学院附属医院归档病历相关管理规定

学院附属医院归档病历相关管理规定为进一步加强归档病案的规范管理，保障医院运行信息、医疗质量与安全信息的准确性和有效性，根据卫健委《关于修订住院病案首页的通知》（卫医政发〔2011〕84号）、卫健委《病历书写基本规范》（卫医政发〔2011〕11号）文件要求，结合我院实际，特制定本管理细则，请遵照执行。一、关于归档病历及时性、完整性和准确性的要求1．病历归档及时性（1）要求：在患者出院后，住院病历必须在7个工作日内回归病案科，如归档病历有多处“内容填写缺项”或“缺签名”，将被视为“归档病历不及时”，给予退回。（2）奖励：对于每月病历归档及时率达100%的个人，将给予每份20元奖励。（3）处罚：在规定时限内未及时归档病历的经管医师，每超一天给予50元/份处罚；对于归档病历超时达10天以上的科室，将按该科室中超时最长一份病历的处罚数额，给予科室主任同等处罚。2．归档病历完整性（1）要求：住院病历应包括住院病案首页、出院小结、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等内容项目。（2）奖励：对于每月病历归档完整率达100%的个人，将给予每份10元奖励。（3）处罚：对于归档病历中应备内容存在缺项的病历，每缺一项内容将给予经管医师100元处罚；对于应备内容项目中缺签名的病历，将被视为病历内容缺项，给予与缺项同等的处罚。3．归档病历准确性（1）要求：病案首页填写必须按照卫健委《住院病案首页部分项目填写说明》准确填写。（见内网医院评审——评审培训——住院病案首页修订及填写说明）（2）奖励：对于每月病历首页填写准确率达100%的个人，将给予每份10元奖励。（3）处罚：对于病案首页填写缺项或缺签名者，将被视为“病案首页”项目缺失，每一份给予经管医师100元处罚；对于病案首页填写不准确者（尤其是出院主要诊断、其他诊断、手术操作等），每一项给予20元处罚。上述问题必须在3个工作日内给予修正，否则，每超1天追罚100元。二、关于归档病历质量控制的要求1．要求：（1）临床医护人员必须按照卫健委《病历书写基本规范》书写病历，尤其要注重病历书写内涵。（2）科室质控小组必须对每一份病历进行严格的质量控制，严禁出现丙级病历现象。2．奖励：医务部、护理部分别在每季度归档病历质控中各评选出5份优秀病历，给予每份500元奖励。3．处罚：归档病历的质控结果为丙级病历者，给予当事医师1000元/份处罚，科室主任给予200元/份处罚；质控结果为乙级病历者，给予当事医师200元/份处罚。三、关于归档病历监督管理的要求1．病案科负责对全院归档病历的及时性、完整性及准确性进行监管，每月要对每一份归档病历进行“归档及时性”和“病历首页填写准确性”的检查，每月至少要对每个科室随机抽取3份归档病历进行“完整性”检查，检查结果上报医务科考核。2．质控科负责对全院归档病历进行质控检查，每月组织人员对全院当月的“死亡病历、疑难危重症病历、8个单病种病历、非计划再次手术或再次住院病历”进行质控，或者在每个科室随机抽取3-5份归档病历（18个重点疾病、18类重点手术）进行质控，按“甲级、乙级、丙级”三个等级评价质控结果，评价结果上报医务科考核。3．医务部负责对病案科、质控科的归档病历监管结果进行反馈、处罚，并根据监管结果分析存在问题，提出持续改进方案。4．护理部负责对护理文书进行全程质量控制，质控结果与护理单元绩效挂钩。四、其他要求1．在病历归档过程中，科室主任、上级医师、病区护士长要积极配合经管医师工作，及时对出院病历进行科内质控、签字及装订，如因上述原因影响病历归档的及时性，当事人将承担50%的处罚。2．经管医师必须在7个工作日期限内至少提前1天时间将出院病历上交护理单元，如因在第7个工作日当天上交护理单元，而造成归档不及时，将由该经管医师承担处罚责任。3．关于转科或弹性排床的归档病历，归档病历的违规处