心电图诊断和治疗

心电图吉林大学中日联谊医院超声科

定义

心脏机械收缩之前，先产生电激动，心房和心室的电激动可经人体组织传到体表。利用心电图机①从体表记录心脏②每一心动周期所产生③电活动变化的曲线图形第一节临床心电学的基本知识一心电图产生原理二心电图各波段的组成和命名三心电图导联体系一心电图的基本原理就单个细胞而言除极心肌细胞在静息状态时，膜外排列阳离子带正电荷，膜内排列同等比例阴离子带负电荷，保持平衡的极化状态，不产生电位变化。当细胞膜的一端受到刺激（阈刺激），使细胞内外正、负离子的分布发生逆转，受到刺激部位的细胞膜出现除极化。心肌细胞除极过程电偶受刺激部位的细胞膜外正电荷消失而其前面尚未除极的细胞膜外仍带正电荷，从而形成一对电偶。电源（正电荷）在前，电穴（负电荷）在后，电流自电源流入电穴，并沿着一定方向扩展，直至整个细胞除极完毕。电偶：由两个电量相等，距离很近的正负电荷组成，正电荷为电源，负电荷为电穴，方向为电源→电穴。复极

由于细胞的代谢作用，使细胞膜又逐渐复原到极化状态，这种恢复过程称为复极过程，复极与除极先后程序一致，但复极化的电偶是电穴在前，电源在后，并较缓慢的向前推进，直至整个细胞全部复极为止。心肌细胞复极过程在除极时，检测电极对向电源（即面对除极方向）产生向上的波形，背向电源（背离除极方向）产生向下的波形，在细胞中部则记录出双向的波形。复极过程与除极过程方向相同，但因复极化过程的电偶是电穴在前，电源在后，因此记录复极波方向与除极波方向相反。除极方向（＋－）复极方向（－＋）特别说明在正常人的心电图中，记录到的复极波方向常与除极波主波方向一致，与单个心肌细胞不同，因为正常人心室的除极从心内膜向心外膜，而复极则从心外膜开始，向心内膜方向推进，其机理尚不清楚。体表采集到的心脏电位强度与

下列因素有关1.与心肌细胞数量（心肌厚度）呈正比2.与探查电极位置和心肌细胞之间的距离呈反比关系3.与探查电极的方位和心肌除极的方向所构成的角度有关，夹角愈大，心电位在导联上的投影愈小，电位愈弱心电向量心电向量：这种既具有强度，又具有方向的电位幅度称为心电向量。通常用箭头表示其方向，而其长度表示其电位强度。

心脏是由几个部分心肌组成的，除极时，是不同方向的心电向量同时活动，各自产生不同方向的电动力，把几个不同方向的心电向量综合成一个向量，就代表整个心脏的综合心电向量。由体表所采集到的心电变化，乃是全部参与电活动心肌细胞的电位变化综合的结果。心电综合向量A代表左室的除极向量，指向左偏后，因左室壁较厚，除极电势大，所以箭杆较长；B代表右室除极向量，指向右前，因右室壁较薄，除极电势小，故箭杆较短。将A；B各为平行四边形的一边，并交点于C，平行四边形ABCD的对角线CD即为二者的综合向量（指向左后）二心电图各波段的组成和命名心脏的特殊传导系统窦房结结间束（分为前、中、后结间束）房间束（起自前结间束）房室结希氏束束支（分为左、右束支，左束支又分为前分支和后分支）浦肯野纤维心脏传导系统示意图这种先后有序的电激动的传播，引起一系列电位改变，形成了心电图上的相应的波段。临床上给这些波段规定了统一的名称。正常心电图波型六个波两个间期两个段六个波PQRSTU两个间期PR间期

QT间期一个段PR段ST段1.最早出现的幅度较小的P波，反映心房的除极过程。2.P-R段（实为P-Q段）反映心房复极过程及房室结、希氏束、束支的电活动，P波与P-R段合计为P-R间期，始自心房开始除极至心室开始除极。3.幅度最大的QRS波群，反映心室除极的全过程。4.除极完毕后，心室的缓慢和快速复极过程分别形成了ST段和T波。5.Q-T间期为心室开始除极至心室复极完毕全过程的时间。心脏除、复极与心电图关系示意图QRS波群命名

QRS波群可因检测电极的位置不同而呈现多种形态，已统一命名如下：首先出现的位于参考水平线以上的正向波称为R波；R波之前的负向波称为Q波；S波是R波之后的第一个负向波；R’波是继S波之后的正向波R’波后再出现负向波称为S’波。如果QRS波只有负向波，则称为QS波，至于大小写根据其幅度而定。

