安全生产技术与管理第讲伤亡事故调查报告

专题8：

伤亡事故调查及报告撰写何春木事故调查及报告撰写的依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》2007年4月由国务院颁布2007年6月1日开始实施是为了规范生产安全事故的报告和调查处理，落实生产安全事故责任追究制度，防止和减少生产安全事故国务院1989年3月29日公布的《特别重大事故调查程序暂行规定》和1991年2月22日公布的《企业职工伤亡事故报告和处理规定》同时废止事故调查的基本流程事故发生后，单位及时向有关部门报告→有关部门在接到报告后及时组织或委派事故调查组对事故进行调查→调查组调查后提交调查报告，提出处理意见→执行相关意见1.事故等级分类分级管理（一）特别重大事故，是指造成30人以上死亡，或者100人以上重伤（包括急性工业中毒，下同），或者1亿元以上直接经济损失的事故（二）重大事故，是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤，或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故1.事故等级分类（三）较大事故，是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的事故（四）一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故2.事故的层层上报第一层：事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告第二层：单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告情况紧急时，事故现场有关人员可以直接向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告2.事故的层层上报第三层：安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门接到事故报告后，应当依照下列规定上报事故情况：（一）特别重大事故、重大事故逐级上报至国务院安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门；（二）较大事故逐级上报至省、自治区、直辖市人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门；（三）一般事故上报至设区的市级人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门。3.事故调查相关部门谁调查？县以及县以上人民政府依据事故严重等级其他单位职责当地政府配合工会参与，可提出相应意见事故单位不得阻扰或干涉调查工作3.事故调查相关部门特大事故国务院及国务院授权安全生产管理部门重大事故、较大事故、一般事故分别由事故发生地省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府负责调查可以授权或者委托有关部门组织事故调查组进行调查未造成人员伤亡的一般事故，县级人民政府也可以委托事故发生单位组织事故调查组进行调查4.事故调查组的组成根据事故的具体情况，事故调查组由有关人民政府、安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有关部门、监察机关、公安机关以及工会派人组成，并应当邀请人民检察院派人参加事故调查组可以聘请有关专家参与调查5.事事故调调查组的的职责（一）查查明事故故发生的的经过、、原因、、人员伤伤亡情况况及直接接经济损损失；（二）认认定事故故的性质质和事故故责任；；（三）提提出对事事故责任任者的处处理建议议；（四）总总结事故故教训，，提出防防范和整整改措施施；（五）提提交事故故调查报报告。6.事事故调调查报告告的内容容（一）事事故发生生单位概概况；（二）事事故发生生经过和和事故救救援情况况；（三）事事故造成成的人员员伤亡和和直接经经济损失失；（四）事事故发生生的原因因和事故故性质；；（五）事事故责任任的认定定以及对对事故责责任者的的处理建建议；（六）事事故防范范和整改改措施；；（七）附附：有关关证据材材料。