肠外营养-肠外营养课件

肠外营养

（ParenteralNutrition，PN）内容营养不良的相关概念及评估营养物质种类以及分配肠外营养的概念、发展、适应症及给药途径肠外营养物质的配置营养不良的原因食欲减退消化功能受损或吸收不良额外丢失---创面、感染等合成代谢下降，蛋白质合成减少分解代谢增加蛋白质营养不良当蛋白质摄入不足或丢失过多,而热卡摄入正常时,病人表现为低蛋白血症,主要是血清白蛋白和运铁蛋白的浓度下降,机体的细胞免疫功能受损,总淋巴细胞不正常。人体测量的数值(体重/身高,三头肌皮肤皱折厚度,上臂肌围)正常,临床上常易忽视。通过内脏蛋白与免疫功能的测定可以诊断。蛋白质-能量营养不良

由于蛋白质-能量摄不足而逐渐消耗肌肉组织与皮下脂肪，表现为体重下降,肌酐身高指数与其他人体测量值均较低，但血清蛋白维持在正常范围，呈现为干瘦型的营养不良，是临床上易于诊断的一种营养不良。混合性营养不良

由于长期营养不良上述两种情况同时存在时,则表现为既有低蛋白血症,又有各项人体测量指标低下,这是一种最为严重的,危及生命的营养不良,骨骼肌与内脏蛋白质均下降,内源脂肪与蛋白质储备空虚,多器官功能受损,感染与并发症的发生率均较高.这种病人常见于晚期肿瘤和消化道瘘的情况.

营养状态的评估

人体测量指标

①体重②体质指数(BMI)③三头肌皮褶厚度(TSF)(体脂储存)④臂肌围(AMC)(肌肉储存)⑤电生理阻抗(相应组织含量)营养状态的评估1、体重

评定指标：实际体重／病前体重×100%注意事项：判断体重下降原因，一定要考虑时间因素。如1～2周内体重下降10%，多为体液平衡问题；如1～3月内下降10%，则多为脂肪和肌肉丢失。肌肉丢失越多，营养不良越严重。实际体重/既往体重:>90%无营养不良80-90%轻度营养不良60-80%中度营养不良<60%重度营养不良营养状态的评估4、内脏蛋白（1）血清白蛋白正常值：＞35g/L；半衰期为20天。（2）转铁蛋白正常值：＞1.75g/L；半衰期为8天。（3）视黄醇蛋白和甲状腺素结合前蛋白半衰期为12h。营养状态的评估5、免疫功能测定（1）总淋巴细胞记数（TLC）TLC=外周血淋巴细胞比率×白细胞记数1200～800为中度营养不良；＜800为重度营养不良。（2）迟发性皮肤超敏反应（DSH）常用有：OT、流腮皮试抗原、念珠菌素等，一般一次用两种抗原。方法：同普通皮试方法营养状态的评估6.氮平衡

在临床实际应用中，常根据摄入的氮与24小时尿中排泄的氮的正负关系来大致判断机体的氮平衡状况。其公式为：氮平衡(g/d)=蛋白质摄入量(g)/6.25－[24小时尿中总尿素氮(g/d)+3.5]1mol尿素氮约为0.028克简易营养评定参数

参数轻度营养不良中度营养不良重度营养不良体重(比正常下降%)＜2020~40＞40臂肌围(与正常比%)＞8060~80＜60TSF(与正常比%)＞8060~80＜60CHI(与理想值比%)＞8060~80＜60白蛋白＜35≤30≤20

转铁蛋白＜1.75＜.50＜1.10

总淋巴细胞数＞1200800~1200＜800

迟发性过敏反应＜0.5无反应无反应氮平衡(g/d)