在长期应用临床心电图的过程中，已形成了一个由Einthoven在1903年创设而为目前大多数心电图工作者所采纳的国际通用导联体系，称为“标准导联”，共包括12个导联。心电图导联体系1924年这位荷兰生理学家因发明心电图而获得诺贝尔医学奖在人体不同部位放置电极，并通过导联线与心电图机电流计的正负极相连，这种记录心电图的电路连接方法称为心电图导联。常规12导联体系1.肢体导联标准导联I,II,III（双极肢体导联）加压单极肢体导联aVR,aVL,aVF

（单极导联）

2.胸导联（单极导联）

V1,V2,V3,V4,V5,V6全程18导联体系

V1,V2,V3,V4,V5,V6,V7,V8,V9,

V3R,V4R,V5R肢体导联标准导联反映其中两个肢体之间电位差变化加压单极肢体导联代表检测部位的电位变化肢体导联电极主要放置于右臂（R）、左臂（L）、左腿（F），连接此三点即成为所谓的Eintheoven三角

在每一个标准导联正负极间均可画出一假想的直线，称为导联轴。为便于表明六个导联轴的方向关系，将标准导联的导联轴平行移动，使之与加压肢体导联的导联轴一并通过坐标轴的中心点，便构成额面六轴系统。左侧为0度，顺钟向的角度为正，逆钟向的角度为负。肢体各导联的电极位置

和正负极的连接方式标准导联连接方式I导联：左上肢与心电图机的正极相连右上肢与其负极相连标准导联连接方式Ⅱ导联：左下肢与心电图机的正极相连右上肢与其负极相连标准导联连接方式Ⅲ导联：左下肢与心电图机的正极相连左上肢与其负极相连标准导联连接方式加压肢体导联aVR探查电极置于右手腕内侧，中心电端与左手腕和下肢相连。标准导联连接方式加压肢体导联aVL探查电极置于左手腕内侧，中心电端与右手腕和下肢相连。标准导联连接方式加压肢体导联aVF探查电极置于左下肢，中心电端与左、右手腕相连。胸导联检测的正电极应安放于胸壁的固定位置，另将肢体导联三个电极各串一电阻，然后将三者连接起来，构成中心电端—构成负极。胸导联连接方式Vl导联：胸骨右缘第4肋间。V2导联：胸骨左缘第4肋间。V3导联：V2与V4连线的中点。标准导联连接方式V4导联：第5肋间与左锁骨中线相交处。V5导联：左腋前线与通过V4水平线的相交处。V6导联：左腋中线与通过V4水平线的相交处。特殊导联连接方式V7导联：左腋后线与V4～V6同一水平。V8导联：左肩胛线与V4～V6同一水平。V9导联：后正中线与V4～V6同一水平。V3R导联：V3导联的对应部位。V4R导联：V4导联的对应部位。V5R导联：V5导联的对应部位。临床心电图导联线有红、黄、绿、黑标记（肢体导联）：红→右上肢黄→左上肢绿→左下肢黑→右下肢，即地线。心电图连线胸导联的连接方法心电图连线心脏除极顺序心房→心室；上→下；内→外。由于心脏是一个不规则的几何体，所产生的心电向量错综复杂，把心脏在除极和复极过程中形成的无数个心电向量的箭头末端连接起来,由此综合而成的向量环不可能在一个平面上，而是立体的，故称空间（或立体）心电向量环。在心房除极、心室除极和心室复极过程中分别产生P、QRS、T环。心电图的产生空间心电向量环的两次投影：投影到额面→平面向量环→投影到额面各导联轴→Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，aVR，aVL，aVF导联轴心电图形。投影到横面→平面向量环→投影到横面各导联轴→V1，V2，V3，V4，V5，V6导联轴心电图形。额面心量环与肢体导联心电图的关系第二节心电图的测量和正常数据一心电图的测量二正常心电图波形特点和正常值三小儿心电图特点一心电图测量心电图描记在特殊的记录纸上（由纵线和横线划分成各为1mm2的小方格）当走纸速度为25mm/s时，每两条纵线间（1mm）表示0.04s（40ms），当标准电压为1mv时，两条横线间表示0.1mv。心电图测量在心电图上可以测出心率，即每分钟内的心动周期数。可根据60(s)除以每一心动周期的时距(s)（可取P-P或R-R间距）计算出来。心率的检测心率的计算

