缺血性卒中临床评估、诊断和治疗课件

急性缺血性卒中

－临床评估、诊断和治疗Lancet2013:中国是全世界卒中发病率最高的国家之一，与蒙古、俄罗斯构成重要的发病带Lancet.2014;383(9913):245-552010年按年龄调整后的卒中发生率（每100,000患者·年）GBD2010研究提示：

卒中是我国第一位的死亡原因和致残原因Lancet2013;381:1987-2015按年龄调整后的DALY（/100,000）脑血管疾病（缺血性卒中、出血性卒中和其他原因造成的卒中）2101.5腰背痛和颈部疼痛1494.1缺血性心脏病1242.5COPD1190.6

DALY：残疾调整生命年死亡原因疾病2010年-按年龄调整后的死亡率（/100,000）卒中126.9（107.9-135.8）缺血性心脏病70.1（57.2-76.0）COPD70.6（64.0-78.1）GBD：全球疾病负担、伤害及危险因素研究COPD：慢性阻塞性肺部疾病县级医院提高脑卒中临床诊疗质量

刻不容缓!中国心血管病报告2012.1993-2008年中国城乡脑血管病患病率变化趋势患病率(‰)死亡率(‰)2003-2010年城乡地区脑血管病死亡粗率变化趋势比较2012年中国心血管病报告：农村地区卒中患病率及死亡粗率远高于城市缺血性卒中是异质性强的综合征基于发病时间的缺血性卒中患者诊疗管理关键救治时间点牢记：时间就是大脑！缺血性卒中超急性期（0-4.5h）评价豆状核模糊

MCA高密度征脑沟消失岛带征脑梗死超早期CT表现缺血性卒中超急性期（0-4.5h）评价脑梗死超早期CT表现缺血性卒中超急性期（0-4.5h）评价窗宽80/窗位35窗宽20/窗位3024小时后复查缺血性卒中超急性期（0-4.5h）评价脑梗死超早期MRI表现：静脉溶栓治疗的适应证年龄≥18岁发病时间症状出现在开始治疗前4.5小时患者情况诊断为缺血性卒中，有可测的神经功能缺损中华神经科杂志.2015;48(4):246-257缺血性卒中超急性期（0-4.5h）评价是否能够静脉溶栓？发病3-4.5小时内溶栓适应证和禁忌证年龄>80岁严重卒中（NIHSS>25）口服抗凝剂，不考虑INR同时具有糖尿病史和缺血性卒中史rtPA溶栓需补充排除标准中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2):146-153缺血性卒中超急性期（0-4.5h）评价是否能够静脉溶栓？缺血性卒中超急性期（0-4.5h）治疗缺血性卒中发病3h内的患者，应给予静脉rtPA治疗（0.9mg/kg，最大剂量90mg）（I，A）适合静脉rtPA溶栓的患者，其治疗获益有时间依赖性，应尽快开始。到院-用药时间（团注给药时间）应在60分钟内（I，A）（新建议）卒中3-4.5小时的患者，应给予静脉rtPA治疗（0.9mg/kg，最大剂量90mg）（I，B）卒中起病时有痫性发作的患者，只要有证据表明遗留的神经功能缺损是继发于卒中而不是发作后现象，静脉rtPA是合理的。（IIa，C）Stroke.publishedonlineJanuary31,2013静脉溶栓静脉溶栓：一般注意事项密切监测BP最初24h尽量避免中心静脉穿刺和动脉穿刺溶栓时或结束至少30分钟内尽量避免留置导尿管最初24h尽量避免下鼻饲管最初24h不使用阿司匹林或抗凝制剂静脉溶栓：症状恶化的处理评价新发的神经功能缺损安排急诊CT急查凝血象：纤维蛋白原,PT,PTT,FBC必要时可由血液实验室检查血小板功能等特殊指标急性期（4.5H-9H内）的评价与治疗核心问题：扩大再灌注策略评价使用mMRI或mCT进行梗死核心/半暗带评估治疗静脉溶栓动脉溶栓血管内治疗缺血半暗带缺血核心区血流减少到正常的<15％缺血半暗带血流减少到正常的40－15％Ischemic

coreIschemic

penumbraOcclusion

(clotorembolus)LiptonP.PhysiologicalReviews1999;79:1431-1568

LoEHetal.NatRevNeurosci2003;4:399-415缺血性卒中急性期评价多模式MRITTPMTTCBVCBF缺血性卒中急性期治疗静脉溶栓：4.5-9小时（多模式MRI/CT指导下的扩时间窗静脉溶栓：梗死面积＜中动脉区1/3，ICA末端或MCA1-2闭塞，PWI/DWI错配区＞1.2

