室管膜下巨细胞星形细胞瘤的临床及病理特点分析

室管膜下巨细胞星形细胞瘤的临床及病理特点分析（附2例报告）梁乐;马康平;付静;李云林;姚晓香【摘要】目的探讨室管膜下巨细胞星形细胞瘤(SEGAs)的临床、病理特征和免疫组化标记及鉴别诊断.方法分析2例SEGAs患者的临床特点，观察组织病理切片和免疫组化标记.结果2例SEGAs患者的发病年龄均小于20岁,肿瘤位于侧脑室壁，由肥胖型肿瘤细胞/节细胞样巨细胞和长梭形肿瘤细胞组成，均伴钙化.免疫组化显示,肿瘤细胞表达GFAP、S-100、vimentin、Map-2、Nestin、SOX-2、Caspase-3、Caspase-9、Bax,不表达Neun、CD133、CD34、Ki-67.结论SEGAs常伴结节硬化复合症，可能起源于多潜能的神经干细胞存在凋亡机制的激活;需与肥胖细胞型星形细胞瘤、室管膜瘤、脉络丛乳头状瘤、室管膜下瘤进行鉴别.%ObjectiveTostudytheclinicopathology,immunohistochemicalcharacteristicandthedifferentialdiagnosisofsubependymalgiantcellastrocytomas(SEGAs).MethodsTwocasesofSEGAswerestudiedbyclinicopathologicalstudyandimmunohistochemistry.ResultsTwocasesofSEGAsoccurredduringthefirsttwodecadesoflife,arisinginthewallofthelateralventriclesandwerecomposedofgemistocytesandsweepingbundlesofspindlecellswithcalcification.ImmunohistochemistryshowedGFAP,S-100,vimentin,Map-2,Nestin,SOX-2,Caspase-3,Caspase-9andBaxpositive;Neun,CD133,CD34andKi-67negative.ConclusionsSEGAsoccurcommonlyintuberoussclerosiscomplex,mayarisefrommultipotentneuralstemcells,haveactivationofapoptoticmechanismsandshouldbedifferentiatedwithgemistocyticdiffuseastrocytoma,ependymoma,choroidplexuspapillomaandsubependymoma.【期刊名称】《临床神经外科杂志》【年(卷)，期】2017(014)003【总页数】4页(P186-189)【关键词】室管膜下巨细胞星形细胞瘤;结节性硬化;免疫组化【作者】梁乐;马康平;付静;李云林;姚晓香【作者单位】100080北京市海淀医院/北京大学第三医院海淀院区病理科;首都儿科研究所附属儿童医院神经外科;100080北京市海淀医院/北京大学第三医院海淀院区病理科;首都儿科研究所附属儿童医院神经外科;100080北京市海淀医院/北京大学第三医院海淀院区病理科【正文语种】中文［中图分类】R446.8室管膜下巨细胞星形细胞瘤(SEGAs)是良性、生长缓慢的罕见中枢神经系统肿瘤，最早由Russell等人命名，是结节硬化复合症(tuberoussclerosiscomplex，TSC)的主要诊断标准之一。TSC是由于抑癌基因TSC1和/或TSC2突变，使哺乳动物雷帕霉素靶蛋白(mammaliantargetofrapamycin，mTOR)信号转导通路异常激活，导致细胞过度混乱生长、反常分化和肿瘤形成。TSC在中枢神经系统病理表现主要是皮质结节、室管膜下结节(subependymalnodules,SENs)和SEGAs。本研究分析2008-2012年在北京市海淀医院功能神经科因难治性癫痫接受手术治疗，经北京市宣武医院病理科会诊确诊的2例SEGAs患者的临床资料，并结合免疫组织化学染色方法对其临床、病理特征及鉴别诊断进行探讨。