1.在心律规则时计算心率测定邻近2个P-P间隔的时间（代表一个心动周期），然后代入以下公式：心率＝60/P-P或R-R间期（s）心率的计算在心律不规则时计算心率心律不规则时RR间期不等，应用上述公式计算心率显然不准确。我们需要获得一个时间段内RR间期的平均时间来计算心率。通常的计算公式是：HR=60/10个RR间期的平均时间，或者6秒内的QRS出现次数×10心电图记录纸上的纵坐标，可用以检测各波段的振幅。1小格为1mm，代表0.1mV。各波段振幅的检测各波段振幅的检测P波振幅测量的参考水平应以P波起始前的水平线为准，测量其他各波的振幅时，统一采用QRS波起始部水平线作为参考水平。测量正向波的高度时，应以参考水平线上缘垂直测量到波顶；测量负向波的深度时，应以参考水平线下缘垂直测量到波的底端各波段时间的测量心电图记录纸上的横坐标可用以检测各波段的时距，可根据对测量精度的要求，改变走纸速度。国内一般采用25mm/s的纸速。每一mm（一小格）代表0.04s；测量各波时间应从起点的内缘测至波形终点的内缘。P波、QRS波、P-R间期、Q-T间期的测量

平均心电轴

是心室肌除极过程中全部瞬间向量的综合（平均QRS向量），借以说明心室在除极过程中这一总时间内的平均电势方向和强度。它是空间性的，在心电图学中通常是指它投影在前额面上的心电轴。即将额面QRS向量环合成总的QRS向量，代表整个心室肌除极向量在额面上的方向和大小。一般采用平均心电轴与Ⅰ导联正（左）侧段之间的角度来表示平均心电轴的偏移方向1、目测法：据Ⅰ、Ⅲ导联QRS波群的主波方向，大致估计心电轴有否偏移。Ⅰ、Ⅲ主，电轴不偏；波均向上Ⅰ↑，Ⅲ↓，电轴左偏；Ⅰ↓，Ⅲ↑，电轴右偏。心电轴测量方法2、振幅法：将Ⅰ、Ⅲ导联R波和S波的代数和分别记于Ⅰ、Ⅲ导联轴上，然后自两点引垂线，二垂线相交点与0点连线和Ⅰ导联的夹角即为电轴偏移度。心电轴测量方法正常电轴：-30O

～+90O左偏：-30O

～-90O，见于左室肥大及左前分支传导阻滞；右偏：+90O～+180O见于右室肥大及左后分支传导阻滞；不确定心电图（极度右偏）：-90O～-180O以上，见于正常人、肺心病、高血压。心电轴的临床意义右室向前、向左，左室在左后；V3呈rS型，V5、V6呈RS型，即V5象正常的V3；多见于右室肥大。心脏顺钟向转位左室向前、向右；V3呈Rs型，V2（甚至V1）呈RS型，即V1或V2象正常的V3；多见于左室肥大。心脏逆钟向转位正常心电图波形特点与正常值P波P波是心电周期的第一个波。心脏的激动发源于窦房结，然后传导到达心房。P波由心房除极所产生，它反映了左、右心房的除极过程。前半部分代表右房，后半部分代表左房。心房激动起源于右心房上部上腔静脉开口处的窦房结，窦房结发出冲动后主要从上向下，从右向左向前传播，先激动右心房（用平均空间向量p1代表起始的右房电动力，p1向下稍向左前）。然后向后激动左房，（右房、左房联合出现的电动力用空间向量p2表示，指向下，更向左，可稍向前）。晚期左房电动力用空间向量p3表示，指向下，更向左及向后。正常心电图波形特点与正常值

——P波位于心房左下方的探查电极，如Ⅱ、avF导联记录的P波是直立的。位于心房右上方的探查电极，背离除极方向，如avR导联，P波是倒置的。正常心电图波形特点与正常值

——P波形态一般钝圆形，有时可能有轻度切迹心房除极的综合向量是指向左、前、下

P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6主波向上

aVR主波向下其余导联双向、倒置、低平均可时间小于0.12s

振幅肢体导联小于0.25mv胸导联小于0.2mvP波的振幅和宽度超过上述范围即为异常，常表示心房肥大。P波在aVR导联直立，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置者称为逆行型P波，表示激动自房室交界区向心房逆行传导，常见于房室交界性心律，这是一种异位心律。正常心电图波形特点与正常值

