医疗风险与安全防范

医疗安全与

医疗事故的防范一、医疗安全及医疗事故的概念（一）医疗安全医疗安全一般是指患者在医院的诊疗过程中，没有发生因医疗机构及其医务人员责任心不强、技术过失、医疗设备问题、管理不善等单一或众多原因引起的医疗缺陷，造成患者病情、身体、心理和精神不利影响或损害等后果。1、传统的医疗安全

指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，按照医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和治疗护理规范、常规进行，保障就医者获得合理的、规范的医疗结果,不发生法律和医疗技术允许外的心理、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡。2、广义的医疗安全

是指医疗机构在其法定的空间范围和时间范围内，按照国家法律、法规的规定，保障医务人员和患者不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。

与传统的观念相比，广义的医疗安全增加了对医务人员在执业工作中的安全保障的内容：如：对从事放射工作的医务人员提供安全的工作条件，对从事传染病防止工作的医务人员提供必备的保护设备，建立专门的传染病医院、精神病医院对特殊的病人进行分类诊治，病区内做好防火工作等。近年来，由于类似病人或家属在医疗场所内发生摔伤等损害后果而引发的医疗安全问题也正在增多，并引起了医院管理者的重视。应该看到随着法制的进一步完善和医疗技术的不断发展，医疗安全的内容也在不断的增加。（二）医疗事故

医疗事故“是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故”。

（三）医疗事故的构成要件：

1、行为主体和责任主体：医疗机构及其医务人员。2、必须有违法行为。3、行为人主观上有过失：（1）疏忽大意；（2）过于自信。4、过失造成的人身损害。5、过失行为和后果之间存在的必然因果关系。（四）医疗事故的分级

一级：造成患者死亡、重度残疾的；

二级：造成患者中度残疾、器官组织损伤；三级：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；

四级：造成患者明显人身损害的其他后果的。二、医疗事故的法律责任（一）民事责任1、依据：《民法通则》第106条：“公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任。没有过错，但法律规定应当承担民事责任的，应当承担民事责任。”