现报告如下。1.1临床资料本组2例患者的临床资料见表1。头颅CT检查示，双侧侧脑室壁室管膜下均见多发大小不等高密度钙化影，圆形或类圆形，边界清楚，呈串珠状或突入脑室形成〃烛泪征”；例1患者的肿瘤位于右侧脑室颞角，大小约2.1cmx1.6cmx1.3cm（图1A）;例2患者的肿瘤位于左侧脑室尾状核丘脑沟室间孔附近，大小约1.5cmx1.0cmx1.0cm（图1B）。头颅MRI检查示，例1患者右颞叶局部皮质增厚，灰白质分界欠清，右侧脑室颞角略增宽，FLAIR像左额叶皮质呈窄带状局灶性信号增高；例2患者双侧额、顶、枕、颞叶皮质呈多发斑片状稍长T1、稍长T2、FLAIR像异常高信号影，边界欠清，左侧脑室较扩张。2例患者的治疗均以手术切除肿瘤为主，术后没有进行放疗和化疗。1.2方法肿瘤标本经10%中性缓冲甲醛固定，石蜡包埋，4pm切片，HE染色。免疫组化采用MaxVision二步法，标记一抗：GFAP（1：120）,S-100（1:75）,vimentin（1：150）,Map-2（1：100）,Neun（1：75），神经巢蛋白（Nestin,1:100）,CD133（1:50）,S0X-2（1：50）,CD34（1：50）,Caspase-3（1：100）,Caspase-9（1：150）,Bax（1：100）,Ki-67（1：200）,CD117（1：100）,CD3（1：100）。阳性结果判定：免疫组化染色出现淡黄或棕黄色颗粒判定为阳性；GFAP、vimentin、Map-2、Nestin阳性部位为胞浆；CD133、CD3阳性部位为胞膜；CD34、CD117、Caspase-9、Bax阳性部位为胞膜和/或胞浆；S-100、Caspase-3阳性部位为胞浆和胞核；SOX-2、Neun、Ki-67阳性部位为胞核。2.1组织病理学2.1.1大体检查肿瘤组织切面呈灰白灰黄色，例2患者的伴有砂砾感。2.1.2光镜检查肿瘤细胞大小不一，肥胖型肿瘤细胞数量最多，细胞肿胀，胞界清楚，胞浆丰富、嗜酸，毛玻璃样或均质性改变；其中见多量巨细胞，可多角形，核呈泡状，多偏于一侧，核仁明显，呈〃节细胞样”。长梭形肿瘤细胞呈流水样或纺锤形，可排列成束。肥胖型肿瘤细胞/节细胞样巨细胞呈簇状、片状分布，或散在分布与长梭形肿瘤细胞混合存在（图2）。均伴钙化，未见显著核分裂像及坏死。例1患者可观察到SEGAs与皮质结节相延续。2.2免疫组化染色检测见表2。肿瘤细胞GFAP、S-100（图3A）、vimentin强弱不等阳性表达，Map-2个别细胞阳性（图3B），Nestin（图3C）、SOX-2（图3D）、Caspase-3（图3E）、Caspase-9（图3F）均阳性，Bax（图3G）局灶阳性，Neun、CD133、CD34、Ki-67均阴性。肿瘤细胞间散在少量肥大细胞呈CD117阳性，散在少量T细胞呈CD3阳性。SEGAs发病年龄多在20岁以下，甚至在胎儿期或出生时就可以检查到，典型部位是侧脑室壁，只有极少数病例发生在脑室外；几乎总与TSC相关，伴有中枢神经系统、皮肤、眼、肾脏、肺脏、心脏和消化系统异常的临床表现。SEGAs严重时阻塞室间孔，引起梗阻性脑积水，导致颅压增高，当伴有癫痫发作时可导致猝死，是儿童阶段TSC相关发病率和死亡率的主要原因。92.5%~100%的TSC患者可伴发SENs,6%~16%可伴发SEGAs[1]。SEGAs是否可发生在TSC外的患者尚存在争议。尽管有不伴TSC的孤立性SEGAs的病例报道，但被认为存在体细胞TSC基因嵌合。头颅CT和MRI检查是诊断SEGAs的主要手段。本组2例SEGAs患者，占同期所有TSC病例的14.29%（2/14），均发生在20岁以下，伴发癫痫发作、面部纤维血管瘤、智力低下的临床症状，1例患者有家族史，各项检查均未发现其他系统损害；CT很好地显示了SENs/SEGAs和钙化，MRI尤其是FLAIR像更好地显示了皮质结节。SEGAs的诊断一直缺乏统一标准，诊断中最困难之处是区分SENs和SEGAs，因二者均位于室管膜下且有相同的组织学特征，故鉴别主要依赖于影像学检查和临床症状。