-5~-10

-10~-15

<-15一般情况下25-30kcal/kg·d

如：60kg成人日需热卡量: 60X（25-30）=1500-1800Kcal/kg·d

Harris-Benedict公式男BEE(kcal/d)=66.5+13.8W+5.0H-6.8A

女BEE(kcal/d)+655.1+9.6W+1.8H-4.7A

以上较我国正常成人实际测量值高10%。

BEE:basalenergyexpenditure.W:体重kg；H:身高cm；A:年龄年热量--生理需要量能量分配碳水化合物:50%-60%的非蛋白质热量，每天碳水化合物摄入量不应超过7g/kg。脂肪:20%-30%（应激状态可高达50%），每天脂肪摄入不应超过3-4g/kg。其中亚油酸(ω6)和α-亚麻酸(ω3)提供能量占总能量的1%-2%和0.5%时，即可满足需要。蛋白质：成人基础需要量为0.8-1.0g/kg·d。在不进食蛋白质时，成人每日最低分解约20克蛋白质。在进行胃肠外营养时，较为安全的蛋白质摄入量应为1.5-2g/kg·d，最低不应低于1g/kg·d。但是不能直接作为能量计算！蛋白质糖脂肪糖原葡萄糖磷酸丙糖丙酮酸乙酰辅酶A甘油脂肪酸乳酸酮体草酰乙酸柠檬酸延白诗酸琥珀酰CoAα酮戊二酸成糖AA成糖兼成酮AA成酮AA氨基酸α-酮酸NH3鸟氨酸循环尿素

NH2C＝ＯNH2CO2+H2O+ATP三羧酸循环柠檬酸循环+ß氧化+三大营养：１.氨基酸含氮16%，无水蛋白质6.25g，含氮1g，

2.葡萄糖

(nonproteincalories,NPC)非蛋白质热卡

3.脂肪乳剂

三小营养：1.电解质6种：钾、钠、氯、钙、镁、磷2.微量元素:铁、碘、锌、铜、硒、铬、锰、氟、钼3.维生素：水溶性9种脂溶性4种

肠外营养时主要的非蛋白质能源，供应总量不应超过7g/kg

，约占总能量的50％－60％。应用碳水化合物的方针：葡萄糖是首选；需要时应用胰岛素；仍以结合静脉脂肪乳供能。每1g葡萄糖产热量4kcal。缺点是它的代谢必须依赖胰岛素，对糖尿病和手术创伤所致胰岛素不足状态下的病人必须补充外源性胰岛素。碳水化合物--葡萄糖胰岛素：糖相当于1IU：4~10g糖应激反应时病人糖耐量下降，葡萄糖应用亦应下降。高代谢病人TPN葡萄糖开始输注速度，儿童≤0.25~0.4g/kg.h，成人从0.25g/kg.h开始。外周静注葡萄糖不应超过10%，若超过15%需cvp。成人cvp输注葡萄糖浓度可至25~30%。若配成40~50%，不很快廓清会引起细胞脱水。碳水化合物--葡萄糖脂肪乳的应用目的提供热卡，避免葡萄糖过量，脂肪含热量高，氧化1g脂肪，供热9kcal；补充必需脂肪酸。特点容量小，热量高，容易满足高分解代谢病人对能量的需求；作为脂溶性维生素载体，有利于人体吸收脂溶性维生素；有足够的胆碱供日常所需；不被肾排泄，无肾负担；等渗适用于外周静脉营养。氨基酸的作用作用：合成蛋白质；合成其它生理活性物质；分解产能，1g蛋白质可产热4kcal。人体只能利用两种物质――糖及脂肪供能。蛋白质无论是摄入者还是分解而来，均需先转变成糖才能供能。须强调的是氨基酸的营养价值在于供给机体合成蛋白质及其它生物活性物质的氮源，而不是作为供给机体能量之热源。正常血浆游离氨基酸浓度2~3mmol/L氨基酸的需求不同年龄和生理状态所需蛋白质（g/kg.d）若NPC不足，氨基酸将作为热量消耗。N：NPC应在1：150~200（有报道为250）为宜婴儿年长儿成人术后脓毒血症多发创伤烧伤2.51~2.50.5~12.1~2.61.51.81.5~3氨基酸注射液的种类复方氨基酸溶液是肠外营养的常见氨基酸制剂。是按合理模式配制的结晶、左旋氨基酸溶液，其配方符合人体合成代谢的需要，是肠外营养的唯一氮源。有平衡型和特殊型两类。氨基酸注射液的种类平衡型氨基酸：18AA,18AA-I,18AA-II,18AA-III,18AA-IV,18AA-V。这类氨基酸的组方特点：配方与人体氨基酸比例相近，EAA：NEAA为1：1～1：3特殊型氨基酸：根据各种病变代谢改变所需，调整某一或某些氨基酸量含量创伤或感染用高支链氨基酸注射液（18-B、15-HBC）这类氨基酸的组方特点：含高浓度的支链氨基酸婴幼儿用氨基酸注射液（小儿18AA-I、小儿18AA-II）肝衰用氨基酸注射液（3AA、6AA、15AA、7AA-H、20AA）这类氨基酸的组方特点：BCAA/AAA〉〉1肾衰用氨基酸注射液（9AA、18-N）这类氨基酸的组方特点：EAA/NEAA〉〉1