①行为为人有有过错错：过错即即行为为人对对于自自己的的行为为引起起的后后果所所抱的的心理理状态态。分分为故故意和和过失失。A、《《刑法法》：：明知知自己己的行行为会会发生生危害害社会会的结结果，，并且且希望望（直直接故故意））或者者放任任（间间接故故意））这种种结果果发生生，因因而构构成犯犯罪的的，是是故意意犯罪罪。B、应应当当预见见自己己的行行为可可能发发生危危害社社会的的结果果，因因为疏疏忽大大意而而没有有预见见，或或者已已经预预见而而轻信信能够够避免免（过过于自自信）），以以致发发生这这种结结果的的，是是过失失犯罪罪。如术前前未查查左右右、术术中心心跳曾曾停等等。至至于因因技术术水平平和经经验不不足造造成的的过失失有客客观学学说（（标准准医师师水准准----职称称）和和主观观学说说（结结合具具体情情况））两种种判断断标准准。②必须须有损损害事事实：：A、被被损权权益的的合法法性：：强行行隔离离烈性性传染染病、、双方方约定定的权权益（（三个个月包包治一一病））。B、具具有损损害行行为的的补救救性：：可以以补救救，如如生命命无法法补救救、疼疼痛、、青春春损失失等。。C、损损害结结果的的客观观实在在性：：财产产、人人身、、精神神等，，包括括间接接损失失。③必须须有违违法行行为：：A、作作为：：违法法而积积极地地实施施行为为。如如诊断断、治治疗错错误。。B、不不作为为：法法律要要求某某种情情况下下必须须要做做的某某种行行为，，而负负有这这种义义务的的人又又不履履行的的行为为（如如外出出参与与施救救）。。C、正正当防防卫、、紧急急避险险、受受害人人承诺诺的行行为：：手术术同意意书（不能能违反反法律律规定定，必必须是是受害害人有有处分分权益益的））。④必须须有因因果关关系：：如交交通事事故-----伤-----推诿诿或延延误----死死亡，，是否否伤重重致死死？对于损损伤中中的一一因一一果、、多因因一果果、多多因多多果和和一因因多果果的损损害，，可应应用““参与与度””理论论加以以评定定。100%时时：过过错行行为必必定导导致损损害发发生，，因果果关系系确定定；＞＞50%时时：损损害可可能发发生，，因果果关系系基本本成立立；＜＜50%时时：损损害未未必发发生，，因果果关系系认定定困难难；＜＜10%时：：与过过错行行为无无关。。2、承承担形形式：：经济济赔偿偿。《《医疗疗事故故处理理条例例》所所列赔赔偿共共11项。。（二））行政政责任任1、医医疗机机构发发生医医疗事事故的的，由由卫生生行政政部门门根据据医疗疗事故故等级级和情情节，，给予予警告告、限限期停停业整整顿、、吊销销执业业许可可证。。2、对对发生生医疗疗事故故的医医务人人员，，依法法给予予行政政处分分或者者纪律律处分分。并并可责责令暂暂停6个月月以上上1年年以下下执业业活动动；情情节严严重的的，吊吊销其其执业业证书书。（三））刑事事责任任故意过过错、、非法法行医医等。。说明：：《医医疗事事故处处理条条例》》第六六十条条：县县级以以上城城市从从事计计划生生育技技术服服务的的机构构依照照《计计划生生育技技术服服务管管理条条例》》的规规定开开展与与计划划生育育有关关的临临床医医疗服服务，，发生生的计计划生生育服服务事事故，，依照照本条条例的的有关关规定定处理理。（（不属属医疗疗机构构的，，由计计划生生育行行政部部门依依照本本条例例有关关规定定处理理）三、医医疗事事故争争议（（医医疗纠纠纷））医疗事事故争争议是是指医医患双双方对对疾病病诊疗疗后果果及其其原因因的认认定存存在分分歧，，患者者及其其亲属属对诊诊疗工工作不不满，，要求求追究究当事事方责责任或或赔偿偿损失失的医医疗事事件。。（一））医疗疗事故故争议议的构构成要要件１、纠纠纷主主体是是医患患双方方。２、纠纠纷的的发生生是患患方认认为患患者的的生命命权、、健康康权受受到了了侵害害（客客体：：胎死死腹中中）。。３、医医疗纠纠纷必必须发发生在在医疗疗活动动中。。４、医医患双双方对对产生生的损损害、、损害害产生生的原原因以以及处处理方方式出出现了了分歧歧。（二））医疗疗事故故争议议的分分类１、医医疗活活动中中存在在违反反规章章制度度或技技术操操作常常规引引起的的医疗疗纠纷纷。２、医医疗活活动中中不存存在违违反规规章制制度或或技术术操作作常规规引起起的医医疗纠纠纷。。（1））医疗疗意外外：青青霉素素过敏敏、输输液诱诱发潜潜在冠冠心病病。（2））并发发症：：抗癌癌化疗疗致WBC下降降、腹腹部术术后肠肠粘连连。（3））病人人不理理解或或不配配合：：破伤伤风隐隐瞒外外伤史史、腹腹泻遗遗漏不不洁饮饮食史史。３、其其他情情况引引起的的医疗疗纠纷纷。（1））言语语不当当引起起纠纷纷（2）医医德医风风问题引引起纠纷纷（3）患患者或其其亲属正正当权益益受到侵侵犯引起起纠纷（4）其其它事件件转嫁成成医疗纠纠纷四、有关关签署知知情同意意书的法律法规规要求（一）1994年9月月1日《《医疗机机构管理理条例》》第三十十三条医疗机构构机构施施行的手手术、特特殊检查查或者特特殊治疗疗时，必必须征得得患者同同意，并并应当取取得其家家属或者者关系人人同意并并签字；；无法取取得患者者意见时时，应当当取得家家属或者者关系人人同意并并签字；；无法取取得患者者意见又又无家属属或者关关系人在在场，或或者遇到到其他特特殊情况况时，经经治医师师应当提提出医疗疗处置方方案，在在取得医医疗机构构负责人人或者被被授权负负责人员员的批准准后实施施。《医疗机机构管理理条例实实施细则则》第八八十八条条条例及本本细则中中下列用用语的含含义：特殊检查查、特殊殊治疗是是指具有有下列情情形之一一的诊断断、治疗疗活动：：（一）有有一定危危险性，，可能产产生不良良后果的的检查和和治疗；；（二）由由于患者者体质特特殊或者者病情危危笃，可可能对患患者产生生不良后后果和危危险的检检查和治治疗；（三）临临床试验验性检查查和治疗疗；（四）收收费可能能对患者者造成较较大经济济负担的的检查和和治疗（二）1999年5月月1日《《执业医医师法》》第二十十六条医师应当当如实向向患者或或者其家家属介绍绍病情，，但应注注意避免免对患者者产生不不利后果果。医师师进行实实验性临临床医疗疗，应当当经医院院批准并并征得患患者本人人或者其其家属同同意。（三）2002年9月月1日《《医疗事事故处理理条例》》第十一一条在医疗活活动中，，医疗机机构及其其医务人人员应当当将患者者的病情情、医疗疗措施、、医疗风风险等如如实告知知患者，，及时解解答其咨咨询；但但是，应应当避免免对患者者产生不不利后果果。（四）卫卫生部《《病历书书写基本本规范（（试行））》第十十条以按照有有关规定定需取得得患者书书面同意意方可进进行的医医疗活动动（如特特殊检查查、特殊殊治疗、、手术、、实验性性临床医医疗等）），应当当由患者者本人签签署同意意书。患患者不具具备完全全民事行行为能力力时，应应当由其其法定代代理人签签字；患患者因病病无法签签字时，，应当由由其近亲亲属签字字，没有有近亲属属的，由由其关系系人签字字；为抢抢救患者者，在法法定代理理人或近近亲属、、关系人人无法及及时签字字的情况况下，可可由医疗疗机构负负责人或或者被授授权的负负责人签签字。（五）病病人的知知情同意意的主要要内容1.疾疾病的诊诊断、拟拟实施的的检查、、治疗措措施、预预后、难难以避免免的治疗疗矛盾、、门诊治治疗中药药物的毒毒副作用用；住院院病人的的主管医医师、主主治医师师及相应应的科主主任（主主任医师师或副主主任医师师）2.检检查、治治疗有可可能产生生的不良良后果以以及为矫矫正不良良后果可可能采取取的进一一步措施施，住院院治疗中中必用药药物的毒毒副作用用3.手手术中需需留置体体内材料料4.医医疗费用用的情况况5.手手术、麻麻醉及其其他非护护理性侵侵袭性操操作的实实施人员员6.手手术过程程中发现现与术前前诊断不不一致的的病灶7.术术中需切切除术前前未曾向向患者及及家属交交代的器器官组织织时8.分分娩方式式的选择择9.对对于女性性患者需需切除卵卵巢及其其附件、、男性患患者因接接受化疗疗对生殖殖功能影影响者10.危危重病病人因特特殊检查查需进行行搬动有有可能造造成危险险时11.输输血、、造影、、介入、、射频、、气管切切开、化化疗等12.其其它需需患者或或家属了了解的内内容上述第2条至第第12条条均应有有文字记记载以及及患者或或受托人人签字。。五、医疗疗机构如如何应对对