2012年由欧洲儿科神经学会组织的专家小组认为TSC合并SEGAs的诊断标准是：位于尾状核丘脑沟，任何方向超过1cm；或位于室管膜下的病灶，无论大小和位置，影像学上显示为连续生长［2-3］。强调了肿瘤生长是诊断的重要特征［4］,一个生长的室管膜下病灶即使影像学缺乏增强也应该被诊断为SEGAs［3］。当然，如果患者出现了梗阻性脑积水和颅压增高的症状时，室间孔附近的病灶应该毫无疑问地被诊断为SEGAs。有研究认为只有10%~15%的SENs可演变为SEGAs;危险因素是：有TSC家族史，病灶直径＞0.5cm，位于室间孔附近，钙化不全和增强扫描有明显增强。虽然这种转变有争议，但影像学随访是必要的，如果SENs有进展的征象，随访间隔应缩短并考虑早期手术切除［5］。通常不认为SEGAs/SENs是致痫灶，但其可与邻近组织相互作用从而提高兴奋性［6］。本组2例患者的组织形态学观察显示，SEGAs由肥胖型肿瘤细胞/节细胞样巨细胞和长梭形细胞混合构成，伴显著钙化；未观察到血管增生、瘤细胞围绕血管的假菊形团结构；1例患者SEGAs与皮质结节相延续。免疫组化染色显示，肿瘤细胞GFAP、S-100、vimentin不同程度表达，个别肿瘤细胞同时表达Map-2，与大多数文献报道相似，表明此肿瘤具有混合性胶质神经元表型，相似于皮质结节中的巨细胞。有研究者［1］观察到肿瘤超微结构特点是有微管、少许致密芯颗粒，而突触形成罕见；提示正常的细胞谱系演化存在障碍，该肿瘤有双向分化潜能。本组患者观察到的肥大细胞和T淋巴细胞浸润也是肿瘤的特征之一，但意义不明，有认为与肿瘤免疫有关，并暗示着肿瘤良好预后［7］。本研究通过免疫组化染色方法对SEGAs的肿瘤细胞起源进行了初步研究。CD34是糖磷酸化蛋白的干细胞标记物，很多研究证实CD34对伴有难治性癫痫的神经发育畸形或肿瘤具有非常重要的诊断价值。Nestin属中间微丝，一种被广泛使用的神经干细胞标记物。SOX-2是早期胚胎发育和维持胚胎干细胞特征所必须的转录因子，其蛋白广泛表达于哺乳动物神经干细胞，对中枢神经系统的形成和发育有至关重要作用，尚参与肿瘤的发展［8］。CD133也是目前公认的脑肿瘤干细胞的表面标记物，许多研究认为CD133蛋白阳性表达的脑肿瘤干细胞是肿瘤的侵袭性生长、复发及转移的根源［9］。有报道采纳CD34、Nestin、SOX-2或CD133标记用于研究TSC病变细胞起源，一些气球样细胞表达干细胞相关标记，然而这些研究的结果在阳性细胞的数量上有变化，表明了病变细胞的异质性［10-11］。查阅文献仅报道1例SEGAs表达SOX-2和Nestin［12］。本组2例患者SEGAs的肿瘤细胞均未见CD34和CD133表达，均有Nestin、SOX-2表达，与Raju等［13］报道的结论相似，即SEGAs可能起源于多潜能的神经干细胞。TSC的颅内病变是由于胚胎中生发上皮内胶质神经元的前体细胞发育不良而导致的细胞成熟和迁移异常，所以不同部位的各种病变形态相似［14］。关于SEGAs与凋亡机制关系的研究鲜有报道。Caspase-3是Caspase家族的核心酶，在细胞凋亡中起关键作用，活化Caspase-3可特异地催化裂解一些维持重要生理活动的重要功能蛋白，使细胞质、细胞核及细胞骨架的重要蛋白质降解失活，从而导致细胞凋亡。Caspase-9、Bax是线粒体依赖凋亡通路的研究热点，活化的Caspase-9是导致细胞不可逆死亡的关键环节；Bax是最早发现的促凋亡成员，Bax/Bax二聚体有诱导凋亡的作用。仅有1篇文献报道了13例SEGA患者均有Caspase-3表达［15］。本组2例SEGAs患者的肿瘤细胞均有Caspase-3、Caspase-9和Bax表达，表明SEGAs的发生存在凋亡机制的激活。SEGAs需与这几个肿瘤鉴别诊断：（1）肥胖细胞型星形细胞瘤：该肿瘤细胞大小相对均一，弥漫性排列，常合并有其他星形细胞瘤成分，GFAP强阳性。SEGAs免疫组化既可表达胶质标记，又可表达神经元标记；（2）室管膜瘤：形成室管膜样菊形团和假菊形团结构。尽管SEGAs瘤细胞有时沿血管形成假菊形团状结构，但排列方向紊乱且不与血管壁垂直。