中医内科学-淋证课件

淋证1、掌握淋证的定义、临床特征、诊断要2、点及鉴别诊断、各型证治熟悉病因病机、辨证要点、治疗原则3、了解淋证的预防与调护目的要求：一、定义淋证是指小便频数短涩，滴沥刺痛，欲出未尽，小腹拘急，或痛引腰腹的病证。三、讨论范围类似于西医学所指的急、慢性尿路感染，泌尿道结核，尿路结石，急、慢性前列腺炎，化学性膀胱炎，乳糜尿以及尿道综合征等病证。四、病因病机(一)、病因

下阴不洁，秽浊之邪从下侵入机体，上犯膀胱小肠邪热、心经火热、下肢丹毒等热邪传入膀胱多食辛热肥甘

嗜酒太过发为淋证2．饮食不节1．外感湿热脾胃运化失常，积湿生热下注膀胱3．情志失调

情志不遂，肝气郁结膀胱气滞，气化不利4．禀赋不足或劳伤久病禀赋不足，肾与膀胱先天畸形多产多育、久淋，或妊娠、产后久病，劳伤过度，房事不节脾肾气虚膀胱容易感受外邪而致本病病位：肾、膀胱，与肝脾有关基本病机：湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利病性：实证——湿热、气滞虚证——脾肾不足虚实夹杂

*久病，热伤阴，湿遏阳——正虚邪恋

*正虚易感外邪总归：“肾虚，膀胱热”尿路感染：膀胱穿刺定性培养有细菌生长。导尿细菌定量培养10/ml清洁中断尿定量培养10/ml。临床上无尿感症状，则要求2次以上中段尿培养，结果细菌数均10/ml，且为同一均种，才能确定为真性细菌尿。有明显尿路刺激征妇女，尿中有较多白细胞，如中段尿含菌数10/ml，亦可确诊5552（二）血淋与尿血的鉴别血淋与尿血都有小便出血，尿色红赤，甚至溺出纯血等症状。其鉴别的要点是有无尿痛。尿血多无疼痛之感，虽亦间有轻微的胀痛或热痛，但终不若血淋的小便滴沥而疼痛难忍，故一般以痛者为血淋，不痛者为尿血。（三）膏淋与尿浊的鉴别膏淋与尿浊在小便浑浊症状上相似。但后者在排尿时无疼痛滞涩感，可资鉴别。即若《临证指南医案·淋浊》所言：“大凡痛则为淋，不痛为浊。”淋证的证侯特征：小便频数、急迫、短涩、刺痛、淋沥不尽，小腹拘急，痛引腰腹。七、辨证论治（一）辨六淋：热淋：尿时灼热刺痛。血淋：溺血而痛气淋：少腹胀满较明显，小便艰涩疼痛，尿有余沥。石淋：小便排出砂石为主症，尿时中断，尿线变细，或伴肾绞痛征。劳淋：病程长，小便淋沥不已，遇劳即发。膏淋：小便如米泔水或滑腻如脂膏。（二）辨淋证虚实：从病程、症状、脉象等方面辨别。实证系湿热蕴结，膀胱气化不利所致，病程较短，主要表现为小便涩痛不利，苔黄舌红，脉实数；虚证系脾肾两虚，膀胱气化无权，病程长，主要表现为小便频急，痛涩不甚，苔薄舌淡，脉细软。（二）治疗要点1、治分虚实：治疗原则：实则清利，虚则补益具体方法：实：清热利湿、清热凉血、通淋排石、利气疏导虚：健脾益气、益肾补虚、益气养阴治疗注意：清利勿太过，以防伤阴损气补不宜过腻，以防湿热留恋2、急则治标，缓则治本治当先标后本或标本兼顾。虚实夹杂时，治标治本应有侧重。一般标急者，先予治标，标证缓解转予治本；若标邪不著，则标本兼顾治疗。治法：

