脓毒性休克治疗国际指南课件

拯救脓毒症运动（SSC)指南更新概要

SurvivingSepsisCampaign:InternationalGuidelinesforManagementofSevereSepsisandSepticShock:2012

重症医学科李远华

2012年10月13-17日第25届欧洲危重症年会在葡萄牙首都里斯本召开，会议就2012年SSC指南的更新进行了披露，来自30个国际机构的68位专家组成共识委员会对2008年的版本进行了更新，依据GRADE系统确定证据质量（A-D）和推荐强度（1强，2弱）。一些推荐内容为未分级（UG）复苏抗生素治疗液体治疗血管活性药物皮质醇激素血制品的输注感染引起ARDS的机械通气镇静、镇痛和肌松血糖控制肾脏替代深静脉血栓的预防营养支持抗生素治疗

bloodculturesbeforeantibiotictherapy(1C);

抗生素治疗前血培养（1C）imagingstudiesperformedpromptlytoconfirmapotentialsourceofinfection(UG未分级);

立即实施影像学检查确定潜在感染源（UG)应在抗生素前，进行细菌学标本的采集，并尽可能在45分钟内完成；血培养至少为双份，分别来自于经皮穿刺抽取的外周血，以及置入血管的导管（除非导管留置时间<48h）推荐使用G实验和GM实验进行真菌感染的诊断抗生素治疗administrationofbroad-spectrumantimicrobialstherapywithin1hrofrecognitionofsepticshock(1B)andseveresepsiswithoutsepticshock(1C)asthegoaloftherapy;

以脓毒性休克（1B)和无脓毒性休克严重脓毒症（1C）确认1小时内应用广谱抗生素作为目标应联合药物进行经验性抗感染治疗，尽可能覆盖病原微生物抗生素治疗reassessmentofantimicrobialtherapydailyforde-escalation,whenappropriate(1B);

适宜情况下每日重新评估抗生素治疗以进行降阶梯治疗（1B)一旦获得病原微生物证据，应降阶梯治疗，以优化抗生素治疗方案，避免耐药，减少毒性，低费用；疗程一般7-10天，如果患者病情改善缓慢，可延长用药时间液体治疗initialfluidresuscitationwithcrystalloid(1B)andconsiderationoftheadditionofalbumininpatientswhocontinuetorequiresubstantialamountsofcrystalloidtomaintainadequatemeanarterialpressure(2C)andtheavoidanceofhetastarchformulations(1C);

初始使用晶体液体进行液体复苏（1B），并在需要持续应用晶体维持平均动脉压的患者中加用白蛋白（2C),避免使用羟乙基淀粉（1C）血管活性药物norepinephrineasthefirst-choicevasopressortomaintainmeanarterialpressure>=65mmHg(1B);

将去甲肾上腺素作为维持平均动脉压≥65mmHg首选升压药（1B)血管活性药物dopamineisnotrecommendedexceptinhighlyselectedcircumstances(2C);

除非在特定环境下，不推荐应用多巴胺（2C）仅限于心律失常风险极低、心输出量低下或心率慢的患者皮质醇激素

avoidinguseofintravenoushydrocortisoneinadultsepticshockpatientsifadequatefluidresuscitationandvasopressortherapyareabletorestorehemodynamicstability(2C);

如果液体复苏和血管活性药治疗能够恢复血流动力学稳定，则避免对成人脓毒性休克患者应用静脉用氢化可的松（2C）若不能恢复稳定，则建议给予氢化可的松200mg/日静脉持续输注血制品的输注

hemoglobintargetoftheabsenceoftissuehypoperfusion,ischemiccoronaryarterydisease,oracutehemorrhage(1B);

无组织低灌注、缺血性冠脉疾病或急性出血时，血红蛋白目标为7-9g/dl(1B)感染引起ARDS的机械通气

lowtidalvolume(1A)andlimitationofinspiratoryplateaupressure(1B)foracuterespiratorydistresssyndrome(ARDS);

低潮气量（1A)和限制平台压（1B)用于治疗急性呼吸窘迫综合征（ARDS）建议对ARDS患者的潮气量目标是6ml/kg，而根据患者的呼吸驱动和需求、兼顾平台压前提下可有例外ARDS患者机械通气时的平台压≤30cmH2O

感染引起ARDS的机械通气

applicationofatleastaminimalamountofpositiveend-expiratorypressure(PEEP)inARDS(1B);

在ARDS患者中至少应用最低限度呼气末正压（PEEP)(1B)higherratherthanlowerlevelofPEEPforpatientswithsepsis-inducedmoderateorsevereARDS(2C);

在脓毒症诱导中、重度ARDS患者中应用高水平而非低水平PEEP（2C)感染引起ARDS的机械通气recruitmentmaneuversinsepsispatientswithsevererefractoryhypoxemiaduetoARDS(2C)

在ARDS所致严重顽固性低氧血症患者中应用肺复张操作（2C)pronepositioninginsepsis-inducedARDSpatientswithaPaO2/FIO2ratioof<=100mmHginfacilitiesthathaveexperiencewithsuchpractices(2C);

在氧合指数（PaO2/FiO2)≤100mmHg的脓毒症诱导ARDS患者应用俯位卧通气（2C)感染引起ARDS的机械通气aconservativefluidstrategyforpatientswithestablishedARDSwhodonothaveevidenceoftissuehypoperfusion(1C);

在无组织低灌注的确定性ARDS患者中应用保守液体策略（1C）镇静、镇痛和肌松

ashortcourseofneuromuscularblocker(nolongerthan48hrs)forpatientswithearlyARDSandaPao2/Fio2<150mmHg(2C);

在氧合指数＜150mmHg的早期ARDS患者短期应用神经肌肉阻滞剂不超过48小时（2C)血糖控制

aprotocolizedapproachtobloodglucosemanagementcommencinginsulindosingwhentwoconsecutivebloodglucoselevelsare>180mg/dL,targetinganupperbloodglucose(1A);

连续两次血糖水平＞180mg/dl时以胰岛素进行血糖控制目标血糖上限≤180mg/dL（1A)目标血糖控制于110-180mg/dL之间

肾脏替代equivalencyofcontinuousveno-venoushemofiltrationorintermittenthemodialysis(2B);

持续静脉-静脉血滤或间断血液透析（2B)对于血流动力学不稳定的无尿或少尿的AKI患者，建议使用持续肾脏替代治疗，而不是间断血滤；深静脉血栓的预防

useofstressulcerprophylaxistopreventuppergastrointestinalbleedinginpatientswithbleedingriskfactors(1B);

在出血高危患者中通过预防应激性溃疡防止消化道出血（1B)首选PPI而非H2RA

营养支持oralorenteral(ifnecessary)feedings,astolerat