抓住机遇找准切入点落实全科医生制度

抓住机遇找准切入点

落实全科医生制度

一、迎接全科医生新时代GeneralPractitioner,GPFamilyPhysician/Doctor国务院《全科医生制度》设计—到2020年，在我国初步建立起充满生机和活力的全科医生制度，基本形成统一规范的全科医生培养模式和“首诊在基层”的服务模式，全科医生与城乡居民基本建立比较稳定的服务关系，基本实现城乡每万名居民有2-3名合格的全科医生，全科医生服务水平全面提高，基本适应人民群众基本医疗卫生服务需求。人人享有家庭医生保基本强基层建机制的最突出体现世界：

基层（社区）医疗的重要作用Primarycare——是实现人人健康目标的基础体现了现代社会的基本人权2008年是WHO成立60周年，也是1978年提出基层医疗的《阿拉木图宣言》发布30周年。在过去60年中，世界卫生形势发生了巨大变化，《世界卫生组织宪章》阐述的核心观念和《阿拉木图宣言》提出的价值观已被验证，至今仍然正确。但是：卫生改革的目标还没有实现……PrimaryCare—

基层医疗价值的发现与再认识基层医疗以往的经验与当前改革重点

实施基层医疗的早期尝试扩大了农村贫困人口对一揽子基本健康干预服务和基本药物的获得关注母婴健康集中于少数选定的疾病，主要是传染性和急性疾患

当前基层医疗改革重点转变并调整现有卫生系统，旨在达到普遍获得和社会健康保障关注社区中每个人的健康对人们的期望和需求做出全面综合的反应，包括所有的风险和疾病Reference:WorldHealth2008Report基层医疗以往的经验与当前改革重点实施基层医疗的早期尝试改善卫生习惯、用水、环境卫生及普及村级健康教育基层医疗作为医院的对立物而存在基层医疗服务廉价，投资不高当前基层医疗改革重点提倡健康生活方式，减轻社会和环境危害对健康的影响基层医疗协调各级卫生部门对需求进行综合应对基层医疗并不廉价；它需要大量投资，但其投资效益高于其它替代方案Reference:WorldHealth2008Report

生活方式管理疾病筛查/常见病诊疗慢性病随访管理并发症发现/转诊前处理出院后康复是卫生保健系统的-基础-门户疾病确诊治疗方案确定疑难重症救治医院

基层社区基层医疗英美等国研究揭示：增加GP数量可明显降低居民死亡率英国：全科医师人数越多的地区，15-64岁居民的标化全因死亡率越低每10,000人口配置的全科医师增加15-20%，

居民死亡率就会减少约

6%

美国：基层保健医生增加20%，死亡率就会减少5%(10万人口减少40人死亡)每10,000人增加1名家庭医生(大概33%的增长率)，则10万人口就会减少70人死亡专科医生如增长8%，死亡率就会相应增长2%台湾1970s台大医学院建立家庭医学科1980s阳明医学院培养全科公费生（群医中心）1995年3月全民健保开始实施，家庭医师得以提供预防医学健康检查服务2003年11月后SARS时期基层卫生建设计划出台，倡议构建健全的社区医疗体系2004年7月卫生署委托各教学医院举办毕业后一般医学训练(PGY1课程)

