心电图运动负荷试验诊疗常规

心电图运动负荷试验诊疗常规【原理】心电图运动负荷试验（exerciseelectrocardiogramtest）是通过运动给心脏一定的负荷，诱发潜在的心肌缺血表现出来，采用心电图来显示心肌缺血的一种非创伤性诊断方法。活动平板运动试验是最常用的方法，属于多级运动试验，是让受检者在一定的斜度和转速的活动平板上行走，规定在一定的时间里逐级提高一定坡度和/或速度，直至达到预先确定的目标（极限量或次极限量），根据运动前、中、后记录的心电图改变判断是否有心肌缺血或其他的心电心功能异常存在。【临床意义】1．运动负荷试验根据病人心脏对不同程度的运动负荷承受情况，可以定量分析心功能状态，可以诱发潜在的心肌缺血并予以评估，因而可对有不典型胸痛的可疑冠心病患者和无症状的隐性冠心病患者进行冠心病早期诊断。2．对心肌梗死病人可以判断心脏储备力、推测预后、指导康复治疗。3．对心律失常治疗效果的评估。4．对可疑病态窦房结病变协助诊断。5．评估先心病和冠心病外科治疗及介入治疗后的疗效。6．协助制定病人或正常人的运动方案。因而，心电图运动负荷试验在心血管疾病的诊治中具有较大实用价值，与动态心电图监测相互补充，成为临床上常用的检查之一。【适应征】1．可疑冠心病需明确诊断者，如胸痛、胸闷、心悸等需查找病因者。2．冠心病高危人群的早期筛检和诊断。3．已诊断冠心病者，协助判断侵犯血管及分支病变，作为冠状动脉造影前的筛选检查。4．冠心病病人行抗心绞痛药物治疗或冠脉再通治疗（PTCA、冠脉支架、冠脉搭桥等）后的疗效随访或评价冠心病病人的心功能储备力，了解血管再狭窄的可能。5．急性心肌梗死半年后评价梗死后心功能、运动耐量，检出心肌缺血和危险性心律失常、协助制定康复治疗方案。6．早期检出高血压。7．了解和诊断与运动有关的心律失常，也可用于其治疗后的疗效随访。8．心率慢，疑有 SSS可能的病人。9．具有运动能力、需要了解心脏储备能力且已除外禁忌征者。10．飞行员体检或运动员体力状态的鉴定。【禁忌征】（一）绝对禁忌征：1．急性心肌梗死1～2周内。2．已明确的不稳定型心绞痛。3．严重快速和缓慢心律失常，尤其是伴有血液动力学改变或显著症状者。4．严重器质性心脏病者，如急性心肌炎、心包炎、感染性心内膜炎、风湿热等。5．明确左心室肥厚伴未被控制的心功能不全者。6．严重的主动脉瓣狭窄。7．严重高血压（静息时血压超过160/100mmHg）或低血压（90/60mmHg以下）。8．严重肺部疾患。9．影响运动的非心源性疾病：急性感染、严重代谢性疾病等全身性疾病。10．近期有栓塞性疾病者。11．年老体衰、行动不便或伴有骨骼、关节等疾患不能进行运动测验者。12．安置固定频率的心脏起搏器病人。13．患者不愿合作。（二）相对禁忌征：1．已知有冠状动脉左主干病变者。2．中度狭窄的瓣膜疾病患者。3．明显的高血压或肺动脉高压患者。4．心律失常：心动过速或心动过缓、高度房室传导阻滞、频发室早、预激综合征等。5．已服用洋地黄类药物或有电解质紊乱者（如低血钾症）不宜做此测试，因易出现假阳性结果。6．严重贫血。7．饮酒后或服用镇静剂或雌激素等药物后。8．70岁以上的老人。【操作常规】（一）实验室准备：1．检查仪器应检测和准备完毕，确保其正常运行。2.配备齐全的突发事件的抢救措施，如氧气、心脏除颤仪、急救药品、注射和输液器械等。（二）病人准备：1．由主管医生提出书面运动负荷试验的申请单，提供病人的性别、年龄、病史、体征、临床诊断、相关检查结果（12导联心电图、心脏摄片或心脏超声检查、血脂和血糖等）、服药情况及运动试验目的等。由试验操作医生根据申请单要求，诊视病人，排除严重器质性心脏病、各种急性恢复期疾患及上述各项禁忌证后决定是否可以进行测试。2．对未知冠心病病人，为明确诊断需要，应停用一切抗心绞痛药物及洋地黄制剂3～4个半衰期。对已明确冠心病病人，为了解治疗效果或推测预后，不需停用抗心绞痛药物，以防症状加重。3．试验前病人适当进食，不宜过饱或饥饿。（三）操作方法：1．一般准备：（1）试验时必须有具有一定临床经验的医生在场。运动过程中由专人观察心电监视屏，并定时人工或自动测量血压，观察病人反应。