举证证倒置（一）举举证责任任是指民事事诉讼当当事人对对自己提提出的主主张，用用证据加加以证明明的责任任。最高人民民法院《《关于民民事诉讼讼证据的的若干规规定》第第二条：：当事人人对自己己提出的的诉讼请请求所依依据的事事实或者者反驳对对方诉讼讼请求所所依据的的事实有有责任提提供证据据加以证证明。没有证据据或者证证据不足足以证明明当事人人的事实实主张的的，由负负有举证证责任的的当事人人承担不不利后果果。一般情况况下的举举证责任任：谁主主张谁举举证，特特殊情况况下的举举证责任任倒置。。（二）举举证责任任倒置：：《最高人人民法院院关于民民事诉讼讼证据的的若干规规定》第第4条第第8款规规定：因因医疗行行为引起起的侵权权诉讼，，由医疗疗机构就就医疗行行为与损损害结果果之间不不存在因因果关系系及不存存在医疗疗过错承承担举证证责任。。（三）医医疗机构构拥有的的证据：：1.书证：病病历、诊断证证明、患者就就诊登记、挂挂号凭证、收收费单、处方方等2.物证：一一切医疗物品品，如输液器器、注射器、、输液袋、输输血袋、药品品、药品包装装物品等；3.视听资料料：放射影像像学资料、B超图片、医医学图片，录录音、录像等等；4.证人证言言，当事人陈陈述，有关人人员的陈述等等5.法律法规规和规章：（（1）国家药药典，（2））诊疗、护理理常规，（3）卫生法律律、法规、规规章，（4））医学教材，，（5）其他他权威医学文文献。（四）医疗机机构举证不能能的情形：1.医疗机构构病案灭失，，没有病历可可以提供2.医疗机构构提供的病历历存在缺陷，，被患方证明明病历虚假，，不能成为定定案的根据，，法庭不采信信3.病历记载载不全，内容容有误，无法法证明医疗行为与损害害后果之间存存在因果关系系4.医疗机构构确实存在过过错，理所当当然应该承承担责任任（五）医患双双方举证责任任的分担待证事实举证责任承担者（一般情况）使用原则当事人身份各自自行举证举证责任的一般规定（正置）存在医疗行为患方举证责任的一般规定（正置）不存在的医疗行为医方举证责任的一般规定（正置）医疗行为与损害后果之间没有因果关系医方举证责任倒置损害结果存在患方举证责任的一般规定（正置）损害结果不存在医方举证职责的一般规定（正置）损害结果的严重程度患方举证责任的一般规定（正置）医疗行为的无过错医方举证责任倒置患方存在的过错医方举证责任的一般规定（正置）否定对方的证据真实性对方当事人举证责任的一般规定（正置）（六）如何应应对“举证倒倒置”1.提高医务务人员的法律律意识，认识识病历原始性性在鉴定及诉诉讼中的法律律作用，同时时病历又是维维护医务人员员权益的武器器，必须重视视对病历的书书写和管理；；2.严格执行行各种规章制制度，遵守操操作规程，按按照规章制度度工作；3.严格按规规定认真书写写病历，保证证病历完整、、真实、合法法；4.加强病历历质量监控工工作，发现问问题及时反馈馈，及时纠正正；5.尊重患者者的知情同意意权，履行相