2006年1月卫生署在彰化县实施社区医疗群共同照护体系试点计划在全面推行社区医疗群体系基础上，2013年开始试行按人头预付制（capitation）支付方式保险系统GP1一千人GP2二千人GP3三千人医院1医院2GP4五百人$■Capitation—按人头预付付式付费多赢：支持持预防服务务支持健康-疾病全程管管理GP如何为保险险/健康守门？？WHO和WONCA共同指出：：在新世纪纪中平均均每2000居民配备备1名全科医医师才能能满足人人们对基基层卫生生保健的的需求赋予全科科医生“守门人”使命——守住民众众健康之之门——实现全民民最大健健康目标标守住医疗疗保险之之门——实现卫生生资源最最大效益益主要任务务：基层层医疗+健康-慢性病管管理——适应民众众和医保保的需要要/需求二、落实实GP制度面面临挑战战落实全科科医生制制度面临临挑战—基层医疗疗岗位如如何产生生吸引力力/凝聚力？？全科医生生地位待待遇通过过什么来来改善？？民众能够够相信/高度利用用基层医医疗吗？？基层医生生自主权权增加了了，有风风险怎么么办？服务质量量与效率率的关系系如何处处理？基层医疗疗管理机机制能创创新吗？？“2015:18万；2020:30万”的目目标能完完成吗？？……对全科医医生的需需要/需求——针对不同同层次与与不同类类型的个个体/群体，可可分为：：全科医生生：基层层全科医医疗强调社区区常见疾疾病诊疗疗康复（方便性性）对慢性病病人进行行长期系系统管理理家庭医生生：个人人/人群健康康管理强调全生生命周期期的针对对性健康康管理（主动性性）对责任者者（病人人/高危者））进行长长期系统统管理提供医疗疗/健康相关关问题咨咨询及服服务的协协调—初级（欠发达达）—高级（富裕））合格的GP从何而来来？—最大挑战战！国家计划划：2015:18万/2020:30万规范化培培训（5+3；3+2）转岗培训训（脱产产1年以上））为此建设设的：各级GP培训基地地（以大大医院为为主+社区）师资队伍伍（以专专科医生生为主+社区）等不及走不开数量？-模式/思路有别别-示范作用用：1，有限；；2，正性/负性？合格的GP导师从何何而来？？—“鸡生蛋””？“蛋蛋生鸡””？都会在医医改实践践中逐渐渐形成（（养成））—中国GP养成的政政策环境境与基地地何在？？就在国务务院《GP制度》设计之中中！三、落实实GP制度可可能的切切入点国务院《GP制度》中指出：：建立分级级诊疗模模式，实实行全科科医生签签约服务务，将医医疗卫生生服务责责任落实实到医生生个人，，是我国国医疗卫卫生服务务的发展展方向深义何在在？落实GP制度的切切入点1：通过执业业方式/支付方式式/服务模式式/诊疗制度度改革，，把GP变成家庭庭医生（（FP）——自主执业业，自行行选择服服务地点点、人群群、主要要服务（（研究））方向、、服务团团队构成成、开业业形式等等与服务对对象（个个人及家家庭）签签约，形形成相对对固定的的医患关关系提供全生生命周期期健康管管理服务务，担当当健康守守护人与各类医医疗（健健康）保保险签约约，担当当保险守守门人形成高权权利、高高地位、、高责任任、高待待遇的FP阶层GP执业方式式改革可以选择择——多种方式式执业多地点执执业各类签约约人群按需提供供服务按需组建建团队职业生涯涯设计……医生的执执业制度度与如何何有效使使用医生生这种最最宝贵的的医疗资资源密切切相关：：只有当当医生不不再是某某一个医医疗机构构的私有有财产时时，才能能最有效效地使用用医生资资源，最最大限度度地发挥挥其作用用GP支付方式式改革工资收收入入单位为主主医保为主主服务费为为主(人/次)管理费为为主(人/年)其他：政政府购买买公卫服服务居民购买买非约定定服务支付方式式改革—涉及动力力的关键键环节经济学概概念：激激励相容容新医改能能否成功功的根本本，就在在于能否否成功重重建医疗疗机构及及医生的的激励机机制，实实现各方方利益的的“激励相相容”，使得那那些符合合患者利利益的做做法，也也符合医医疗机构构及医生生的利益益——使医疗机机构及医医生在追追求自身身利益的的同时，，也最大大化地实实现患者者利益支付改革革：后付付制预付制：：-总额预付付（基层层占比？？）-按病种付付费-按人头预预付……签约服务务—改善GP待遇的突突破口全科医生生制度的的核心是是通过改改革基层层医疗管管理机制制，增加加GP的自主权权、改善善其地位位待遇，，吸引众众多合格格的医生生到基层层服务。。