——P波PR间期：即由P波起点到QRS波群起点间的时间。代表心房开始除极至心室开始除极的时间心率在正常范围内，一般成人P-R间期为0.12～0.20秒。正常心电图波形特点与正常值

——P－R间期P-R间期随心率与年龄而变化，在幼儿及心动过速的情况下，P-R间期相应缩短，在老年人及心动过缓的情况下，其P-R间期略延长，但不超过0.22s。P-R间期延长常表示激动通过房室交界区的时间延长，说明有房室传导障碍，常见于房室传导阻滞等。是心室除极的电位变化。最初一个向下的波为Q波。R波为最初一个向上的波，可继于Q波之后，亦可为起始波。S波为R波之后的向下波。正常心电图波形特点与正常值

——QRS波群R’波是继S波后的上升波，S’波是继R’波后的下降波。如整个QRS综合波为一个向下的波而无向上的波，称为QS波各波根据其波幅大小，分别以q、Q、r、R、s、S表示正常心电图波形特点与正常值

——QRS波群QRS综合波大体上是由三个阶段的心室除极向量形成的。①起始向量；反映室间隔的除极向量。②最大向量（亦称R向量）；反映0.02～0.04s左右心室本部的除极。③终末向量（亦称S向量）正常心电图波形特点与正常值

——QRS波群QRS波群：代表两心室除极过程的电位和时间变化。①时间：正常成人为0.06～0.10秒，最宽不超过0.11s正常心电图波形特点与正常值

——QRS波群②波形和振幅肢体导联：

aVR导联主波向下，R波不应超过0.5mv

aVL导联主波向上，R波不超过1.2mv

aVF导联主波向上，R波不超过2.0mv

I、II、III导联在没有电轴偏移的情况下，主波向上，I导联R波不超过1.5mv

胸导联：V1、V2导联呈rS型、R/S＜1，RV1一般不超过1.0mv。V5、V6导联主波向上，呈qR、qRS、Rs或R型，R波不超过2.5mv，R/S＞1。在V3、V4导联，R波和S波的振幅大致相等。正常人，自V1至V5，R波逐渐增高，S波逐渐减小。如果六个肢体导联每个QRS波群电压(R+S或Q+R的算术和)均小于0.5毫伏或每个心前导联QRS电压的算术和均不超过0.8毫伏称为低电压，见于肺气肿、心包积液、全身浮肿、粘液水肿、心肌损害，但亦见于极少数的正常人等。个别导联QRS波群振幅很小，并无意义。正常心电图波形特点与正常值

——Q波除aVR导联外

Q波振幅小于同导联R波的1/4

时间小于0.04sV1、V2导联不应有q波，可呈QS型S-T段：自QRS波群的终点(J点)至T波起点的一段水平线称为S-T段。代表心室缓慢复极的过程。正常S-T段为一等电位线。任一导联S-T向下偏移都不应超过0.05毫伏。超过正常范围的S-T段下移常见于心肌缺血或劳损。正常心电图波形特点与正常值

——S－T段正常S-T段向上偏移V1-V2不超过0.3mvV3不超过0.5mv

V4-V6亦不应超过0.1mvS-T上移超过正常范围多见于急性心肌梗死、急性心包炎等。T波是心室的复极波，代表心室快速复极时的电位变化。它是T向量环在各导联的投影产生的。正常心电图波形特点与正常值

——T波T波的方向与QRS综合波的主波方向一致？在Ⅰ、Ⅱ、V4-6导联直立，aVR导联倒置。其他导联可直立、双向或倒置。如果V1直立，V3不能倒置。T波钝圆，占时较长，从基线开始缓慢上升，然后较快下降，形成前肢较长、后肢较短的波形。在以R波为主导联中，T波的振幅不应低于同导联R波的1/10，胸导联的T波可高达1.2～1.5毫伏。在QRS波群主波向上的导联中，T波低平或倒置，常见于心肌缺血、低血钾等。正常心电图波形特点与正常值

——T波正常T波特点1、方向：多与主波一致，若V1直立，则V2~V6不应倒置2、振幅：在以R波为主的导联中，不应低于同导联R波的1/10；V1导联不应超过0.4毫伏3、形态：两支不对称，前支平坦，后支陡峭Q-T间期代表心室除极和复极全过程所需的时间。同心率有密切关系。心率越快，Q-T间期越短；反之，则越长。Q-T间期的正常值是0.32~0.44秒。凡Q-T间期超过正常最高值0.03秒以上者称显著延长，不到0.03秒者称轻度延长。Q-T间期延长见于心动过缓、心肌损害、心脏肥大、心力衰竭、低血钙、低血钾、冠心病、Q-T间期延长综合征、药物作用等。Q-T间期缩短见于高血钙、洋地黄作用、应用肾上腺素等。正常心电图波形特点与正常值

