表层屈光手术的最新进展

表层屈光手术的最新进展张巧思;邹吉新;靳琳;张蕊;于春晶;牟亚男;崔中华;张立军【摘要】Lasersurfacecornealrefractivesurgeryisusedfarlessthancornealstromalsurgeryinclinicalpracticebecauseofitshighdegreeofpostoperativepain,longvisualacuityrecoveryandmedicationtime.Butwiththeimprovementofmodernlaserequipmentandthedevelopmentoftechnology,thesurfacerefractivesurgeryiscontinuouslyimproved,occu-pyingthedominantpositionofrefractivesurgery,anditssafetyandeffectivenesshavebeenrecognizedbymoreandmoreexpertsandpatients.Atpresent,thenewestsurfacelayersurgeryisuniqueexcimerlasersurgeryofGermanAmaristransepi-thelialphotorefractivekeratectomy,becauseofitsuniqueadvantageithasbecomethefirstchoiceformoreandmorepatientswithrefractiveerrorsorirregulareyecornea,andhasbeenwidelyappliedinthesynergisticoperationaswell.Buttheexistingproblemsofsurfaceoperation,suchasslowvisualacuityrecovery,pronetohazeofsubepithelialcornea,highpostoperativepaindegree,stillneedfurtherexplorationandresearch.%激光表层角膜屈光手术因术后疼痛度高、视力恢复及用药时间长等原因在临床上应用远少于角膜基质层手术.但随着现代激光设备的改进和技术的发展，表层屈光手术不断完善，并重新在屈光手术中占领主导地位，且其安全性、有效性也得到越来越多专家和患者的认可.目前，最新的表层手术为德国阿玛仕准分子激光独有的经角膜上皮的激光角膜切削术，其因独特的优势已成为越来越多屈光不正或伴不规则角膜眼患者的首选，同时也被广泛应用于增效手术.但表层手术存在的视力恢复慢、容易出现角膜上皮下雾状混浊、术后疼痛度高等固有问题仍需进一步探索和研究.【期刊名称】《医学综述》【年(卷)，期】2017(023)020【总页数】5页(P4070-4074)【关键词】表层屈光手术;近视;经角膜上皮的激光角膜切削术【作者】张巧思;邹吉新;靳琳;张蕊;于春晶;牟亚男;崔中华;张立军【作者单位】大连医科大学附属大连市第三人民医院眼科屈光中心，辽宁大连116033;大连医科大学附属大连市第三人民医院眼科屈光中心，辽宁大连116033;大连医科大学附属大连市第三人民医院眼科屈光中心，辽宁大连116033;大连医科大学附属大连市第三人民医院眼科屈光中心，辽宁大连116033;大连医科大学附属大连市第三人民医院眼科屈光中心，辽宁大连116033;大连医科大学附属大连市第三人民医院眼科屈光中心，辽宁大连116033;大连医科大学附属大连市第三人民医院眼科屈光中心，辽宁大连116033;大连医科大学附属大连市第三人民医院眼科屈光中心，辽宁大连116033【正文语种】中文【中图分类】R778屈光手术是指以手术的方法改变眼的屈光状态。中国是近视眼大国，现阶段中国的主流屈光手术方式是对角膜进行切削以达到矫正近视的目的。1983年，193nm的准分子激光被发现可用于精确的表膜板层切削，这一发现开启了屈光手术新的历程。从最初的上皮刀去除上皮的准分子激光角膜切削术(photorefractivekeratectomy,PRK)到乙醇法去除上皮的准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术、微型角膜刀法准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术以及近年来兴起的经角膜上皮的PRK(transepithelialPRK,TransPRK)［1-2］。自1987年起，准分子激光表层手术发生了巨大的进步与革新，从最初的有瓣到无瓣、接触到非接触已成为一种不可或缺的手术方式。TransPRK于2009年进入临床，这标志着准分子激光表层手术进入崭新的时代。表层手术一直在追求更加微创、安全的手术方式，并逐渐得到广大近视患者的认可，从而使更多屈光不正的患者愿意接受激光治疗重新获得完美的视力。