我国大大部分医医生属于于医疗机机构（事事业单位位）的员员工，要要实现这这些改革革阻力重重重签约服务务就是实实现改革革的一个个可能的的突破口口签约服务务的益处处有助于形形成良性性医患合合作/互动关系系，有利利于守门门人作用用的发挥挥能在服务务人群构构成、服服务内容容方式及及自我业业务发展展等方面面增加医医生的自自主权能使服务务者获得得与签约约人数及及服务内内容相匹匹配的业业务收入入（共同同支付，，主要由由医保支支付），，建立多多劳多得得、优劳劳优得的的收入分分配机制制提高服务务质量和和供给效效率，以以及服务务者对需需求的““反应性性”程度度，并实实现居民民对医生生的有效效监督签约居民民服务费费构成（（设想））一般居民民：医保80%政府（公公卫）10%100-200元/人/年？个人10%中产以上上群体：：多样化，，如：医保30-50%单位/个人50-70%300-1000元/人/年？个人投入入有助于于保持关关系、加加强同盟盟、有效效利用资资源政府应引引导个人人/家庭花钱钱购买健健康服务务，使健健康消费费成为拉拉动内需需新的经经济增长长点。（（美国家家庭支出出中1/7的花销为为健康消消费）GP服务模式式改革问病开药药——首诊转诊诊治病救人人——健康疾病病一体化化管理以病为本本被动服服务——以人为本本主动服服务综合、连连续、协协调、可可及……把口号变变成内涵涵水平/态度/能力↑↑↑↑GP诊疗制度度改革家庭医生生制（医医保守门门人）与医院/专科医生生关系与养老体体系关系系与社工体体系（民民政）关关系……多重重要要社会角角色国务院助助推健康康服务业业健康服务务业包括括医疗护护理、康康复保健健、健身身养生等等众多领领域，是是现代服服务业的的重要内容容和薄弱环节节。随着生生活水平平提高，，广大群群众对健健康服务务的需求求持续增增长。要要……加大改革力度度，充分调动动社会力量，，加快发展内内容丰富、层层次多样的健健康服务业，，实现基本和非非基本健康服服务协调发展展。这是满足群众众迫切需要、、提升全民健健康素质、保保障和改善民民生的又一重重大举措，也也是提升服务业业水平、有效效扩大就业、、形成新的增增长点、促进进经济转型升升级的重要抓抓手。重点：增加供供给核心：：确保质量关关键：改革革创新多措并举发展展健康服务业业。放宽市场准入入，鼓励社会会资本、境外外资本依法依依规以多种形形式投资健康康服务业，加加快落实对社社会办医疗机机构在社保定定点、专科建建设、职称评评定、等级评评审、技术准准入等方面同同等对待的政政策，使社会会力量成为健健康服务业的的“劲旅”加快发展健康康养老服务。。加强医疗卫生生支撑，建立立健全医疗机机构和老年护护理院、康复复疗养等养老老机构的转诊诊与合作机制制。发展社区区、农村健康康养老服务丰富商业健康康保险产品。。支持发展与基基本医疗保险险相衔接的商商业健康保险险，鼓励以政政府购买方式式，委托商业业保险机构开开展医疗保障障经办服务，，使面向全民民的“健康网网”更加牢固固培育相关支撑撑产业，加快快医疗、药品品、器械、中中医药等重点点产业发展。。提升中医药医医疗保健服务务能力。壮大大健康服务人人才队伍，鼓鼓励社会资本本举办职业院院校，规范并并加快培养护护士、养老护护理员、康复复治疗师等从从业人员前景——健康产业正以以不可阻挡的的势头加速发发展，很快将将会替代IT产业成为又一一推动世界经经济发展的新新动力我国目前健康康服务业仅占占GDP的5%左右，而美国国2009年已达到17.6%。这表明，在在保证基本医医疗卫生需求求的基础上，，人民群众正正迫切期待多多元化的健康康服务供给，，我国健康服服务产业发展展具备巨大潜潜力。据权威威部门测算，，到2020年我国健康服服务业总规模模将达到8万亿元以上动员组织社会会资源发展健健康产业社会资源，例例如：企业转型CHS机构大企业保险公司市场——客户（特需服务：：二八定律））改革将吸引众众多医生参与与—报酬可观业务充实自我发展地位改善自由执业者回归医生本性性放开手脚释释放能量高成就感医院/退休/药企+学生……落实GP制度的切入点点2：全方位建设GP师资队伍——医院专科师资资团队老中青相结合合（抢救老一代代经验！）社区全科师资资团队医护技药管、、其他相关者者全员参与实行相应的考考核激励制度度打破“大锅饭饭”与造假弊弊端！