范文：（1）标标题：包括报报告名称称、调查查人员或或单位名名称、日日期**市**商住住综合楼楼工程““8.06”重重大围墙墙坍塌事事故调查查报告**市**工程程“8.06””重大围围墙坍塌塌事故省省市联合合事故调调查处理理领导小小组二〇〇六六年八月月十日范文：（2）正正文：工程概况况一、工程程概况**市**商住住综合楼楼工程位位于**市经九九街和纬纬九路交交汇处，，该工程程于2006年年3月15日开开工建设设，计划划当年10月中中旬竣工工，总建建筑面积积2.4xxxx平方方米，十十八层框框架结构构(含地地下一层层)。建建设单位位是**伟业房房地产开开发有限限公司；；工程施施工单位位是××××七建建建筑工工程有限限责任公公司；工工程监理理单位是是**市市科信工工程监理理有限公公司。范文：（2）正文：：事故发生经过过二、事故发生生及救援经过过2006年8月6日2时时40分，××××七建建建筑工程有限限责任公司xxxx施工工人员，在**市**商商住综合楼工工地清理堆放放在工地围墙墙外侧的碎石石过程中，围围墙突然倒塌塌，将xxxx施工人员员砸伤，伤者者被送到医院院后，经抢救救无效，相继继死亡。事故发生后，，**市沈宏宏宇副市长和和王洪恩副市市长率领**市有关部门门同志及时赶赶到事故现场场，省安全监监管局副局长长杨宝田第一一时间赶到事事故现场，对对事故调查处处理和善后安安抚工作提出出了明确要求求。**伟业业房地产开发发有限公司和和省七建建筑筑工程公司按按照省市联合合事故调查组组的要求，积积极组织善后后处理和家属属安抚工作。。截至8月13日，遇难难者尸体已经经火化，依据据国家有关规规定，对遇难难者家属分别别给予经济赔赔偿，事故善善后处理工作作顺利结束。。范文：（2）正文：：事故造成的人人员伤亡和直直接经济损失失三、事故造成成的人员伤亡亡和直接经济济损失事故已造成xxxx死亡亡，xxxx受伤，直直接经济损失失约xxxx万元。事故类别和性性质四、事故类别别和性质根据现场勘察察和调查取证证，认定这是是一起重大围围墙坍塌生产安全责任任事故。范文：（2）正文：：事故发生的原原因五、事故发生生的原因(一)直接原因施工现场用来来围挡的围墙墙因无砖垛、、端头无稳定定构造，倒塌塌前墙体已有有倾斜，围墙墙内堆放的碎碎石对围墙产产生向外的侧侧推力，并且且外侧碎石在在用铲车清除除过程中，对对围墙地基产产生了一定程程度的扰动，，是造成这起起重大坍塌事事故发生的直直接原因。(二)间接原因1、**市**工程项目目经理部，违违反有关规章章制度，在工工地围墙下堆堆放碎石，拒拒不执行公司司和有关部门门提出的隐患患整改要求，，导致围墙倒倒塌事故隐患患长期存在。。在围墙倾斜斜的情况下，，强令工人违违章冒险作业业清理碎石。。****项项目经理部没没有按照有关关规定对所有有从业人员进进行安全教育育培训。2、×××七七建建筑有限限责任公司，，安全生产意意识淡薄，安安全生产责任任制不落实，，在****工地围墙已已经倾斜的情情况下，没有有认真监督其其整改，及时时跟踪问效，，事故隐患整整改工作不力力。3、**市建建设行政主管管部门对****工程存存在的事故隐隐患以及围墙墙外长期堆放放碎石等问题题，监督管理理不到位。范文：（2）正文：：事故责任的认认定以及对事事故责任者的的处理建议六、事故责任任的认定以及及对事故责任任者的处理建建议1、杨文东，，×××七建建建筑工程有有限公司****项目部部项目经理。。作为本项目目安全生产的的第一责任人人，未认真履履行安全生产产管理职责，，在围墙倾斜斜的情况下，，未能组织人人员进行加固固处理，致使使工人冒险作作业，对事故故的发生负有有主要责任。。建议移交司司法机关处理理。2、孙华维，，×××七建建建筑工程有有限公司****项目部部工长。在组组织施工过程程中对围墙存存在的安全隐隐患未能予以以重视，对事事故发生负有有主要管理责责任。建议由由发证部门吊吊销其工长岗岗位证书。3、张士华，，×××七建建建筑工程有有限公司****项目部部安全员。