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母婴安全保障措施落实情况督查考核表（执行机构）县（市、区）督查人员：督查

项目序号督查内容工作要求分值督查方式考核要求综合得分辖区产科管理机构（25分（督查机构：

）1机构设置成立了辖区产科质量管理机构，组建孕产期保健技术指导组。5查阅相关文件及资料落实《XX省孕产期保健工作规范实施细则（试行）》相关要求。2制度建立建立健全本辖区孕产期保健管理的相关规章制度。5查阅相关文件及资料3工作落实对辖区孕产期保健工作情况定期进行总结，将工作开展情况向辖区内医疗卫生机构进行反馈，并报同级卫生健康行政部门和上级妇幼保健机构。（5分）对辖区内助产机构的孕产期保健工作进行技术指导及质量控制评价（5分）10查阅相关文件及资料4定期收集辖区内助产机构《XX省妇女孕情报告卡》及孕产妇妊娠风险评估结果并向基层医疗卫生机构反馈。协助各级助产机构做好失访高危孕产妇的追访工作，做好相关信息上报与反馈。5查阅相关文件及资料助产机构（50分）（督查机构：

）5政策落实危急重症救治设立产科安全管理办公室，机构主要负责人要加强对产科安全管理办公室的领导和管理。2查阅相关文件及资料6开通孕产妇、新生儿急救“绿色通道”标示明显。3查阅相关资料，现场访谈7建立了孕重症转症转诊制度，危重症转诊符合《XX省助产技术服务机构产科质量控制评价标准（试行）》孕产妇三级转诊要求。15查阅相关资料，现场访谈8妊娠风险评估制度建立妊娠风险评估制度并组织实施。将评估为橙色、红色和紫的孕产妇信息定期向辖区妇幼保健机构反馈。10查阅相关资料，现场访谈9高危孕产妇专案管理妊娠风险分级为“橙色”、“红色”和“紫色”的孕产妇作为重点人群纳入高危孕产妇专案管理，保证专人专案、全程管理、动态监管、集中救治，确保做到“发现一例、登记一例、报告一例、管理一例、救治一例”。对妊娠风险等级为橙色、红色和紫的孕产妇开展有针对性的健康教育。10查阅相关资料，现场访谈10新生儿复苏新生儿复苏培训与复训、院内新生儿复苏制度建立、产儿科合作等工作落实情况。每个分娩现场均有1名经过新生儿复苏培训的专业人员在场。10查阅相关资料，现场访谈检查配发设备是否处于功能状态基层医疗机构（25分）（督查机构：

）11工作落实孕产妇系统管理母子健康手册发放记录清晰，辖区孕产妇健康档案齐全。5查阅相关资料，现场访谈12孕前保健、健康教育和指导、早孕建册、产前检查与随访等工作开展良好5查阅相关资料，现场访谈13妊娠风险筛查开展妊娠风险筛查，并将结果记录在母子健康手册上。（8分）填写《XX省高危孕产妇转诊单》，按照分级管理的要求，督促和落实辖区高危孕妇到上级助产机构就诊，接受妊娠风险评估。

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