神经外科-院内感染治疗策略分析简版

神经外科院内感染

治疗策略分析神外重症患者特点病情重住院时间长手术创伤大侵入性操作多昏迷/意识障碍严重卧床时间长特点对预后的影响如何？神经外科术后患者预后预测指标美国一项针对动脉瘤性蛛网膜下腔出血的多中心研究，探寻发热、感染与预后的关系30个中心，入组1033例患者，其中1000例在术后3个月时进行评估研究主要目的是分析围手术期发热对于预后的影响评估方法包括：GlasgowOutcomeScaleRankinDisability

Neuropsychologicaltesting

andetc.ToddMMetal.Neurosurgery2009;64(5):897-908发热影响患者预后基于术后3个月的评估无发热（n=590）发热（n=410）p值GlasgowOutcomeScale

预后好中度残疾重度残疾植物人死亡413

(70%)125(21%)29

(5%)023

(4%)230

(56%)88(21%)53(13%)1(0%)38(9%)<0.001RankinDisability无症状无明显残疾轻度残疾中度残疾中重度残疾重度残疾死亡240(41%)181(31%)99(17%)22(4%)21(4%)4(1%)23(4%)114(28%)116(28%)62(15%)37(9%)29(7%)14(3%)38(9%)<0.001Neuropsychologicaltesting任一测试均无受损有受损249(44%)318(56%)138(37%)234(63%)<0.042ToddMMetal.Neurosurgery2009;64(5):897-908感染患者预后差无发热（%）发热（%）p值GlasgowOutcomeScale

-预后好患者非感染患者感染患者380(73.1)33(47.1)131(64.9)99(47.6)<0.001RankinDisability

-无症状/残疾患者非感染患者感染患者389(74.8)32(45.7)128(63.4)102(49.1)<0.001Neuropsychologicaltesting-无受损患者非感染患者感染患者228(43.8)21(30.0)88(43.6)50(24.0)<0.001基于术后3个月的评估ToddMMetal.Neurosurgery2009;64(5):897-908发热、感染对预后的影响在本研究中：41%患者有发热症状，大部分为术后发热，平均在术后3天出现发热患者预后较非发热患者差28%患者有感染症状感染患者中，大部分有发热症状感染患者预后较非感染患者差ToddMMetal.Neurosurgery2009;64(5):897-908ICU呼吸机使用率及VAP发生率英国教学医院重症医学科回顾性统计操作人数百分比%研究阶段入住ICU的人数538100使用呼吸机人数42979.7插管时间超过48小时人数15428.6VAP发生率16530.8研究指出：有两类病人的VAP发生率较其他类别高，其中一类是神经外科病人ConferencePublication:(var.pagings).37(ppS276),2011.DateofPublication:Sep2011.另一项针对神外ICU的研究研究背景介绍单中心研究，于意大利一家教学医院神外ICU开展共有323例入住ICU超过48小时的患者纳入本研究入院的原发诊断及神经外科治疗如下面表格入院的原发诊断血管性52.9%创伤11.4%肿瘤32.2%感染3.4%神经外科治疗开颅手术276例椎板切除术10例By-pass术4例其他32例OrsiGBetal.JournalodHospitalInfection2006;64:23-29院内感染发生率及死亡率高在323例入住神外ICU的患者中，有70例患者（21.7%）发生了132例次院内感染，其中61例患者（18.9%）死亡感染发生率如下感染发生率VAP43例血流感染40例泌尿道感染30例脑室外引流相关脑膜炎10例手术切口感染9例OrsiGBetal.JournalodHospitalInfection2006;64:23-29侵入性操作及相关感染统计操作暴露病人量暴露时间（天）仪器使用率（仪器使用天数/病人住院天数）中心静脉导管73.4%22.6（SD=27.5）0.63呼吸机88.5%12.0（SD=17.2）0.45导尿管100%20.4（SD=29.4）0.76感染发生率VAP11.0/每1000机械通气日血流感染7.2/每1000中心静脉导管日泌尿道感染4.5/每1000输尿管日侵入性操作统计侵入性操作所致感染发生率统计OrsiGBetal.JournalodHospitalInfection2006;64:23-29感染情况统计感染单一菌种感染多种菌种感染感染发生例次肺炎VAP非VAP232302020043（32.6%）43（32.6%）0血流感染-原发导管所致泌尿道感染所致肺炎所致311018219242140（30.3%）12（9.1%）22（18.2%）4（3.0%）2（1.5%）泌尿道感染导尿管所致非导尿管所致2424066030（22.7%）20（22.7%）0手术部位729（6.8%）脑室外引流相关脑膜炎9110（7.6%）总计9438132OrsiGBetal.JournalodHospitalInfection2006;64:23-29感染病原分析病原血流感染肺炎尿路感染手术部位感染脑膜炎总计耐药率金葡菌凝固酶阴性葡萄球菌粪肠球菌棒状杆菌属其他G+菌86100014604000000210211210225151163a68.0%a93.3%铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌大肠埃希菌肠杆菌属其他G-菌57228266146756123120041000452011716b36.4%c75.0%念珠菌70140021总计5567351211180甲氧西林耐药率碳青霉烯耐药率ESBL检出率OrsiGBetal.JournalodHospitalInfection2006;64:23-29我国ICU感染患者感染病原学分析2011年度卫生部全国细菌耐药监测网(MOHNARIN)149所医院的ICU患者病原菌分布及耐药性分析结果显示：我国ICU患者分离的细菌的前5位分别是鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌和大肠埃希菌朱任媛等“卫生部全国细菌耐药监测网2011年ICU来源细菌耐药监测”《中国临床药理学杂志》第28卷第12期2012年12月(总第158期)我国神经外科感染患者感染部位分析呼吸道54%泌尿道14%手术部位