对对施工现场围围墙存在的安安全隐患监督督整改不力，，未能真正履履行安全员的的监督职责，，对事故发生生负有管理责责任。建议由由发证部门吊吊销其安全员员岗位证书和和安全生产考考核证书。。。。。。。。。。。范文：（2）正文：：事故防范和整整改措施七、事故防范范和整改措施施这起事故暴露露出施工单位位安全意识淡淡薄，法制观观念不强，施施工现场管理理混乱等安全全生产问题。。为吸取事故故教训，防止止类似事故发发生，提出以以下建议：(一)××××七建建筑工工程有限责任任公司要认真真贯彻执行有有关安全生产产的法律法规规、作业标准准和操作规程程，不折不扣扣地落实各项项安全生产责责任制，进一一步建立和完完善各项安全全生产规章制制度，加强施施工现场安全全管理，特别别是要加强对对临时设施的的安全管理，，及时发现存存在的问题和和隐患，认真真进行整改，，确保施工安安全。切实加加强安全宣传传教育和培训训工作，增强强从业人员安安全防护和自自我保护意识识，自觉抵制制违章指挥、、违章作业行行为，防止重重特大事故的的发生。(二)加强对对在建工程施施工安全的监监督检查。**市建设行行政主管部门门和城市管理理部门要加强强对在建工程程的监督检查查，尤其是对对临时围挡设设施的检查，，对存在的安安全隐患要采采取有效措施施，限期整改改，对不具备备安全生产条条件的在建工工程，该停的的停、该关的的关，决不姑姑息迁就。对对违章占用机机动车道的工工程要进行严严格清理，彻彻底解决在建建工程违章占占道问题。范文：（3）附件：：参加调查的单单位及情况参加调查的人人员及情况调查使用的设设备其他证明材料料等事故分析的步步骤一、材料分析析对事故调查有有关材料按需需要进行整理理分类，调查查组人员可进进行阅读、研研究分析。二、伤害分析析事故大多属于于事先没有预预料到的意外外偶然发生的的事件。因此此，对事故发发生的致因研研究，不能在在直接观察下下进行，而是是在事故发生生之后，通过过调查分析，，找出事故原原因。事故分析的步步骤二、伤害分析析按照国家事故故分类标准，，要从七个方方面进行伤害害分析：1.受伤部部位—身体何处受受到伤害2.受伤性性质—受到何种伤伤害3.伤害方方式—受害者与致致害物是如何何接触的4.起因物物—导致事故发发生的物体、、物质5.致害物物—直接引起伤伤害事故及中中毒的物体或或物质6.不安全全状态—导致事故发发生的物质条条件7.不安全行行为—造成事故的的人为错误事故分析的步步骤三、原因分析析1.事故直直接原因，即直接导致致事故发生的的原因。属于于下列情况者者为直接原因因：（1）机械械、物质或环环境的不安全全状态（2）人的的不安全行为为事故分析的步步骤三、原因分析析2.事故间间接原因，是导致事故故的直接原因因，即不安全全状态、不安安全行为产生生和存在的原原因：（1）技术术和设计上的的缺陷。工业业构件、建筑筑物、机械设设备、仪器、、仪表、工艺艺过程、操作作方法、维修修检验等的设设计、施工和和材料存在问问题；（2）教育育培训不够或或未经培训、、缺乏或不懂懂安全技术知知识；（3）劳动动组织不合理理；（4）对现现场工作缺乏乏检查或指导导错误；（5）没有有安全操作规规程或不健全全；（6）没有有或不认真实实施事故防范范措施，对事事故隐患整改改不力；事故分析的步步骤3.事故主主要原因，指生产管理上存存在的问题导致事故发生生的原因。属属于下列情况况者为主要原原因：（1）防护护、保险、信信号等装置缺缺乏或有缺陷陷；（2）设备备、工具、附附件有缺陷；；（3）个人人劳动防护用用品、用具缺缺乏或有缺陷陷；（4）光线线不足或工作作地点及通道道情况不良；；（5）没有有安全操作规规程或不健全全；（6）劳动动组织不合理理；（7）对现现场工作缺乏乏检查或指挥挥有错误；（8）技术术和设计上有有缺陷；（9）不懂懂操作技术知知识；（10）违违反操作规程程或劳动纪律律。事故分析的步步骤四、责任分析析1.根据事事故调查所确确认的事实，，通过事故分分析，找出事事故直接原因因、间接原因因、主要原因因，依照各级级人员的安全全生产责任制制所规定的职职责确定事故故的直接责任任者和领导责责任者2.