——Q－T间期振幅很小，在胸导联特别是V3较清楚，可高达0.2～0.3mv。U波明显增高常见于血钾过低、服用奎尼丁等。U波倒置见于冠心病或运动测验时；U波增大时常伴有心室肌应激性增高，易诱发室性心律失常。正常心电图波形特点与正常值

——U波概括自起初右室占优势型转变为左室占优势型的过程。1.心率快，10岁后同成人水平；各波、段相应缩短。2.P波时限较成人短小于0.09s3.呈现右室占优势的QRS波群。3、T波变异大。小儿心电图特点第三节心房、心室肥大影响心电改变的因素：1、心肌纤维增粗→除极电压增高。2、腔壁增厚、腔室扩大、心肌变性→传导功能低下→激动时间延长。3、心肌变性、劳累→相对供血不足→复极顺序改变。电位强度的影响因素与心肌细胞的数量即厚度成正比与探查电极位置和心肌细胞之间的距离呈反比与探查电极的方位和心肌除极的方向所构成的角度夹角越小，心电位在导联上的投影越小，电位越弱（一）右房肥大右心房先除极、左心房后除极。右房肥大时除极时间延长，往往与左室除极时间重叠，故时间未延长，而振幅增高（一）右房肥大诊断要点

1.

P波髙尖≥0.25mV，Ⅱ、Ⅲ、avF明显

2.V1导联P波直立时振幅≥0.15

mVP波双向时振幅的算术和≥0.20

mV结合病史称为“肺型P波”心脏传导系统示意图（二）左房肥大左房最后除极，左房肥大时表现为心房除极时间的延长（二）左房肥大诊断要点1.P波时间≥0.12s，呈双峰，间距≥0.04s，Ⅰ、Ⅱ、avL明显，称为“二尖瓣型P波”2.V1导联呈先正而后出现深宽的负向波。终末电势—负向波的时间x负向波的振幅（PtfV1）≥-0.04mm.s正常为-0.02mm.s（三）双房肥大1.P波时间≥0.12s，振幅≥0.25mV2.V1导联P波高大、双向上下振幅均超过正常范围左室肥大左室位于心脏的左后方，左室壁明显厚于右室壁，综合向量表现在左室优势的特征，左室肥大这种特征会表现的更加突出左室肥大诊断要点电压：胸导联V5或V6导联R＞2.5mV,RV5＋SV1＞3.5mV（女），4mV（男）；肢体导联RⅠ>1.5mvRaVL>1.2mvRaVF>2.0MVRⅠ+SⅢ>2.5mv

QRS电轴左偏；

QRS时间延长，但＜0.12s；继发性ST-T改变；左室肥大伴劳损右室肥大右室壁仅为左室壁的1/3，只有右室壁厚度达到一定程度的时候才会表现出来右室肥大诊断要点1.V1导联R/s≥1，V5导联R/s≤1或S波比正常加深重症V1呈qR型2.RV1＋SV5＞1.05（重症1.2）mV，

V1或aVR导联R/S＞1，

RaVR

＞0.5mV；3.QRS电轴右偏≥90度（重症>110度）；4.继发性ST-T改变（T波双向、倒置、S-T段压低）；右室肥大伴劳损双心室肥大正常心电图。单心室肥大。双心室肥大。上述心电变化可以作为诊断心室肥大及有关因素的重要证据，但由于心电图存在一定的局限性，不能仅凭某一项指标而作出肯定或否定的结论1.来自左右心室肌相反方向的心电向量进行综合时，有可能相互抵消，失去各自的心电图特征2.除心房、心室增大外，同样类型的心电图改变尚可由其他因素引起。因此诊断时，需结合其他临床资料综合分析。第四节

心肌缺血与ST-T改变心肌缺血的原因：冠状动脉粥样硬化狭窄冠状动脉痉挛主动脉瓣关闭不全当心肌的某一部分缺血时

→影响心室复极，使心室复极开始及过程延迟，或复极顺序改变→面向缺血区导联ST-T改变心肌缺血的心电图改变类型取决于缺血的严重程度，持续时间和缺血的发生部位。（一）心肌缺血的心电图类型