在此需特别提出的是，血制品如全血、血浆和白蛋白等，虽也是含氮物质，但并不是营养品，不适合为静脉营养所用。因它们首先必须在体内分解成所含的氨基酸，才能参与蛋白质代谢，有的氨基酸组成并不理想，难以发挥营养作用，且价格亦高。一般在临床上，可作为血容量不足、贫血、血浆白蛋白低下者的补充治疗。氨基酸--谷氨酰胺特点：是体内含量最多的游离氨基酸是蛋白质和核酸合成的重要前体，对蛋白质合成及机体免疫功能起调节与促进作用是快速生长和分化细胞如肠粘膜上皮细胞、淋巴细胞主要的能源物质严重创伤、感染等应激下，Gln的浓度显著下降，需要量增加，被称为组织特殊营养素功效：防止肌肉分解促进胃肠愈合支持肝脏，预防脂肪肝强化免疫系统改善抑郁、愤怒和疲劳癌症和衰老电解质---钠人体总量为45~50mmol/kg，40%在细胞外液，9%在细胞外液，47%在骨骼。生理需要量（NaCl）4.5~6g（76.5~153mmol）1gNaCl含17mmolNa+TPN时钠40~120mmol/d，量出为入。在低蛋白血症伴低钠血症时，除非纠正血浆胶体渗透压，否则单纯补钠则补多排多，难以纠正。电解质---钾人体总钾48~54mmol/kg，98%细胞内，2%细胞外。日需钾3-4g。TPN一般每日补钾60~100mmol（约4.5~7.5gKCl）低钾时，血钾下降1mmol/L体内丢钾100~200mmol，血清钾<3mmol/L时，下降1mmol/L，体内丢钾200~400mmol。低钾时每日补6~8g，严重时可达20g。输钾速度<1g/h，严重时可达2g/h。细胞外液的钾需15小时才能与细胞内液达到平衡，有疾病时明显延长。电解质---钙人体总量700~1200g，99.7%以骨盐存在，消化道排泄占80%，肾排占20%。成人需钙0.6~1g/d（口服），TPN时200~400mg（0.5~1gCaCl2）及维生素D200IU。血清总钙正常值：2.1~2.55mmol/L。（血气钙离子参考值1.12~1.32mmol/L）电解质---镁体内总量12~24g，正常值0.8~1.2mmol/L（2~3mg/dL）。1gMgSO4含镁8mmol（200mg）。镁缺乏诊断应用镁负荷试验PN时每天补镁量12~14mmol（1.4~1.7gMgSO4，5~7ml25%MgSO4）胃肠道丢失增加时补镁量增加，1~2g/d可预防低镁。补镁量过多可导致呼吸麻痹；肾功能正常时不会中毒，肾功能不全时补镁要慎重。Mg<0.41mmol/L时有临床症状，>7.5mmol/L心脏停搏。电解质---磷体内总量400~800g，87.6%为骨盐，肾排60%，正常浓度是0.87~1.46mmol/L（2.5~4.5mg/dL）。<0.5~1mg/dL时出现症状。PN时补充0.15~0.5mmol/kg.d。补充葡萄糖时，胰岛素释放导致糖和磷进入骨骼肌和肝脏增多，血磷下降。格列弗斯含磷1mmol/ml，PN时每1千卡热量需磷15mmol。维生素虽不是能源物质，但它是维持机体正常生理功能所不可缺少的营养素，能调节物质的新陈代谢。维生素分为脂溶性(A、D、E、K)和水溶性(C、B1、B2、B6、B12、烟酰胺、泛酸、叶酸等)两大类型。用于TPN的维生素制剂均为复方制剂，每支所含的各种维生素恰为成人每天的需要量，因此，使用十分方便。最常用的复方脂肪性维生素制剂是维他利匹特(VivalipidN)，水溶性维生素制剂是水乐维他(SoluvitN)。维生素微量元素--维持生命活动不可或缺

微量元素一般微量元素在各种输液中仅以痕迹量存在而带入体内，对接受全肠外营养4周以上的病人必须供给微量元素。虽然人体对微量元素的需要量极少，但它们具有重要的特殊功能，应予补充。最常用的复方微量元素制剂是安达美(AddamelN)，内含铁、锌、锰、铜、铬、硒、钼、氟、碘的每天成人正常需要量。

