儿童结核课件

结核病

(Tuberculosis)

结核病是由结核杆菌引起的慢性感染性疾病,全身各个脏器均可受累,但以肺部结核最为常见.一病因1结核杆菌的形态2结核杆菌的生长特点3结核杆菌的分型4结核杆菌的抵抗力小儿感染结核杆菌以人型、牛型为主三发病机制感染经过:肺泡;吞噬细胞;原发病灶;肺门淋巴结肿大,原发综合征;结核病1细胞介导的免疫反应2迟发变态反应转归:1.不发病2原发结核3继发感染四.诊断（一）病史1结核中毒症状2结核接触史3接种史4有无急性传染病史5有无结核过敏表现2临床意义(1)阳性反应

A接种卡介苗后

B曾感染过结核菌

C体内有新的结核病灶D强阳性反应者,体内有活动性结核病

E新近感染(2)阴性反应

A未感染过结核B结核迟发性变态反应前期(初次感染后4~8周内)

C假阴性反应

D技术误差或结核菌素失效(四)结核病影像学诊断1X线检查2计算机断层扫描3磁共振影象(MRI)(五)其他辅助检查1纤维支气管镜2周围淋巴结穿刺液涂片检查3肺穿刺活检或胸腔镜取肺活检五治疗(一）一般治疗1注意营养2卧床休息3改善居住环境4避免并发各种传染病5疫情报告，定期复查（二）药物治疗目的；1杀灭病灶中的结核菌2防止血行播散结核病化疗的现代观点：抗结核药物作用取决于1病变中结核菌的代谢状态空洞内;干酪病灶内;巨噬细胞内2药物浓度:10倍MIC杀菌药;半杀菌;抑菌药3细菌所处环境的PH值抗结核药物的应用1INH（异烟肼）疗效高通透性强作用机制副作用用法2RFP（利福平）杀菌作用发生最快，高浓度杀菌，低浓度抑菌，是全杀菌药口服吸收分布良好与INH及EB有协同作用副作用单用易耐药4链霉素（SM）在细胞外、PH中性和偏碱性环境中发挥作用不易通过血脑屏障，不能进入巨噬细胞副作用单用产生耐药5乙胺丁醇（EB）在PH中性中作用最强通透性较好常与INH、RFP等联合应用副作用剂量4化疗方案

（1）标准疗法：一般用于无明显自觉症状的原发型结核病每日服用INH、RFP和（或）EMB

疗程9~12个月（2）二阶段疗法：活动性原发型结核病、急性粟粒性肺结核和结核性脑膜炎。A强化治疗阶段：3~4种杀菌药，长疗程3~4个月，短疗程2个月B巩固治疗阶段：2种药，长疗程12~18个月，短疗程4个月预防1控制传染源2普及卡介苗接种禁止接种卡介苗:A先天性胸腺发育不良或严重联合免疫缺陷病患者

B急性传染病恢复期

C注射局部有湿疹或全身性皮肤病

D结核菌素试验阳性3预防性化疗目的:A预防儿童活动性肺结核

B预防肺外结核病的发生C预防青春期结核病的复燃适应征：

A密切接触家庭内开放性结核病者B3岁以下婴幼儿未接种卡介苗而结核菌素试验阳性者

C结核菌素试验新近由阴性转为阳性者

D结核菌素试验阳性伴结核中毒症状者

E结核菌素试验阳性,新患麻疹或白日咳F结核菌素试验阳性小儿需较长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂者方法:A.INH每日10mg/kg,6~9MB.INH每日10mg/kg联合RFP每日10mg/kg,

疗程：3M二原发型肺结核小儿结核分为：1原发性肺结核：儿童型肺结核2血行播散性肺结核3继发性肺结核：成人型肺结核原发型结核包括：1原发综合征2支气管淋巴结结核（二）病理基本病变：1渗出2增殖3坏死原发性肺结核有四个部分组成：1肺内初感染结核病灶2支气管淋巴结结核3引导初染病灶至淋巴结之间的淋巴管炎4初染病灶邻近的胸膜炎病理转归1吸收好转2进展：A原发病灶扩大产生空洞