1.缺血型心电图改变

2.损伤型心电图改变心内膜下心肌缺血：不影响复极顺序，复极时间相对延长，心内膜复极抗衡向量减少，→T波向量增加，→与主波方向一致的高大T波。

下壁心内膜下缺血，Ⅱ、Ⅲ、avF导联高大直立的T波前壁心内膜缺血，胸导联可出现高大直立的T波

（虚线表示复极方向，实线表示T波向量方向）心外膜下心肌缺血（包括透壁缺血）：复极顺序逆转，→产生与主波方向相反T波向量，→T波与QRS主波方向相反（倒置T波）

下壁心内膜下缺血，Ⅱ、Ⅲ、avF导联倒置T波前壁心内膜缺血，胸导联倒置的T波（虚线表示复极方向，实线表示T波向量方向）损伤型心电图改变心肌缺血除了可出现T波改变外，还可出现损伤型ST段改变。损伤型ST段偏移可表现为ST段压低及ST段抬高两种类型心肌损伤时，ST向量从正常心肌指向损伤心肌心内膜下心肌损伤：

ST向量由心外膜指向心内膜－－心外膜面导联ST段压低心外膜下心肌损伤：

ST向量指向心外膜－－心外膜面导联ST段抬高缺血型心电图改变发生于心内膜下的心肌缺血：出现高大的T波发生于心外膜下的心肌缺血：出现倒置的T波损伤型心电图改变发生于心内膜下的心肌损伤：ST段压低发生于心外膜下的心肌损伤：ST段抬高心绞痛发作时，ECG上ST段的表现与心肌损伤的程度有关

典型心绞痛：ST段下移变异心绞痛：ST段抬高

一般心肌缺血（典型心绞痛）时大量钾离子进入细胞内，导致细胞膜出现“过度极化”状态，与周围极化程度较低的细胞形成损伤电流，在缺血部位导联上表现为ST段压低。严重心肌缺血时（变异型心绞痛）细胞膜部分丧失维持细胞内外钾离子浓度差得能力，使钾离子外逸，细胞极化不足，表现为ST段抬高。透壁性心肌缺血：ECG表现为心外膜下缺血和损伤的改变原因

1.心外膜心肌缺血范围常大于心内膜

2.由于检测电极靠近心外膜缺血区临床意义（一）心肌缺血可仅表现为ST段或T波改变，也可同时出现ST-T改变约50％的冠心病人心绞痛未发作时，ECG表现正常，仅于发作时记录到ST-T改变约10％的冠心病人在心绞痛发作时ECG可正常或仅有轻度改变临床意义（二）典型心绞痛发作时：

ST段压低

→水平型或下斜型下移≥0.1mV和/或T波倒置临床意义（三）慢性冠状动脉供血不足：持续性ST段改变

→水平型或下斜型下移≥0.05mV和/或T波低平、负正双向和倒置临床意义（四）心外膜下心肌缺血或透壁性心肌缺血：－－冠状T波（倒置、深尖、双肢对称）临床意义（五）变异型心绞痛：－急性严重心肌缺血冠状动脉痉挛引起

暂时性ST段抬高伴有高耸T波鉴别诊断ST－T改变是非特异性心肌复极异常的共同表现。其他心血管疾病：心肌病、心肌炎、瓣膜病、心包炎低钾、高钾、药物影像、自主神经调解障碍心室肥大、束支阻滞、预激综合征是由冠状动脉粥样硬化引起的严重的冠心病类型心电图的特征性改变及其演变规律是确定心肌梗塞诊断和判断病情的主要依据第五节心肌梗死心肌梗塞的基本图形及形成机制心肌供血严重减少或中断→缺血型、损伤型、坏死型改变。心电图改变的区域特点心电图显示的电位变化是梗死后心肌多种心电变化综合的结果心肌梗塞—“缺血型”改变—可逆急性冠脉闭塞→缺血性T波改变→内膜下肌层→高而直立的T波→外膜下肌层→倒置T波缺血→心肌复极时间延长→Q-T间期延长心肌梗塞—“损伤型”改变—可逆缺血时间延长，程度加重→损伤性ST段改变→面向损伤心肌的导联ST段抬高ST段抬高的机制：“损伤电流学说”“除极受阻学说”心肌梗塞—“坏死型”改变—不可逆“病理性Q波”：宽度≥0.04s，深度≥1/4R；或呈QS波。坏死心肌无电活动，不产生心电向量，正常心肌照常除极→与梗塞部位相反的综合向量。心肌梗塞主要发生在室间隔（先除极）及左室壁心肌→0.03～0.04s除极向量背离坏死区→面向坏死区的导联出现“病理性Q波”心肌梗塞的体表心电图表现心肌梗塞的图形演变及分期