—与签约服务相相联系以全科医学科科作为医院师师资核心对本院——盲目病人分诊诊；疑难病人人首诊主持/协调GP培训与双向转转诊（PGＹ１）可承担健康管管理服务对社区基地——业务输出：多多点执业业务指导：现现场带教基地/学科建设：参参与策划/实施（协助科科研）维系关系的纽纽带开发市场的先先锋整合资源的发发动机全力推进社区师资团队队建设全科团队建设设之道——干中学从亲身经历的的痛苦经验中中学习（案例讨论））互动学习（宽容——安全文化）注重学习的效效果/效率（绩效—成就感）全力推进社区师资团队队建设根据岗位需求求开展日常业务讨论论（全员）—GP宗旨/价值观/态度社区工作方法法/沟通技巧医生基本功临床思维/相关技能（门门诊急诊急救救）慢性病管理（（三级预防，，指南实施））全生命周期健健康管理（咨咨询能力）医药新知识信息系统/自我审计考核核/自学能力（个个人/团队）卫生经济学意意识/能力教学能力……针对性实用性多样性互动性学用结合GP制度试点GP培训基地制度试点：数改联动吸吸引人才创创新机制细细化功能能形成GP团队各种角色色与关系(护士/药师/HE师/社工/康复医师/士/其他辅助人员员…）为师资队伍建建设搭好平台台为GP培训基地提供供素材（固定定人群：问题题/需求/案例）主动性创造造性成就感感自豪感感凝聚力GP人才养成环境境为培养合格GP搭建平台—GP导师职业魅力力：社会地位，上上乘待遇专业价值，高高成就感GP导师带教魅力力：实践教学，言言传身教临床思维/技能训练吸引、凝聚造造就基层医疗精英队伍共同在“健康守门人”平台/孵化器上大显身手，不不断复制四、签约服务务中的若干问问题1、签约服务做做什么—内容探讨避免与“纯公公共产品”雷雷同：“公共卫生均均等化”的项项目——如免费建立健健康档案，妇妇女与儿童保保健，老年免免费体检，健健康教育讲座座，定期随访访高血压、2型糖尿病、重重性精神疾病病患者，传染染病防治，等等等；其服务务的描述也常常为每年次。是由政府财政政经费支持其实施自成体体系，无须经经过“签约””形式来执行行难以获得消费费者的理解与与兴趣（尤其其在东部地区区），也难以以获得医保部部门为此而支支付的签约服服务费基本医疗与临临床预防范畴畴医保支付的全全科医生服务务是基本医疗疗与临床预防防，所以签约约服务应该主主要涵盖此范范畴，例如：：方便优质安全全的常见病诊诊疗；主要慢性病的的个体化精细细化管理（包包括满足患者者合理需求的的慢性病用药药）；高危人群的慢慢性病筛查；；慢性健康问题题（如肌肉关关节问题、睡睡眠问题、呼呼吸道问题、、消化道问题题、泌尿道问问题、跌倒问问题、营养问问题、心理精精神问题等等等）的中西医医结合长期照照护等基本医疗：签签约对象的诊诊疗过程——当好家庭医生生全面掌握对象象一般情况及时抓住患者者现实问题提供贴切解决决问题方案回答患者可能能存在问题同时顾及身体体其他状况适当考虑相关关环境条件内容/品质/时间：有别于一般诊诊疗！民众到社区就就医的基本需需求便利性—时间地点近便便舒适实用性—解决多种常见见问题亲和性—熟悉，互动可靠性—安全，可信私密性—个体化，周全全协同性—负责，协调，，延伸基层医生家庭医生案例：42岁女性，阵发发性心房纤颤颤已10年，曾在某专专科医院住院院做过详细的的心脏科检查查，未找出病病因，出院诊诊断为特发性性房颤。此次次病人来诊时时未发房颤，，心律齐，无无杂音，心率率110/分。问她是否否觉心慌？答答：不心慌。。查：无突眼眼，甲状腺无无肿大，手无无震颤，但让让病人屏气时时仔细听诊甲甲状腺，发现现左叶有轻微微杂音。遂拟拟诊甲亢。后到医院查T3、T4、TSH，得到证实。。为什么一开始始就怀疑甲亢亢？:推理最常见房颤病因：甲亢风心病冠心病心肌退行性变变年轻心脏无杂音10%原因不明房颤颤由甲亢引起起！虽未发现体征征，但心率110/分无心悸感，，提示平日心心率快（已习习惯）--甲亢？!带着怀疑查-甲状腺杂音-特异性检查（T3/T4/TSH）-确诊！用临床思维指指导查体!!!负责式转诊案例:全科/专科的不同角角色及思路女性40岁，父死于心心梗，母高血血压，兄又心心梗，自疑“冠心病家族”，担心本人及儿儿子也必然心心梗专科医生---系统检查后:“目前无冠心病病,今后定期复查查”全科医生---?（解释“共同同生活方式””危险大于遗遗传；制订实实施危险因素素干预计划；；规律随访））疾病确诊/治疗（点））健康-疾病一一体化化管理理（线/面）发现需需求解解决决问题题全科医医生的的全方方位视视角以人为为本—要看病病，更更要关关注人人以健康康为中中心—有责任任保护护促进进健康康问题为为导向向的诊诊疗模模式—接诊中中发现现/解决健健康问问题（（不仅仅是疾疾病））2、签约约服务务的关关键：：抓住住需求求需方：：有需需要/有需求求供方：：评价价签约对对象可可能需需要什什么？？