肠外营养（静脉营养）

是指通过肠道以外的通路即静脉途径输注能量和各种营养素，以达到纠正或预防营养不良，维持营养平衡目的的营养补充方式。全胃肠外营养(TotalParenteralNutrition,TPN)是指通过胃肠外途径提供机体代谢过程所需全部营养的营养支持方法。目前采用的主要途径是经静脉内输给，故又称静脉营养。由于TPN所供给的营养素不需要经过胃肠道即可直接被机体组织所利用，所以也称TPN为人工胃肠道。1896年首次将葡萄糖通过静脉注射供给热能，以节约体内蛋白质的消耗，并作了葡萄糖耐受性的观察1939年水解蛋白开始应用于临床1942年从静脉输入葡萄糖、脂肪和水解蛋白以维持患者的体重，并能纠正负氮平衡1952年报道用锁骨下静脉插管中心静脉输液法肠外营养学发展史

1967年的动物实验用中心静脉输注的方法，供给机体所需要的足够营养素，使同胎出生的小狗正常生长发育。这一实验奠定了现代静脉营养的基础，并倡导完全胃肠外营养（TPN），摒弃了以往单纯用高糖供给热能的“静脉高营养疗法”。TPN在临床上受到重视，作为现代医学科学的四大成就之一被载入史册。著名的Dudrick和Wilmore犬口服营养Oralfood静脉营养PNDudrickWilmoreVar&Rhoads.SurgForum.1967(DuplicatedfromoriginalslidewithpermissionfromDr.Wilmore)肠外营养支持的适应征强适应征：1.胃肠道梗阻2.胃肠道吸收功能障碍3.大剂量放化疗后或接受骨髓移植病人4.中重急性胰腺炎5.严重营养不良伴胃肠功能障碍（3-5天可恢复者无须PN）6.严重的分解代谢状态（5-7天内胃肠道无法利用者）肠外营养支持的适应征中适应征

1.大手术创伤和复合性外伤（5-7天内胃肠道无法利用者于手术后48小时内开始）2.中度应激状态3.肠瘘4.肠道炎性疾病5.妊娠剧吐或神经性拒食6.需接受大手术或强烈化疗的中度营养不良（大手术前7-10天开始）7.入院后7-10内不能建立充足的肠内营养8.炎性粘连性肠梗阻肠外营养支持的适应征弱适应征1.营养良好的病人于轻度应激或创伤情况下，消化道功能10天内可恢复2.肝脏，小肠等脏器移植后功能尚未恢复期间肠外营养的途径周围静脉置管（PVC）中心静脉置管（CVC）：分为PICC及经皮穿刺中心静脉置管静脉输液港经周围静脉中心静脉置管术（PICC）经皮中心静脉穿刺置管CVC穿刺部位首选锁骨下静脉中心静脉置管后(包括PICC)应常规行影像学检查，确定导管尖端部位，并排除气胸。超声导引穿刺例外。小剂量肝素可能有效预防导管堵塞不推荐穿刺部位使用抗生素药膏，这样做反而增加真菌感染和耐药的发生，并可能破坏亚聚胺酯敷料锁骨下静脉穿刺置管颈内静脉穿刺置管静脉输液港静脉输液港是一种较新的输液管路技术，简称输液港，是一种全植入的、埋植于人体内的闭合输液系统。可在人体内存留使用5年甚至更长的时间。

TPN的给药方法

（一）普遍输液法：将营养液一瓶接一瓶地输注。须注意的是为了使氨基酸能充分得到利用以维护氮平衡，氨基酸必须与供能物质同步输注，否则输入的氨基酸将燃烧以供热量，而不能用于蛋白质合成。此方法容易造成机体血糖波动，现已不太使用。

（二）“Ｙ”型三通管输入法：Y型管输入方式AA葡萄糖脂肪乳病人简化的三升袋环境要求不高操作简单费用低TPN的给药方法TPN的给药方法（三）全合一(AllinOne,AIO)输入法：将病人每天所需的全部营养要素，按规定的配制程序注入一个特制的输液袋内，混匀后恒速输入病人体内。