）动脉溶栓：6小时内机械取栓：8小时内螺旋取栓器（Merci、Penumbra系统）支架取栓器（Solitaire和Trevo取栓器）支架置入术：8小时内平衡的科学与艺术风险与获益（出血、侧枝）时间与组织（病理生理状态与时间成本）循证与个体化亚急性期（9H-1W内）的评价与治疗核心问题：病因和发病机制评价临床心脏、血管、神经评价脑结构影像学评价脑供血动脉评价其它血管床评价心脏相关检查常见危险因素筛查内科并发症评价卒中预防治疗急性期并发症治疗依据病因、发病机制的二级预防二级预防康复训练缺血性卒中亚急性期评估（12h-1W）临床心脏、血管、神经评价脑结构影像学评价脑供血动脉评价其它血管床评价心脏相关检查常见危险因素筛查内科并发症评价卒中预防：复发风险评价卒中结局预测缺血性卒中亚急性期评估临床心脏、血管、神经评价病史双上肢血压测量颈部血管触诊、听诊周围动脉检查心脏听诊NIHSS缺血性卒中亚急性期评估脑结构影像学评价（推测发病机制）低灌注-栓子清除能力下降？栓塞？穿支病变？混合机制？缺血性卒中亚急性期评估脑供血动脉评价：狭窄程度斑块稳定性缺血性卒中亚急性期评估其它血管床评价：颈动脉超声检查IMT和斑块MRI检查主动脉和颈动脉斑块CT进行冠脉钙化评分踝臂指数超声检测肱动脉血管反应性缺血性卒中亚急性期评估心脏相关检查：是否存在房颤心脏结构提示心源性卒中的临床和影像STAF评分STAF评分Stroke.2009Aug;40(8):2866-8STAF≥5分诊断为心源性卒中敏感性=89%特异性=88%项目分数年龄>622≤620NIHSS基线分数≥81<80左心房肥大是2否0血管性病因是0否3总计0~8心脏检查左心房附壁血栓卵圆孔未闭EKGHOLTERTTETEE发泡试验缺血性卒中亚急性期评估常见危险因素筛查人群归因风险比(%)O'DonnellMJ,etal.Lancet.2010;376(9735):112-23.缺血性卒中亚急性期评估内科并发症评价卒中后肺炎卒中后消化道出血卒中后DVT缺血性脑水肿出血转化痫性发作卒中后抑郁缺血性卒中二级预防评价：Essen评分高危卒中风险≥4％中危，卒中风险<4％极高危CAPRIESteeringCommittee.Arandomised,blinded,trialofclopidogrelversusaspirininpatientsatriskofischaemiceventsLancet1996;348:1329-1339“从二级预防的角度看，对脑卒中患者进行科学的危险分层尤为重要，比如，采用Essen脑卒中危险评分。”2011中国CISS分型缺血性卒中大动脉粥样硬化(LAA)心源性(CS)穿支动脉病变(PAD)其他原因(OE)原因不明(UE)主动脉弓颅内/外动脉载体动脉（狭窄或血栓）堵塞穿支动脉-动脉栓塞低灌注/栓子清除减少混合机制载体动脉（斑块或血栓）阻塞穿支动脉因基底动脉粥样硬化性斑块形成，阻塞了脑干穿支动脉，造成脑干穿支动脉分布区的急性孤立梗死灶动脉-动脉栓塞右侧颈内动脉闭塞，右侧大脑中动脉分布区流域性梗死灶形成，颈部血管超声检查提示同侧颈动脉存在易损斑块，考虑此梗死灶为动脉-动脉栓塞所致（已排除心源性卒中的危险因素）低灌注/栓子清除下降左侧大脑中动脉M1段严重狭窄，造成左侧大脑中动脉分布区低灌注，左侧内分水岭区域形成梗死灶。混合机制

左侧颈内动脉急性闭塞，造成左底节区、前分水岭、内分水岭及左额叶梗死灶形成，表现为颅内外大动脉粥样硬化性脑梗死三种发病机制的混合。隐源性缺血性卒中(cryptogenicstroke)经标准检查程序仍然不能发现病因的缺血性卒中合适的脑影像（MRI或重复CT)脑血管影像(MRA,CTA,CD+TCD或血管造影）12导心电图和远程心电图使用发泡剂的经胸超声心动图实验室检查：血小板、凝血相、血脂和HgA1C2023/1/2国家神经系统疾病临床医学研究中心隐源性卒中的原因（1）：心源性常见PFO房间隔缺损房间隔瘤（ASA)房颤心瓣膜病局灶性心肌运动障碍左房扩大不常见右房希阿里氏网优势腔静脉瓣（血液从腔静脉直接进入右心房）右心房自发回波收缩心室血栓左房附壁血栓扩张性心肌病缩窄性心肌病Takotsubo综合症左室过度小梁形成心内膜纤维化心房异常索左房黏液瘤2023/1/2隐源性卒中的原因（2）：肺和血管肺Rendu-Osler遗传性毛细血管扩张（肺动静脉短路引起的异常栓塞）血管动脉粥样硬化大动脉（主动脉），小动脉Fabry病主动脉夹层主动脉夹层的附壁血栓2023/1/2隐源性卒中的原因（3）：凝血性疾病动脉高凝状态抗磷脂抗体综合征Lp(a)升高组织因子突变高同型半胱氨酸血症静脉高凝状态遗传性抗凝血酶III缺乏蛋白S缺乏蛋白C缺乏因子II缺乏肝素附因子II缺乏凝血酶原突变活化蛋白C（APC)抵抗纤溶系统异常(纤溶酶原或t-PA缺乏、PAI升高）遗传性高同型半胱氨酸血症因子XIIII多态性获得性获得性高同型半胱氨酸血症肿瘤2023/1/2隐源性卒中诊断流程Stroke.2014;45:00-00DWI类型DWI分布Flair像不同流域既往卒中可能病因诊断性检查大，皮层小，散在深部单一流域多个流域多个流域单一流域不同流域不同流域阵发性房颤远程心电监测癌症相关凝血病D二聚体／癌症筛查反常／主动脉栓塞TTE/CCTA/PFO检查动脉源性栓塞先进血管检查穿支闭塞先进血管检查2023/1/2基于病因和发病机制的干预病因和发病机制抗栓治疗他汀降压其他大动脉粥样硬化血栓形成性载血动脉斑块堵塞穿支氯吡格雷／阿司匹林当LDL≥2.1mmol启用他汀强化他汀降压达标首选CCB动脉到动脉栓塞