有以需要为为基础础、需需求为为导向向的服务务能力力-有设计计能力力-有提供供能力力-有表现现能力力-有持续续性-有可及及性需求为为导向向——以消费费者为为中心心提高敏敏感性性：知识储储备，，察言言观色色传达敏敏感性性：人际沟沟通，，形成成共识识1.他们想想要/该要什什么？？2.怎能让让他们们明白白？讨论：：母亲带带幼儿儿来看看哮喘喘？老年女女性反反复来来诉头头晕失失眠？？中年男男性公公务员员咨询询其脑脑卒中中父亲亲的出出院后后照护护？可能的的需求求？（直接接/间接/潜在））-直接需需求：：看医医生的的第一一目的的（可以以，还还行））-间接需需求：：心里里很想想了解解的事事情（满意意，信信任））-潜在需需求：：自己己没想想到但但很需需要（感动动，忠忠诚））母亲带带幼儿儿来看看哮喘喘？可能的的需求求直接：：就诊（（平喘喘）间接：：随访（（预防防复发发）；；家族族史/过敏试试验/预防针针；其其他过过敏疾疾病/环境因因素潜在：：？生长发发育、、心理理行为为：评评价与与建议议老年女女性反反复来来诉头头晕失失眠？？可能的的需求求直接：：解决症症状间接：：了解病病因（（高血血压，，颈椎椎，焦焦虑，，雌激激素）），恐恐惧？？潜在：：？家庭关关系，，老伴伴，子子女，，经济济，家家务负负担，，其他他烦恼恼？中年男男性公公务员员联系系为其其父亲亲进行行脑卒卒中的的出院院后照照护？？可能的的需求求直接：：家庭服服务/长期护护理间接：：康复/再次中中风预预防/资源协协调潜在：：？其他家家庭成成员？？家庭庭关系系？本人血血压及及危险险因素素评估估？家庭健健康管管理……全科医医师的的工具具——优势？？熟悉对对象（环境境、概概率、、病史史、危危险因因素））连续服服务（时间间是诊诊断/治疗工工具））基础技技能+适当转转诊（沟通通/观察/小器械械+高技术术）针对对性性干干预预（多多种种方方式式，，团团队队，，可可及及性性好好））签约约服服务务包包括括全全家家人人生生命命周周期期健健康康管管理理针对对任任何何年年龄龄、、性性别别与与健健康康状状况况的的家家庭庭成成员员提提供供健健康康管管理理套套餐餐服服务务，，如如：：各年年龄龄段段健健康康体体检检各年年龄龄段段健健康康风风险险评评估估家庭庭成成员员健健康康问问题题咨咨询询家庭庭成成员员就就医医指指导导/生活活指指导导/急救救训训练练按摩摩、、口口腔腔保保洁洁、、心心理理疏疏导导、、生生殖殖健健康康及及家家庭庭健健康康维维护护、、养养生生与与自自然然疗疗法法等等（是否否每每月月量量体体重重？？是是否否每每天天喝喝牛牛奶奶？？是是否否每每天天至至少少吃吃3碟蔬蔬菜菜2个水水果果？？………）事故故伤伤害害预预防防———重要要健健康康保保障障！！开車或或騎騎機機車車情情形形是否否遵遵守守红红绿绿黄黄灯灯？？使用用安安全全帶帶或或戴戴安安全全帽帽的的情情形形參加加應應酬酬喝喝酒酒後後騎騎/开車情情形形是否否經經常常跌跌倒倒？跌倒倒原原因因？穿鞋鞋？？也是是FP的责责任任/魅力力！！！！家庭庭医医生生的的咨咨询询服服务务个人人健健康康咨咨询询家庭庭成成员员健健康康咨咨询询环境境健健康康咨咨询询就医医咨咨询询营养养咨咨询询运动动咨咨询询心理理咨咨询询旅游游咨咨询询………注重重小小事事与与个个体体需需求求善于于正正确确解解释释（诊诊断断检检查查/检验验报报告告/治疗疗决决策策……）善于引导导（达成一一致）满足多种种需求（（服药时时间/方法；饮饮食禁忌忌…）患者：我我不知道道的，他他也说不不出来？？！-若没有准准备，怎怎么办？？对不同目目标群体体设计针针对性服服务弱势群体体：老、、病、残残、孤…重点保护护：幼儿儿、儿童童、妇女女高危群体体：各类类职业人人群（功功能社区区）健康管理理体现了了全科医医生团队队的主动动服务与与外延服服务，如如能逐步步形成规规范，可可由消费费者自行行付费个性化/精细化有别于纯纯公共产产品！适合需求求！展现现价值/魅力！3、签约服服务慢病病管理—非公卫性性“责任医生生”对“注册病人人”（一对一一）伙伴-盟友关系系（医患一一体/互动）管理精细细化/个体化以解决问问题为目目标的协协调服务务（针对各各种健康康需要/需求）融于基本本医疗中的临床床预防签约服务务慢性病病管理与与费用支支付公卫项目目支持慢性病管管理筛查建档档+随访教育育（经费/公卫标准准）GP团队专科后盾盾临床服务务医保支持持看病/改善症状状百姓需求求小部分基本医疗疗/临床标准准个体化/精细化/协调性全-专结合人人-病兼管医医患患互动责责任任共担费用节省省健健康改善善（经费））大部分自付（少少）签约慢病病患者管管理要体体现基本本医疗与与临床预预防的个个体化特特点——包括社区区人群各各种常见见的慢性性病服务的描描述不是是“每年N次”而是内容容、方式式与目标标要体现全全科医疗疗的早期期、长期期、周全全性、可可及性、、协调性性、个体体化与精精细化管管理，真真正为患患者解决决问题以慢性病病合并症症等终点点事件为为评价结结果GP主导下的的主动-互动-合作式管管理签约服务务慢病管管理的中中心目标标——将病人培培养成慢慢病管理理的合作作者！