早期（超急性期）：心梗数分钟至数小时，

T波直立，ST段斜型抬高

急性期：心梗数小时至数周，三种典型改变共存

ST段弓背向上抬高→单向曲线，“病理性Q波”，直立或倒置的深T波

近期（亚急性期）：心梗数周至数月

“病理性Q波”、倒置T波

陈旧期（愈合期）：心梗3－6月后

残留“病理性Q波”

心肌梗塞的定位—左心室依据坏死图形（异常Q波）出现的导联判断。与冠状动脉分支的供血区域相关。

V1~V3：前间壁，

V3~V5：前壁，

Ⅱ、Ⅲ、avF：下壁，

V1~V5（V6）：广泛前壁，

V5、V6、Ⅰ、avL：侧壁，

Ⅰ、avL：高侧壁，

V7~V9：正后壁。（相对导联V1、V2呈高R波）

部位梗塞位置导联阻塞部位前间壁心室间隔与邻V1V2（V3）

近的左心室前壁前降支前壁左心室前壁V3~V4（V5）侧壁心尖部-心底中V5V6ⅠaVL

间的左心室壁

回旋支下壁左心室靠近膈面ⅡⅢaVF广泛前壁V1~V6ⅠaVL——左主干后壁左心室壁后上部V7~V9

——右冠状动脉心肌梗塞的定位—左心室心律失常—概述激动起源异常：窦性心律失常——过速、过缓、不齐、停搏异位心律——主动性—期前收缩（房性、房室交界性、室性）

—心动过速（房性、房室交界性、室性）

—扑动与颤动（心房、心室）

——被动性—逸搏与逸搏心律（房性、房室交界性、室性）激动传导异常：

病理性传导阻滞——窦房阻滞

——房内阻滞

——房室传导阻滞（一度、二度Ⅰ型和Ⅱ型、三度）

——室内阻滞（左、右束支阻滞，左前、左后分支阻滞）

——意外传导传导途径异常——预激综合征

心肌细胞电生理1、自律（自动节律）性：自动除极特性起搏细胞—窦房结（窦性心律）心房传导组织（异位心律）房室交界区（异位心律）心室传导组织（异位心律）工作细胞—机械收缩心肌细胞电生理2、兴奋（应激）性：产生动作电位并扩布特性，不同细胞或同一细胞在不同状态下兴奋性不同。

—绝对不应期（QRS起始至T波峰）

—有效不应期（局部兴奋，不传导）

—相对不应期（T波峰至终末）

—心室易颤期（T波峰前后—RonT现象）

—超常期

心肌细胞电生理3、传导性：心脏特殊传导系统（闰盘）——

窦房结结间束房室结（慢）希氏束左右束支及分支和浦肯野氏纤维（快）4、机械收缩性窦性心律以心房除极波P波判定。1P波规律出现，

2P波形态表明来自窦房节（Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4～V6导联直立，P波在aVR导联倒置）3P波频率（心率）范围60～100次/分。窦性心律失常窦性心动过速：心率＞100次/分窦性心动过缓：心率40

～60次/分窦性心律不齐：P-P（R-R）间期差异＞0.12s窦性停搏（窦性静止）：规律出现P波后长间期内无P波，长P-P间距与正常P-P间距不成倍数。主动性异位心律—期前收缩（早搏）机制：折返激动；触发活动；异位起搏点兴奋性增高。部位：心室、心房、交界区。有关术语：联律间期，代偿间歇，插入性期前收缩，单源性期前收缩，多源性期前收缩，频发性期前收缩，二、三联律。主动性异位心律—室性期前收缩（早搏）提前出现宽大畸形的QRS波群，＞0.12s，QRS波群前无相关P波，T波方向与主波方向相反，代偿间歇完全：期前收缩前后两个窦性P波（R波）间距等于正常P-P（R-R）间距的二倍。主动性异位心律—房性期前收缩（早搏）典型表现：提前出现的异位P’波，形态与窦性P波不同，