清热利湿通淋方药：

八正散加减：（1）若舌苔厚腻者，可加苍术、黄柏，以加强其清化湿热的作用。（2）若兼心烦，口舌生疮糜烂者，可合导赤散，以清心火、利湿热；（3）若寒热口苦呕恶者，合小柴胡汤和解少阳。（4）伤阴者，加白茅根、生地、麦冬、知母等养阴清热。（5）热毒炽盛，入营入血，用黄连解毒汤合五味消毒饮。（6）酌加草药：猫须草、白花蛇舌草、半枝莲、半边莲等清热利湿之品。石淋症状：共症+石淋特征尿中时夹砂石，排尿艰涩，尿时疼痛，或排尿时突然中断，尿线变细。或肾绞痛。尿中带血，舌质红，苔黄薄，脉弦。久病气虚：神疲乏力，面色少华阴虚：五心烦热，腰酸隐痛辨证要点：湿热蕴积，煎熬尿液，炼为砂石，梗阻尿路气淋实证症状：共症+气滞之实证小便涩滞，淋沥不尽，少腹满痛，情志不舒，苔薄白，脉沉弦。辨证要点：情志怫郁，气机郁结，膀胱气化不利治疗：利气疏导方药：沉香散加减：若肝郁气滞症状重，胸胁胀满，可加香附、郁金、青皮、乌药等。日久气滞血瘀，加红花、赤勺、牛膝活血行瘀平时可用合欢花、素馨花、茉莉花、玫瑰花、佛手花等泡茶虚证症状：共症+气淋虚症特征+脾虚证候少腹坠胀，尿有余沥，气短声低，面色晃白，纳少神疲，腹胀便溏，舌淡脉虚细辨证要点：中气不足，气虚下陷，不能摄纳治法：补中益气升提方药：补中益气汤加减：可选牛大力、千斤拔、鸡血藤、首乌、寄生等补气血健腰肾而不腻之品气血两虚兼肾亏，用八珍汤倍茯苓加杜仲、杞子、牛膝，以益气养血，脾肾双补血淋：实证症状：共症+血淋特征+实热症状小便涩痛，尿色红赤，如洗肉水，或有血块，腰腹疼痛心烦，苔黄，脉数辨证要点：湿热下注膀胱，热盛伤络，迫血妄行治法：清热通淋，凉血止血方药：小蓟饮子加减：可加车前草、旱莲草、白茅根、珍珠草、玉米须、荠菜等清热利尿凉血止血。血多痛甚，加三七粉、琥珀粉以化瘀通淋止血膏淋实证症状：共症+膏淋特征+湿热实证症状小便混浊如米泔水，尿道涩热疼痛，舌红苔黄腻，脉濡数辨证要点：湿热下注，阻滞脉络，脂液不循常道治法：清热利湿，分清泌浊方药：程氏萆解分清饮加减：少腹胀，尿涩不畅，加乌药、青皮、枳壳、延胡夹血者，加小蓟、藕节、茅根、荠菜虚症症状：共症+膏淋特征+脾肾虚症状反复发作，淋出如脂，涩痛不显，形瘦神疲、头昏、乏力、腰膝酸软，舌淡，苔腻，脉细弱无力。辨证要点：肾虚下元不固，不能制约脂液，脂液下泄治法：补虚固涩（健脾补肾固涩）方药：膏淋汤加减：头昏、乏力为主，加黄芪、白术、升麻补气升清烦热口干、脉细数，加知母、黄柏、龟板脾肾两虚，中气下陷，肾失固涩，合补中益气汤劳淋症状：共症+劳淋特征+脾肾虚症候小便不甚赤涩，但淋沥不已，时作时止，遇劳即发，神疲乏力，腰膝酸软，舌淡脉细弱。辨证要点：脾肾两虚，湿热留恋治法：健脾益肾方药：无比山药丸加减：脾虚下陷，加补中益气汤肾阴虚，加知柏地黄丸肾阳虚，加右归丸心劳淋：小便滞涩，小腹微胀，心悸气短，失眠多梦，口干咽燥，舌尖红，苔薄白，脉细数乃由思虑劳心过度，心营暗耗，虚火上炎，不能下交于肾治宜：益气阴，清心火方用：清心莲子饮，伴血尿合导赤散九、预防与调摄增强体质，注意卫生十、回顾与展望尿路感染的防治常用清热利湿通淋药：黄柏、淡竹叶、泽泻、车前、滑石、苡米、木通、萆薢、土茯苓、灯心草、通草、瞿麦、扁蓄、猪苓、通草、石苇、金钱草、玉米须、猪笼草、猫须草、木棉花等淋证病例1男性，42岁，海南岛人，1998年9月7日入院主诉：尿痛，尿频，血尿，剧烈腰腹疼痛二天。现病史：前二天烈日下劳动，大量汗出后，小便量偏少，尿色黄赤，继而出现腰腹剧烈疼痛，放射至下肢，伴呕吐，疼痛持续不解，并见尿色红赤如洗肉水，尿意频频，尿时刺痛，尿线变细，尿意难尽，口苦口干，烦躁，舌红苔黄厚粗糙，脉弦数。体查：心肺未发现异常。腹软，脐左侧腹输尿管中段压痛，少腹轻度压痛。无浮肿。理化检查：全程肉眼血尿。尿液镜检RBC++++，WBC++，蛋白+-。血常规：WBC1.2x10，中性球88%。B超：左肾轻度积液，左输尿管积液，左肾、输尿管多发性结石。9淋证病例2女，19岁，1994年4月12日入院。主诉：小便频数，灼热刺痛伴腰痛5天。现病史：患者1994年4月6日因白带量多，前阴瘙痒，用温水冲洗，次日出现小便频数，灼热刺痛，伴腰痛，来我院内科门诊，尿常规示白细胞+++/HP，红细胞+/HP，蛋白+，中段尿培养见腐生性葡萄球菌，菌落计数215000个菌落/ml，按“泌尿系感染”予氟哌酸0.2克，每日三次，中药八正散加减内服5天，症状有所好转，为进一步治疗，要求入院。现症见：小便频数短赤，灼热刺痛，痛连少腹，按之亦痛，腰痛拒按，口干口苦，大便干结，胃纳正常，寐安，无发热恶寒。舌淡红，苔黄腻，脉濡数。八、小结定义：淋证是以小便频急、淋沥不尽、尿道涩痛小腹拘急、痛引腰腹为主要临床表现的病证病因病机：湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利。病位：肾与膀胱分类：热淋、血淋、石淋、气淋、膏淋、劳淋六种症状：共症+特殊症状治疗：虚，培补脾肾实，清热利湿通淋附：尿浊：病名含义：小便混浊，白如泔浆，排尿无痛。病因病机：湿热蕴结下焦，清浊不分脾虚中气下陷，肾虚固摄无权，精微脂液下流辨证治疗：湿热蕴结—清热化湿—程氏萆解分清饮脾虚气陷—健脾益气升清固涩—补中益气汤和苍术难名