社区慢病病管理：：落实指指南（有理论/缺组织）难点：执执行人力力不足/认识不到到位组织：动动员社区区力量组建管理理团队方式：医医患互动动合作案例女性56岁，患糖糖尿病6年。起初初接受药药物治疗疗1年（包括括住院1个月），，病情好好转后不不再就医医，改为为服用某某保健品品。能控控制饮食食，每日日坚持快快步走；；常走石石子路。。一年前前开始手手足麻木木、下肢肢皮肤瘙瘙痒。2个月前参参加社区区糖尿病病讲座并并接受餐餐后2小时血糖糖检测，，发现血血糖16.1mmol/L，次日来来GP处看病。。问题：-患者存在在糖尿病病管理上上的误区区吗？-应如何纠纠正？应深思：：患者为什什么不愿愿到医院院看病？？患者对什什么不满满意？全科医生生服务应应当有什什么不同同？如何搭建建医患沟沟通的桥桥梁？—买方市场场！—根本转变变服务模模式！（以人为为本，以以健康为为中心））家庭医生生慢性病病管理特特点—“人盯人”（负责式式系统管管理）管人沟通全方位个体性持续性（（进展））事无巨细细……慢病管理理项目实实施的3个目标—如何尽可可能多地地发现病病人/高危者？？—撒网/播种如何把这这些人变变成自己己的“粉粉丝”？？—建立关系系如何使服服务与医医患关系系可持续续发展？？—长期维护护慢病俱乐乐部/病人小组组/志愿者（（家庭健健康专员员）每案必究究的4问：什么原因因使我碰碰到了他他？—他的需求求我能够帮帮他做些些什么？？—我的应对对他可能存存在什么么误区？？—他的谬误误我怎么才才能令他他信服？？—我的魅力力发展“意意见领袖袖”慢性病管管理：严严密监控控合并症症[例：糖尿尿病并发发症监测测与处理理]学会自我我监测血血压与记记录血压压学会自我我检查和和发现糖糖尿病足足学会尿常常规检查查的尿液液收集方方法脑卒中早早期症状状自我识识别与处处理心梗与心心绞痛早早期症状状自我识识别与处处理如何呼叫叫急救车车GP团队：如如何管理理高血压压/糖尿病病病人？一、门诊诊新病人人的筛检检评估（全面：：血压血血糖/合并症/危险因素素/遵医行为为）二、门诊诊老病人人的随访访管理三、患病病人数累累计登记记随访四、个体体化病人人教育五、个体体化治疗疗方案六、个体体化随访访复查计计划和实实施七、协调调专科服服务与提提供／协协助转诊诊八、医患患充分沟沟通九、个体体化需求求应对十、效果果评估（（6～12个月）（耗资？？）社区慢病病监测：：临床实实用工具具颈围（上半身身脂肪，，M=40.5cm，F=34.2cm）大血管杂杂音（颈颈动脉））足背动脉脉搏动抑郁状态态初评尿微量白白蛋白“心脑血血管病防防治指南南实施辅辅助系统统”卧床病人人大腿周周径测量量……局部解剖剖学特点点：因左左髂总静静脉经腰腰椎前和和右侧髂髂总动脉脉之后通通过，最最易受压压迫而致致下肢静静脉回流流受限重点看左左腿！4、签约慢慢病管理理中的团团队合作作团队组建建：全科科医生，，全科护护士，健健康管理理师，防防保医师师，社区区工作者者/社会志愿愿者团队运作作：明确确分工，，紧密合合作，目目标一致致，相互互支撑团队组建建的基础础：培训训，统一一管理思思路，程程序，方方法慢病管理理医护团团队的组组建核心—全科医生生：掌握握全盘计计划，程程序，流流程，效效果评估估，主要要负责诊诊疗计划划和实施施，善于于分工和和“派活活”协作—全科护士：：掌握慢性性病管理各各个环节的的细节，操操作要点，，规范流程程，积极协协作医生完完成管理内内容，重点点负责健康康教育（群群体与个体体），能““心领神会会”联络与沟通通—疾病管理师师/健康管理师师（防保医医生或高年年资社区护护士担任））：控制进进程，了解解服务对象象需求，评评价医护团团队服务，，进行风险评价和和定期随访访评估，及及时反馈医医患双方的的意见建议议，负责质质量评价医护团队慢慢病管理的的分工与合合作全科医生全科护士新患者明确诊断健康档案建立，收集患者信息；一般体检：身高体重、腰围臀围，血压，足部患者筛查，随时入管理网，建立患者登记本，按姓氏笔画或拼音排序健康教育开路，提高患者依从性（门诊课堂与社区课堂结合）

