病例讨论 演示文稿课件

病例讨论2012-3-23病史患者关XX，男，84岁，因“反复胸闷1年，再发加重半天”于2012-02-04日入院。患者于2010年11月因突然出现持续性胸部闷痛、呈压榨感，并向双上肢、颈肩背部放射，当时即到市人民医院诊断为“急性广泛前壁心肌梗死，KillipsⅡ级”。经“抗凝、抗血小板、稳定斑块”等治疗症状好转后出院。出院后一直服用“辛伐他汀、阿司匹林、波立维”等药物治疗，阵发性胸闷症状时有发作，并逐渐出现劳力性呼吸困难和夜间阵发性呼吸困难。患者于2011年11月、12月，2012年1月多次因“劳力性胸闷，夜间不能平卧”在我科住院治疗。均诊断为“冠心病缺血性心肌病偶发早博心功能II-IV级，2.高胆固醇血症，3.肾结石”，住院期间，给予“冠心病二级预防、利尿、强心、营养心肌”等治疗，均于症状控制后出院。出院后继续给予“阿司匹林肠溶缓释片、辛伐他汀片、单硝酸异山梨酯缓释胶囊、卡托普利片、倍他乐克片、双氢克尿塞”等药继续规律治疗。于半天前无明显诱因再次出现“胸闷、气促，不能平卧”，为进一步诊治再次入院。T36.6℃，P105次/分，R20次/分，BP164/100mmHg。神清，精神彼倦，营养差，自动体位，查体合作。全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。颈静脉无怒张，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，双肺未闻干、湿性罗音。心率105次/分，律不齐，偶发早博，心音低钝，各瓣膜未闻病理性杂音。腹部及其它未见异常。体格检查相关辅助检查生化：心肌酶：正常范围；肌钙蛋白：阴性。2011年12月21日B型脑利钠肽（BNP）结果示：2717pg/mL。CHOL8.1mmol/L，TG：1.34mmol/L，LDLC：6.05mmol/L。（2011.11）CHOL6.3mmol/L，TG：0.72mmol/L，LDLC：4.04mmol/L，UA：468umol/L。（2012.02）血常规、血糖、糖化血红蛋白、甲状腺功能：正常；相关辅助检查多次心电图：1.窦性节律，2.频发性室性早博，3.陈旧性心肌梗塞（广泛前壁）；2次心脏彩超示：符合冠心病心脏超声改变，二尖瓣轻度关闭不全，三尖瓣轻度关闭不全，左室收缩功能减低，LVEF：65%。（2011-12月，LVEF：58%。2012-1月）胸片检查：心肺未见明显异常；腹部B超示：右肾砂样结石，前列腺肥大。

总结病例特点老年男性，84岁，慢性病程；临床表现：反复发作劳力性呼吸困难和夜间阵发性呼吸困难；既往有明确的心肌梗死病史；查体：有时双肺可闻及少许湿性啰音，无其他明显阳性体征；辅助检查：脑钠肽升高，胆固醇、低密度脂蛋白高，心脏彩超示：左室收缩功能减低；

治疗措施肠溶阿司匹林片：100mg/qd，辛伐他丁片：20mg/qn单硝酸异山梨醇酯胶囊:50mg/qd，曲美他嗪片：20mg/tid；果糖二磷酸钠片：0.5g/tid卡托普利片：12.5mg/tid（2011-11-28——2011-12-18）→25mg/tid（2011-12-18）本患者存在的问题诊断缺血性心肌病、慢性心功能不全应该肯定，我们已经排除呼吸系统和甲状腺功能亢进、贫血等原因导致