13.2%其他18.8%中华医学杂志2013;93(5):322-326神经外科感染以呼吸道感染为主神外ICU肺部感染高发原因分析严重颅脑损伤后，意识和生理功能障碍导致迷走神经反射功能减弱，气道分泌物无法外排较多的气管插管以及气管切开患者呼吸道自然屏障破坏严重的脑水肿和颅内高压干扰了下丘脑功能，导致神经体液调节功能紊乱，加重肺淤血治疗时使用大剂量激素和脱水剂，抑制机体免疫力抗生素使用，机体菌群失调神经外科术后感染危险因素年龄、肥胖、糖尿病、吸烟、免疫功能低下手术切口类型：清洁、污染、感染放置异物：分流手术、颅骨修补脑室切开术、颅底骨折气管插管、气管切开较其他外科科室明显增加呼吸机使用频率也是外科科室之最术后脑脊液漏术后留置外引流其他：再次手术、复发胶质瘤、手术时间长、出血性脑血管病、激素的使用的长期卧床抗生素治疗时机及思考围手术期预防性使用抗生素，如果患者术后发热，是否调整治疗方案？判断发热是否由感染导致？感染部位分析？菌群分析？组织中药物浓度、PKPD分析？……神经外科常用抗生素神经外科经验性抗感染治疗常用药物3代头孢菌素碳青霉烯原因：广谱、安全；

可通过血脑屏障、可同时兼顾肺部与颅内感染；

…针对经验性用药的选择，临床利弊得失是什么？非发酵菌耐药率持续升高CHINET2007-2012美罗培南耐药率不动杆菌耐药率铜绿假单胞菌耐药率选择压力所致的耐药菌出现美罗培南耐药的肺炎克雷伯菌检出株数20061020071320084720091412010492201165620121039CHINET2007-2012细菌耐药情势严峻2013年美国CDCreport中将下列细菌列为紧迫、严重的威胁紧迫威胁：艰难梭菌

耐碳青霉烯肠杆菌

对头孢菌素耐药的淋病奈瑟菌严重威胁：多重耐药的不动杆菌

氟康唑耐药念珠菌

产ESBL肠杆菌

耐万古霉素肠球菌

多重耐药铜绿假单胞菌

耐甲氧西林金葡菌等未来，我们还有多少选择？用药选择的思考根据感染部位，判断病原菌根据感染部位，考虑药物的组织浓度致病菌耐药率高的情况下，选择疗效确切的药物同样疗效，考虑选择压力小的药物舒普深治疗VAP效果VAP指南2013中，对于晚发VAP或存在多重耐药菌感染的高危因素患者：推荐使用β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂复合制剂（如：头孢哌酮舒巴坦）临床证实安全有效舒普深治疗老年呼吸机相关肺炎研究资料：2009年8月-2010年12月，共入组40名VAP患者，男性30例，女性10例，平均年龄69岁患者基线情况危险因素例数发生率高龄及基础疾病40100气管插管或切开40100通气时间5天以上40100侵入性操作40100镇静剂3690制酸剂3280使用糖皮质激素2255赵丽敏等，中华医院感染学杂志2012;22(15):3350-3352舒普深治疗老年呼吸机相关肺炎治疗效果病原菌感染例数痊愈显效进步无效n%n%n%n%铜绿假单胞菌17423.5741.2529.415.9肺炎克雷伯菌8337.5562.500.000.0大肠埃希菌8450.0225.0225.000.0不动杆菌属300.000.0133.3266.7阴沟肠杆菌300.0133.3266.700.0嗜麦芽窄食单胞菌100.000.000.01100.0合计401127.51537.51025.0410.0赵丽敏等，中华医院感染学杂志2012;22(15):3350-3352舒普深治疗中枢神经系统感染舒普深有脑膜炎适应症头孢哌酮的脑膜通透性国内/外指南推荐3代头孢菌素用于治疗中枢神经系统感染常用抗菌药物根据脑膜通透性可分为以下几类：分类药物能通过氯霉素、磺胺嘧啶、复方磺胺异嗯唑、甲硝唑、利奈唑胺大剂量时部分通过/炎症时可通过青霉素、头孢菌素、氨曲南、美罗培南、万古霉素、磷霉素、氟奎诺酮不能通过氨基糖苷类、多粘菌素、大环内酯类、四环素类、克林霉素神经外科医院感染专家共识头孢哌酮的脑脊液浓度16名细菌性脑膜炎患者接受头孢哌酮治疗，每日总剂量4.5-9.0g，分3次或4次给药。在第1、3、5、7天每日输液结束后4小时测头孢哌酮血液浓度和脑脊液浓