P’-R间期正常：0.12-0.20s，不完全性代偿间歇：期前收缩前后两个窦性P波（R波）间距小于正常P-P（R-R）间距的二倍。特殊表现：

P’-R间期延长：＞0.20s（干扰性延长）；

P’后无QRS-T波（房早未下传）；

P’后QRS宽大畸形，呈右束支阻滞图形（室内差异性传导）。主动性异位心律—交界性期前收缩（早搏）1.提前出现正常形态的QRS-T波，其前无窦性P波，2.逆行P’波：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置，aVR导联直立，P’-R间期＜0.12s，R-P’间期＜0.2s，无P’波，3.完全性代偿间歇。主动性异位心律—阵发性室上性心动过速房室结折返性心动过速房室折返性心动过速主动性异位心律—室上性阵发性心动过速房性、交界性：突发突止。1.QRS波群形态正常（伴束支阻滞或差异传导时增宽），

2.节律快而规整，

3.心室率160-250次/分。早搏的复制。主动性异位心律—室性阵发性心动过速1.QRS波群宽大畸形＞0.12s，2.心室率140-200次/分，3.节律可稍不齐，4.P-R无固定关系（房室分离），5.偶尔心室夺获或室性融合波。早搏的复制。主动性异位心律—扑动与颤动心肌兴奋性增高，不应期缩短，同时伴有一定的传导障碍→环形激动及多发微折返。主动性异位心律—心房扑动心房内大折返环路激动。多为短阵性。

P波消失，代替P波为大锯齿波（F波），

F波大小、形态、间距相等，

F波频率250-350次/分，

F波多以固定房室比例下传，

QRS形态多正常，室率多固定。主动性异位心律—心房颤动房内多发小折返激动→心房不协调收缩。器质性、非器质性心脏病均可发生。P波消失，代替P波为小锯齿波（f波），

f波大小、形态、间距不等，

f波频率350-600次/分，

f波以非固定房室比例下传，

QRS形态多正常，R-R绝对不等。主动性异位心律—心室扑动与颤动室扑—心室肌产生环形激动。无正常P-QRS-T波群，连续、快速、相对规则大振幅波（似压缩的正弦曲线），频率200-250次/分。室颤—心室肌产生多灶性局部激动。心脏停跳前征象。无P-QRS-T波群，大小不等、极不均匀的低小波。频率200-500次/分。激动传导异常—房室传导阻滞（AVB）可发生在心房至交界区不同水平，最多发生于交界区，多由器质性心脏病所致，少数可因迷走神经张力增高。激动传导异常—房室传导阻滞（AVB）一度房室传导阻滞—（Ⅰ゜AVB）房室交界区相对不应期延长，→P-R间期延长＞0.20s。激动传导异常—房室传导阻滞（AVB）二度房室传导阻滞—房室交界区相对不应期、绝对不应期延长。二度Ⅰ型房室传导阻滞（文氏现象）—

P波规律出现，P-R间期逐渐延长（每次的绝对增加值递减），

R-R间距逐渐缩短，

P波后QRS波群脱落→P-R间期延长＞0.20s。二度Ⅱ型房室传导阻滞—

P-R间期固定（正常或延长），部分P波后QRS波群脱落。激动传导异常—房室传导阻滞（AVB）三度房室传导阻滞（完全性房室传导阻滞）—

心房激动由窦房结控制，心室激动由阻滞部位以下潜在起搏点控制。P-P间期相等，R-R间期相等，

P-R无关系，多为窦性P波，

QRS形态正常，频率40-60次/分（交界性逸搏心律），

QRS宽大畸形，频率20-40次/分（室性逸搏心律）。激动传导异常—右束支传导阻滞（RBBB）右束支细长，由单支冠脉供血→阻滞多见。室间隔先除极（正常）→左室除极→右室除极（肌性传导）→QRS波群后半部分时间形态改变。完全性右束支传导阻滞—

V1、V2导联呈M型波（rsR’），

Ⅰ、V5、V6导联S波增宽（终末向量增宽），≥0.04s，

QRS波群≥0.12s，继发ST-T的改变，ST段下移，T波倒置。不完全性右束支传导阻滞—激动传导异常—左束支传导阻滞（LBBB）左束支短粗，由双支冠脉供血→阻滞少见，多为器质病变所致。除极顺序完全改变，左室肌性传导→心室除极时间明显延长。QRS波群≥0.12s，

Ⅰ、aVL、V5、V6导联高大、顿挫的R波，＞0.06s，

Ⅰ、V5、V6导联q波消失，

V1、V2导联S波增宽或呈QS波，继发ST-T的改变，ST段下移，T波倒置。激动传导异常—左束支分支传导阻滞左前分支阻滞—QRS电轴左偏＞-45°，

Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS呈rS型，

Ⅰ、aVL导联QRS呈qR型。左后分支阻滞—QRS电轴右偏＞+90°，