TPN的给药方法

TPN使用的全营养混合液，其配制和输注一定要在严格的无菌条件下操作，如有条件最好在超净工作台内配制。

TPN的给药方法

混合顺序：1.微量元素和电解质入氨基酸溶液2.磷酸盐入葡萄糖液3.将1，2入三升袋4.水溶和脂溶维生素混合后入脂肪乳5.将4入三升袋6.排气，摇匀混合物全合一(TotalNutrientAdmixture,TNA)配置注意事项配置后的溶液,应保存在4度冰箱内,24--48小时内输完.如室温>25度,脂肪乳应从另一通路单独输入,避免脂肪乳滴破坏,液体变质.配置中避免电解质与脂肪乳剂直接接触,钙和磷直接相遇,以免产生磷酸钙沉淀.TPN的葡萄糖溶液最终浓度应<25%,Na,K离子总量应<150mmol/L,Ca,Mg<4mmol.TPN的PH值应>5.0,不应加入其他药物单瓶输注的弊病营养素利用率低易出现代谢并发症高氨血症，高血糖，脂肪超载综合征……病人耐受性差护理工作量大……单独输注葡萄糖的缺陷高血糖葡萄糖输入过快胰岛素分泌不足胰岛素功效下降，如“胰岛素抵抗”感染、高代谢、代谢性疾病、脏器功能不全低血糖输入外源性葡萄糖，胰岛素分泌迅速增加。停输后血糖骤降，但胰岛素浓度逐渐下降单瓶输注脂肪乳的缺陷脂肪乳剂输注过快的后果血浆甘油三酯、游离脂肪酸浓度迅速增高酮症出血倾向脂肪颗粒聚集，肺小血管栓塞，急性肺损伤，呼吸衰竭，脂肪栓塞和死亡脂肪蓄积于肝、肺，脏器功能受损被吞噬细胞及网状内皮系统吞噬，免疫抑制单独输注氨基酸的缺陷能量供给不足，外源性氨基酸经糖异生途径转化为糖，起不到促进蛋白合成的作用机体不能储存氨基酸，过快或过量输注加重代谢负担，对脑、肝脏功能造成损害，加重肾脏负担单独输注氨基酸的缺陷高氨血症水解蛋白液含游离氨较高（目前少见）氨基酸输入过快精氨酸不足，将氨转成尿素受影响严重肝病、重度营养不良、严重感染渗透压高，损伤血管内皮，血栓性静脉炎肠外营养的并发症及预防长期进行静脉营养，可发生机械性损伤，感染引起败血症，营养素不足或过多，水电解质紊乱等。导管并发症：如气胸、血胸、大血管损伤、神经损伤等；在置管、输液及拔管过程中或护理不当，导致输液瓶排空、空气栓塞，重者可致死亡。如能严格按照操作规程和熟练掌握操作技术，这些并发症是可以预防的。感染性并发症：主要指导管败血症，临床上发生原因不明性的发热时，应尽早做血培养，包括真菌培养，同时拔除导管，剪下导管头部做培养。如仍保留导管而单纯依靠抗生素则很难控制感染。代谢并发症1.电解质紊乱2.糖代谢紊乱3.代谢性酸中毒4.肝损害肠道外营养监测项目参考表监测项目监测次数第一周一周后呼吸、脉搏、体温、体每日每日24小时总出入量每日每日电解质每日每周2～3次肾功能每日每周2～3次尿糖、血糖每日每日肝功、血脂1～2次每周1次总蛋白、铁传递蛋白1～2次每周1次总铁结合力、血常规1～2次每周1次血氨1～2次每周1次尿常规每日每日血培养（中心导管血）1～2次每周1次血培养（静脉血）1～2次每周1次经中心静脉肠外营养常用配方：1.基本配方:满足成人(70公斤)生理需要

液体量总热卡非蛋白热氮(g)糖(g)脂肪(g)(ml)(Kcal)卡(Kcal)20%Intralipid500100010001007%vamin10002509.425%Glucose100010001000250SoluVitN1瓶Vitalipid1支AddamelN1支Glycophoos1支合计2500225020009.42501002.配方A:适合一般分解代谢的患者,如:胃肠道术后、放疗和化疗患者，创伤及烧伤患者。

液体量总热卡非蛋白热卡氮(g)糖(g)脂肪(g)(ml)(Kcal)(Kcal)20%Intralipid500100010001008.5%Novamin100035013.525%Glucose10001000

1000250

SoluVitN1瓶

Vitalipid1支

AddamelN1支

Glycophoos1支合计25002350