（2）告知病人试验方法，教会病人在平板上行走以及紧急时如何停止运动，有不舒服感觉时应及时告诉医生。2．步骤：（1）开机后，预先设计运动方案，一般采用按年龄计算最大心率的Bruce方案，规定在一定时间内（3分钟）提高一定的坡度和速度作为1级。（2）为病人安放常规心电12导联的电极后，描记运动前卧位、立位、深呼吸（30s）时的12导联心电图，测量血压。（3）开始运动后全程监视12导联心电变化，每3min仪器自动记录一次12导联心电图，自动测血压一次。达到运动终点后描记运动后即刻、2min、4min、6min12导联心电图及测量血压。如果6min时心电图仍未恢复运动前图形，应继续监测至恢复原状（或10min）。（4）运动中密切观察受试者的临床反应，若出现较严重反应，应立即停止运动并及时进行处理或抢救。运动试验可能产生的危及生命的并发症有：急性心肌梗死、急性肺水肿、室颤，严重心律失常有时发生在运动终点后，强调运动停止后必须继续监测数分钟，如发生并发症迹象，立即停止试验并进行急救。（四）运动方案：最常用的方案，为变速变斜率运动（表4-1）。表4-1平板运动试验方案Burce方案（修订的）分级（3min）ⅠⅡⅢⅣⅤⅥⅦ速度（英里/h）1.71.71.72.53.44.25.0斜率（%）051012141618梅脱（mets）1.623456789101112131415161718氧耗ml/kg·min5.671417.521283542495663适用病人安静时有症状的病人疾病恢复期病人静坐时无症状病人生理运动量心功能分级（纽约心脏协会）ⅣⅢⅡⅠ级和正常人（五）运动终点：1．心率或负荷限制性指标：心率达到预设心率标准和/或负荷量达到预期作功量。我国采用的次级量运动试验是以最大心率的85%为标准。2．症状限制性指标：（1）心电图出现重度ST段变化：下垂型或水平型压低≥1.5mm或上斜性压低≥3mm，或抬高≥1mm等。（2）出现急性心肌梗死的心电图改变。（3）心率降低20次/分以上。（4）显著的高血压：血压超过29.3/14.7kPa（220/110mmHg）。（5）血压较运动前下降大于或等于1.3kPa（10mmHg），或运动后血压无明显上升，达Bruce方案3级时，收缩压升高少于2.67kPa（20mmHg）。（6）出现严重心律失常：室速、室扑或室颤、多源性或成串室早、频发室早(较运动前增加25%)、阵发性室上性心动过速以及运动引起的任何室内传导阻滞等。（7）出现明显的症状和体征：心绞痛或剧烈胸痛、极度体力衰竭、皮肤湿冷苍白、发绀、意识混乱、眩晕、黑蒙、缺血性跛行、步态不稳等。（8）病人要求。若仪器故障或无法监测血压和心电，应终止。【诊断标准】次极量活动平板运动试验结果评定标准，目前国内试用的标准是：（一）阳性标准：具备下列一项以上。1．运动中或运动后心电图出现ST段水平型或下斜型下降大于或等于0.1mV（J点后0.08s测量）者，或ST段指数异常，即ST段下降值≥0.1mV，ST段下降值（mm）与ST段倾斜值（mm/s-1）之和≤0。或原有ST段下降者，运动后在原有基础上再下降0.1mV以上。2．运动中出现典型心绞痛。3．出现严重心律失常，如多源性室早、室速、心房颤动、心脏传导阻滞等。4．运动中或运动后ST段弓背抬高超过0.1mV，常提示心肌严重缺血。（二）可疑阳性标准1．ST下降≥0.1mV，但ST段下降值与ST段倾斜值之和应＞0。2．运动中收缩压下降大于或等于1.3kPa（10mmHg）。运动试验可疑阳性者可在6个月后复查。（三）左心功能判定：出现低血压、第三心音、二尖瓣关闭不全的收缩性杂音等均提示左心功能不正常，有重要临床意义。国外学者经平板运动试验与冠脉造影后，提出：平板运动试验的敏感性为60%～70%，假阳性者可见于单支冠脉病变。运动后ST段出现时间愈早，冠脉病变程度愈严重。若出现下斜型或水平型压低达0.3mV以上，往往为严重冠脉病变，三支病变或左冠脉主干病变。运动后ST段恢复时间越长，提示冠脉病变越严重，持续8min以上常为二支或三支冠脉病变。运动后单纯的T波变化一般无诊断意义。（四）排除引起运动试验假阳性结果的因素：1．引起假阳性结果的原因：（1）原有心电图异常：左室肥大、右室肥大