B支气管淋巴结周围炎形成淋巴结支气管瘘，导致支气管内膜结核或干性肺炎

C支气管淋巴结肿大，造成肺不张或肺气肿

D结核性胸膜炎3恶化（三）临床表现1轻者：无症状，X线有改变2稍重者：结核中毒症状，不规则热，食欲不振，消瘦，疲乏等3重者：急性发病，高热，伴结核中毒症状，干咳和轻度呼吸困难4婴儿：体重不增或生长发育障碍5高敏状态：结节性红斑和疱疹性结膜炎多发性一过性关节炎6压迫症状：胸内淋巴结肿大压迫症状如百日咳样咳嗽、声嘶等7体检：周围淋巴结肿大或无症状（四）诊断1病史2临床表现3结核菌素试验4X线检查：

A原发综合征

B支气管淋巴结结核：炎症型结节型微小型5CT扫描6纤维支气管镜检查7实验室检查（五）鉴别诊断X线前：1上呼吸道感染2支气管炎3百日咳4风湿热5伤寒X线后：1肺炎2支气管扩张（六）治疗1一般治疗2药物治疗

A无明显症状的原发性肺结核：标准疗法：INH、RFP和（或）EMB

疗程9~12个月

B活动性原发性肺结核强化治疗:3~4种杀菌药

INH,RFP,PZA或SM

维持治疗:2HRZ/4HR判断小儿结核病具有活动的参考指标1结核菌素试验强阳性2未接种卡介苗,且<3岁,尤其是<1岁患儿结核菌素试验强阳性者3具有发热及其他结核中毒症状者4排出物中找到结核菌5胸部X线检查示活动性原发性肺结核改变者6血沉加快而无其他原因者7纤支镜检查有明显支气管结核者四结核性脑膜炎一,发病机制1全身血循环播散2隐匿的血行播散3直接蔓延二,病理变化1脑膜病变2颅神经损害3脑部血管改变4脑实质改变5脑积水改变6脊髓病变三,临床表现1小儿结核症候:

一般结核中毒征候2神经系统征候:A脑膜刺激症状

B颅神经损害症状

C脑实质受损症状

D颅内压增高现象

F脊髓障碍症状典型结脑:1早期(前驱期)1~2WA性格改变

B结核中毒症状

C头痛2中期(脑膜刺激期)1~2WA喷射性呕吐B知觉过敏,惊厥C脑膜刺激征D颅神经障碍F脑炎体征3晚期(昏迷期)1~3W

出现脑疝致使呼吸,心血管运动中枢麻痹而死亡不典型结脑表现:1以惊厥为首发症状2早期出现脑实质损害者-舞蹈病或精神障碍3早期出现脑血管损害者-肢瘫4合并脑结核瘤者可似颅内肿瘤表现5颅外结核病变表现呼吸困难,喘憋6抗结核治疗发生脑膜炎-顿挫型临床病型:浆液型脑底脑膜炎型脑膜脑炎型脊髓型脑底＋＋＋+脑膜病变－＋＋+颅神经损害—＋＋+脑部血管改变－－＋+脑实质改变－－＋+脑积水改变－＋++脊髓病变－－-+四,诊断1病史:A结核接触史B卡介苗接种史

C既往结核病史

D近期急性传染病史2临床表现3脑脊液检查4其他检查

A结核菌抗原检测

B抗结核抗体测定C腺苷脱氢酶(ADA)活性测定

D结核菌素试验

E脑脊液结核菌培养

F聚合酶链反应(PCR)5X线检查,CT扫描,磁共振五,鉴别诊断(附表)1化脓性脑膜炎2病毒性脑膜炎3隐球菌性脑膜炎4脑肿瘤并发征:脑积水,脑实质损害,脑出血及颅神经障碍严重后遗症:脑积水,肢体瘫痪,智力低下,失明,失语,癫痫及尿崩征六,治疗重点环节:抗结核治疗降低颅内压1一般疗法2抗结核治疗：

A联合用药易透过血-脑屛障杀菌剂

B分阶段治疗（1）强化治疗阶段：联合使用INH15~25mg/kg.dRFP10~25mg/kg.d(<450mg/dPZA20~30mg/kg.d(<750mg/dSM15~20mg/kg.d(<750mg/d

开始治疗的1~2周，将INH全用量的一半加入10%葡萄糖中静脉滴注，余量口服，病情好转后改为全用量口服疗程3~4个月（2）巩固治疗阶段继用INH，RFP或EMB9~12个月待脑脊液恢复正常后继用6个月总疗程不少于１２个月早期患者可采用９个月短程治疗方案：３ＨＲＺＳ／６ＨＲ3降低颅内压（1）脱水剂（2）利尿剂（3）侧脑室穿刺引流（4）腰穿减压