此外，室管膜瘤EMA阳性；（3）脉络丛乳头状瘤：常发生在脑室，典型表现呈菜花状；为纤细的纤维血管结缔组织围绕一层立方或柱状上皮细胞，CK7和甲状腺运载蛋白常阳性；（4）室管膜下瘤：好发于成人，更常位于第四脑室，为形态一致的簇状分布的细胞核埋入致密的胶质纤维突起的纤维基质中，常伴小囊腔形成。SEGAs的治疗及预后。SEGAs是良性肿瘤，几乎从未发生间变。手术切除一直是SEGAs的标准治疗方法，大部分肿瘤完全切除可达到临床治愈，术后复发少，无需放疗和化疗。对于次全切除肿瘤的患者，肿瘤有复发的可能，定期神经影像学检查随访是必要的，若发现肿瘤复发，也不需进行放疗和化疗，可再次手术全切肿瘤。最近有临床研究证实mTOR抑制剂可以缩小TSC相关的SEGAs病灶，是一种安全有效的新的治疗选择。在欧洲和美国，mTOR抑制剂依维莫司已经被批准用于TSC合并SEGA的治疗[4]，但停药后几个月肿瘤会复发，需持续用药[16]，其长期用药的疗效评估尚需进一步研究。【相关文献】[1]LouisDN，OhgakiH，WiestlerOD，etal.WHOclassificationoftumoursofthecentralnervoussysteminlyon[M].France:InternationalAgencyforResearchonCancer，2007:22.wiakS，NabboutR，CuratoloP.Managementofsubependymalgiantcellastrocytoma(SEGA)associatedwithtuberoussclerosiscomplex(TSC):clinicalrecommendations[J].EurJPaediatrNeurol，2013,17:348.JungTY，KimYH，JungS，etal.Theclinicalcharacteristicsofsubependymalgiantcellastrocytoma:fivecases[J].BrainTumorResTreat,2015,3:44.JowiakS,ManderaM,MynarskiW.Naturalhistoryandcurrenttreatmentoptionsforsubependymalgiantcellastrocytomaintuberoussclerosiscomplex[J].SeminPediatrNeurol,2015,22:274.ClarkeMJ,FoyAB,WetjenN,etal.Imagingcharacteristicsandgrowthofsubependymalgiantcellastrocytomas[J].NeurosurgFocus,2006,20:E5.HolmesGL,StafstromCE.Tuberoussclerosisstudygroup.tuberoussclerosiscomplexandepilepsy:recentdevelopmentsandfuturechallenges[J].Epilepsia,2007,48:617.SharmaMC,RalteAM,GaekwadS,etal.Subependymalgiantcellastrocytoma-aclinicopathologicalstudyof23caseswithspecialemphasisonhistogenesis[J].PatholOncolRes,2004,10:219.FengR,WenJ.OverviewoftherolesofSox2instemcellanddevelopment[J].BiolChem,2015,396:883.SinghSK,HawkinsC,ClarkeID,etal.Identificationofhumanbraintumourinitiatingcells[J].Nature，2004，432:396.YasinSA，LatakK，BecheriniF，etal.Ballooncellsinhumancorticaldysplasiaandtuberoussclerosis:isolationofapathologicalprogenitor-likecell[J].ActaNeuropathol，2010，120:85.ThomM，Martinian