现就表层屈光手术的最新进展予以综述。TransPRK的产生2009年10月，德国SCHWIND公司在阿玛仕准分子激光手术平台上推出了新型表层切削手术——全激光TransPRK，这是全球第一款智能的全准分子激光手术。TransPRK属于优化的表层切削术，是最先进的表层手术方式，可以一步完成上皮切削和屈光矫正，是目前唯一能避免角膜与任何器械或乙醇接触的手术方式［3］。阿玛仕独有的手术方式TransPRK，目前拥有三种机型的器械设备分别为1050RS、750S、500E，其中国内夕卜应用得最多的是500E，因此款机器出现的最早；而750S及1050RS因其技术不断更新，所以使用数量也在逐年上涨。TransPRK的操作过程TransPRK手术过程简单易行，术前医师通过联机手术系统将患者的手术信息保存于安全数码卡并核对手术信息，手术当日将安全数码卡带入手术室即可。术前应用乳酸林格液、妥布霉素地塞米松眼药水、左氧氟沙星眼药水、普拉洛芬眼药水常规冲洗结膜囊，眼周用75%乙醇消毒、布比卡因进行表面麻醉。开睑器开睑后，直接在角膜表面进行激光切削手术，激光切削时先去除基质改变角膜的屈光力，然后去除上皮层。在手术过程中，准分子切削直径一般设定在6.3~6.5mm，角膜剩余的安全厚度为280pm以上，激光切削的时间为20~30s。切削完成后，佩戴角膜绷带镜。术毕，结膜囊内点妥布霉素地塞米松眼药水、左氧氟沙星眼药水、普拉洛芬眼药水（用药情况因医院而定）。1.3TransPRK的激光切削原理准分子激光是一种冷激光，氟化氩气体是一种可以被激发的气体，其被激发后可以释放波长为193nm的超紫外线光波的准分子激光。此激光具有精确聚焦和吸收范围窄的特点，因此角膜上皮细胞和基质可以吸收激光的大部分能量，从而使目标范围夕卜的组织不受激光的破坏。因每个激光脉冲能够使0.2~0.25pm的角膜组织得到充分的切削，是现今切削范围最精确的激光，所以目标角膜周围的组织不会损伤［4］。TransPRK手术患者的适应证屈光手术前需进行充足的术前检查，筛查出不能选择TransPRK的患者以保证行屈光手术的安全性，而可以进行该手术的患者如下。①排除眼部活动性疾病，无圆锥角膜，全身无严重疾病；②期望值过高的患者应在进行反复沟通后再决定是否手术；③年龄不可过小，18周岁以上的患者才建议进行屈光手术；④视力和屈光力状态：屈光度以近视＜-6.00D，远视＜+3.00D，散光＜6.00D为最佳手术矫治范围，且近2年屈光度没有明显增长（每年变化＜0.50D）；⑤屈光间质无明显浑浊；⑥特殊职业或专业需求，如运动员、参军、武警及国防生等；⑦角膜偏薄者（结合屈光度数）；⑧由于眼窝偏深或睑裂偏小等解剖因素，而使行准分子激光原位角膜磨镶术（laserinsitukeratomileusis,LASIK）、飞秒激光LASIK手术困难者；⑨不易制作角膜上皮瓣、不宜接受负压吸引的病例；⑩角膜波前像差引导的个体化切削模式适合于曾行放射状角膜切开术、LASIK甚至角膜移植的患者；适用于治疗不规则角膜、瘢痕角膜及角膜上皮下雾状混浊等；术中行飞秒激光LASIK、小切口飞秒激光角膜基质透镜切除术（smallincisionlenticuleextraction,SMILE）失败后，可改行TransPRK［5］。TransPRK的优点TransPRK在设计上的改进使其在拥有传统表层手术优势的基础上也具有自身独特的手术优势，现总结如下。①屈光切削和去上皮切削一步完成。激光切削不区别角膜上皮层和基质层，缩短手术时间，降低了术中角膜基质脱水率［3］，从而使切削更加精准。②经激光切削的角膜上皮平滑而完整，上皮愈合速度快，术后疼痛症状较轻［6］。③全程与眼球无接触［7］，减少了医源性像差的出现［8］。与传统手术相比，无需器械或角膜上皮刀制作上皮瓣，无乙醇不良反应，感染风险降低［9］。④不制作角膜瓣。切削方式更加符合角膜的解剖结构，与基质层手术相比，不会发生与瓣相关的并发症，节省更多的角膜，从而提高角膜的生物力学特性，术后角膜组织稳定性好，降低了术后发生角膜膨隆、圆锥角膜的风险［10］。⑤角膜上皮去除区域与屈光矫正预设的切削光区范围一致，术后上皮愈合时间短，视力恢复快。⑥术中无需负压吸引，避免了负压吸引对眼球造成的挤压和牵拉，更适合患有视网膜疾病的患者。⑦采用超高的切削频率、小激光光斑(最小直径仅为0.54mm)、高频六维乃至七维全方位眼球跟踪系统等独特优势，能够使角膜基质表面更加细致平滑，大大减少了术后角膜上皮下雾状混浊(haze)的发生［5］。⑧术后激素的应用时间大大缩短，降低了激素性高眼压出现的概率，也为术后不能常规随访的患者创造了选择表层手术的机会。⑨可采用智能脉冲技术(smartpulsetechnology，SPT)联机进行TransPRK，SPT可以根据角膜表面曲率的变化来调整激光切削，使切削后的角膜和术前一样透明，无任何切口，术后角膜上皮完全愈合，不留痕迹，对角膜基质层的损伤达到最小。