从事故故直接责任者者和领导责任任者中，根据据其在事故发发生过程中的的作用、地位位确定主要责任任者事故分析的步步骤四、责任分析析责任人员分类类：（1）直接责任者——其行为与与事故的发生生有直接的后后果关系的人人员（2）主要责任者——对事故的的发生起主要要作用的人（3）领导责任者——对事故的的发生负有领领导责任的人人员领导责任者区区分：（1）直接领导责任任者——是指在规规定的职责范范围内对其直直接主管的工工作不履行或或不正确履行行职责，对造造成伤亡事故故负有直接领领导责任的领领导干部。根根据“企业负负责”的安全全管理体制，，企业法定代代表人是安全全生产的第一一责任者。对对企业的安全全工作负有全全面直接责任任（2）主要要领导责任者者——是指在规规定的职责范范围内，对自自己分管的工工作或应由其其参与决定的的工作，根据据“谁主管谁谁负责”的原原则，不履行行或不正确履履行职责，对对造成伤亡事事故负有重要要领导责任的的领导干部（3）一般般领导责任者者——是指对发发生伤亡事故故负有一定责责任的领导干干部7.事故故处理处理的种类根据具体情况况给于事故单单位及事故责责任人一定数数额的罚款属于国家工作作人员的，并依法给予处分构成犯罪的，，依法追究刑事责任8.事故故单位或个人人的违法行为为不立即组织事事故抢救的迟报或者漏报报事故的在事故调查处处理期间擅离离职守的谎报或者瞒报报事故的伪造或者故意意破坏事故现现场的转移、隐匿资资金、财产，，或者销毁有有关证据、资资料的拒绝接受调查查或者拒绝提提供有关情况况和资料的在事故调查中中作伪证或者者指使他人作作伪证的事故发生后逃逃匿的9、静夜四四无邻，，荒居旧旧业贫。。。12月-2212月-22Saturday,December24,202210、雨中黄黄叶树，，灯下白白头人。。。00:17:3300:17:3300:1712/24/202212:17:33AM11、以我独独沈久，，愧君相相见频。。。12月-2200:17:3300:17Dec-2224-Dec-2212、故人江江海别，，几度隔隔山川。。。00:17:3300:17:3300:17Saturday,December24,202213、乍见翻疑疑梦，相悲悲各问年。。。12月-2212月-2200:17:3300:17:33December24,202214、他他乡乡生生白白发发，，旧旧国国见见青青山山。。。。24十十二二月月202212:17:33上上午午00:17:3312月月-2215、比不了得就就不比，得不不到的就不要要。。。十二月2212:17上上午12月-2200:17December24,202216、行动出成果果，工作出财财富。。2022/12/240:17:3300:17:3324December202217、做前，能够够环视四周；；做时，你只只能或者最好好沿着以脚为为起点的射线线向前。。12:17:33上午午12:17上上午00:17:3312月-229、没有有失败败，只只有暂暂时停停止成成功！！。12月月-2212月月-22Saturday,December24,202210、很多多事情情努力力了未未必有有结果果，但但是不不努力力却什什么改改变也也没有有。。。00:17:3300:17:3300:1712/24/202212:17:33AM11、成功就就是日复复一日那那一点点点小小努努力的积积累。。。12月-2200:17:3300:17Dec-2224-Dec-2212、世间成成事，不不求其绝绝对圆满满，留一一份不足足，可得得无限完完美。。。00:17:3300:17:3300:17Saturday,December24,202213、不知香积寺寺，数里入云云峰。。12月-2212月-2200:17:3300:17:33December24,202214、意志坚强强的人能把把世界放在在手中像泥泥块一样任任意揉捏。。24十二二月202212:17:33上上午00:17:3312月-2215、楚楚塞塞三三湘湘接接，，荆荆门门九九派派通通。。。。。。十二二月月2212:17上上午午12月月-2200:17December24,202216、少少年年十十五五二二十十时时，，步步行行夺夺得得胡胡马马骑骑。。。。2022/12/240:17:3300:17:3324December202217、空山新新雨后，，天气晚晚来秋。。。12:17:33上上午12:17上上午00:17:331