筛查并发症风险引导其他检查和必要的解释：血生化，血常规尿常规、尿微量白蛋白定量，眼底心电图血管超声等医护团队慢慢病管理的的分工与合合作全科医生全科护士新患者明确治疗目标细化实现治疗目标的措施，如怎样控制或减轻体重治疗性生活方式改变：饮食治疗，运动治疗建议确定药物治疗方案必要的解释和用药指导，贴标签，反馈药物不良反应签订管理目标书配合医生随访患者，反馈意见建议，督促落实血糖监测建议统计血糖监测结果，反馈评估意见患者教育与心理沟通协助进行临床焦虑抑郁筛查（HAD），结果统计医护团队慢慢病管理的的分工与合合作全科医生全科护士老患者首次见面，等同新患者协助重点了解病史，病程，合并症情况，目前主要治疗，存在的问题（提交问题清单）

患者随访反馈管理情况医患沟通随诊服务（可以由护士事先电话预约和提醒患者按照约定，带好血糖监测与饮食治疗记录，前来门诊或上门服务）医患达成新的管理内容与目标门诊五句话★：空腹血糖餐后血糖和糖化血红蛋白？低血糖？用药剂量和服药反应？体重？新问题？（记录清单）问题清单（（例）—护士交给医医生序号王丽性别女55岁电话1发病2011年3月2病程2年，以体重减轻5公斤伴多饮起病3目前治疗消渴丸10粒，tid4合并症无5血糖情况空腹10.7，餐后14.3，A1C8.7%6存在问题夜间发作低血糖，需进食缓解门诊管理流流程新患者建档医生体检评估护士登记协助评估诊治方案细化落实注：黄色为为护士工作作门诊管理流流程老患者随诊初始填写档案回顾病史病程提炼存在问题调整治疗门诊管理流流程预约随访反馈诊断治疗问题提交问题清单调整诊疗方案例：医患互动签签订管理目目标书糖尿病的管理计划（自201年

月

日至201年

月

日）病人治疗目标体重达标计划自我管理教育课程自我监测血糖