量和安全性方面的问题，发现问题应及时向感染管理负责人和感染管理部门和采购部门报告。按规定详细记录现场情况，同时报告护理部及采购部门。、发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用。置，禁止与生活垃圾混放，避免回流市场。第十一章消毒药械管理制度消毒药械的管理应满足以下要求：1、按照国家有关规定，查验资质、证件，监督进货产品的质量。用消毒剂擦试完整皮肤消毒，作用1—5分钟达到消毒效果。2、机构自配消毒液，应严格按照所需浓度准确配制，并按要求登记配制浓度、配制日期、有效期等，以备查验。3、应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告诊室感染管理小组。第十二章医务人员手卫生制度洗手设备各诊室应设有流动水洗手设备，开关采用感应式。肥皂应保持清洁、干燥，尽量使用液体皂。每日消毒。2.洗手及使用速干手消毒剂的指征：诊疗操作前后。进行无菌技术操作前后，戴口罩前后。接触血液、体液和被污染的物品后。泄物、伤口敷料等之后。脱手套后。腹、指尖、拇指、腕部，110手消毒指征：接触血液、体液和被污染的物品后。5.手消毒方法：（1）用快速手消毒剂按照“六步洗手”方法揉搓双手。（快速手消含酒精成份有效期三十天，不含者六十天，使用前需注明开启时间）(2)用消毒剂浸泡双手。7.戴手套的目的及注意事项6.卫生手消毒监测：每季度进行手消毒效果细菌培养监测，细菌菌落总数≤10cfu/cm。7.戴手套的目的及注意事项（1）戴手套的目的是保护客人，防止医护人员双手遭受污染和损害。（1）戴手套的目的是保护客人，防止医护人员双手遭受污染和损害。医务人员应戴手套，防止感染。（3）医务人员可能携带传染性微生物时，防止将获得的病原体在客人中传播。第十三章医务人员职业暴露及防护措施1、职业暴露防护措施职业暴露是指医务人员从事诊疗护理工作过程中，