⑩能与多种治疗手段相结合，如消像差切削、角膜波前或全眼波前像差引导的个体化切削，有助于获得准确可靠的个体化切削效果［11］。可被广泛应用于各种角膜屈光手术及屈光性白内障术后残余屈光不正需再次进行矫正，为进行增效手术的最好选择［12］。也可作为有晶体眼人工晶体及人工晶体植入术的联合手术矫正超高度近视，间接增加了有晶体眼人工晶体及人工晶体植入术的适应范围，为超高度近视的患者解决了摘掉眼镜的问题。2.3TransPRK的缺点及并发症屈光专家认为，TransPRK是目前安全性最高的表层手术方式，其术后并发症最少，且从远期来看TransPRK最终的矫正视力与其他激光手术无差别［13］。但TransPRK术后仍存在出现haze(特别是-6.0D以上的患者）、疼痛及上皮愈合延迟的可能，这是表层手术固有的问题，且较基质层手术（飞秒激光LASIK及SMILE），患者术后视力恢复相对较慢，术后激素类眼药水用药时间及复诊时间长；若从短期效果来看，患者对于飞秒激光LASIK及全飞秒手术的满意度相对较高，但术后长期随诊TransPRK满意度仍很高。对于部分高度数、角膜薄又不接受眼内晶体植入手术方式的患者，可以通过适当的减小光区省角膜的方式来进行TransPRK，术后短期内只要监测好眼压、及时调整激素用量就可以解决haze带来的问题。2.4TransPRK的临床应用及疗效一种手术方式绝对不是万能的，现今多数患者都在追求最贵的手术方式，但最贵的手术方式不代表是最合适的手术方式，所以眼科专家提倡进行个性化手术以改善术后视觉质量。TransPRK是一种可以进行个性化手术的手术方式，针对不同患者角膜的特点进行量体裁衣的切削，特别是对不规则角膜、首次术后偏心［14］等复杂的角膜屈光手术，可以进行在角膜地形图、角膜及全眼波前像差引导下的准分子激光手术，个性化的解决此类患者屈光不正的问题。TransPRK已被应用于LASIK术后纽扣瓣的形成［15］，SMILE术后视觉质量不佳的患者［16］也可联合角膜胶原交联治疗圆锥角膜［17］，可有效提高视力、改善术后视觉质量、增强角膜的机械强度。且TransPRK可使角膜术后恢复快，患者刺激症状减轻，在提高屈光手术安全性的同时还提高了患者术后的视觉质量。此外，TransPRK可以精准、稳定地矫正近视，对于散光的矫正，静态眼球自旋控制与动态眼球自旋控制技术的产生使散光的矫正更加准确、无误；而对于远视的矫正，与以往手术方式相比，已经有了很大提高，但仍存在术后屈光度数残留、需进行二次手术概率高、手术过程中可能引入术源性散光等问题。临床大量研究数据表明，TransPRK是目前安全性最高、术后并发症最少的全激光手术［18-19］，术后裸眼视力可超过术前最佳矫正视力［20］，因为TransPRK可致很微量的过矫，而准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术可致很少量的欠矫［21］。但视力的好坏已不是现今屈光手术专家追求的唯一标准，目前各种激光手术不断推陈出新，技术不断进步，使近视眼术后患者能在越来越短的时间内恢复良好的视力，在达到好视力的同时，屈光手术专家更加关注患者术后的视觉质量［22］，在拥有好视力的同时拥有清晰的视觉质量才是评价完美手术的金标准，通过主观和客观两个方面对视觉质量进行临床评估，主要包括对比敏感度、视觉质量调查问卷、点扩散函数、调制传递函数、像差等。TransPRK拥有多项技术使得切削完美，让患者术后拥有好的视觉质量，提高了患者的满意度。而强大的眼球跟踪系统是TransPRK的一大优势，同时也是拥有完美视觉质量的一个必要条件，它可以先精确定位眼球的位置然后再发射每一个激光脉冲，可以将系统延迟时间缩短至＜3ms，这均归功于其超高(1050Hz)的眼球跟踪频率。TransPRK不但拥有高频跟踪技术，还具有全方位眼球跟踪技术，在手术过程中可以精确补偿眼球自然运动状态下各个维度的运动，达到六维甚至是七维的水平。这也使切削量及准确度在角膜上达到最完美的实施，从而保证术后视力的快速恢复及视觉质量的高水平。TransPRK在临床中应用广泛，是一种优化、全新、多功能的表层切削术式，既可以用于初次手术，也可以应用于增效手术。对于角膜屈光手术后欠矫、过矫或回退的患者，可以再次行TransPRK进行矫正。TransPRK角膜波前像差弓I导的个体化切削模式不仅适合于曾行放射状角膜切开术、LASIK甚至角膜移植的患者，也可以应用于角膜病的患者，对于眼夕隔、角膜炎症性疾病、角膜变性等均可导致角膜斑翳、白斑，引起视力下降，影响眼内结构的观察，特别是对儿童还会影响其视觉发育导致弱视［23-24］。因此，对于角膜病患(特别是儿童)为改善其生活质量和提高视觉功能需尽早手术，以往治疗角膜浅层病变主要采用准分子激光治疗性角膜切削术(phototherapeutickeratectomy,PTK)。但传统的PTK切削速度慢，手术时间长，且PTK切削角膜上皮与周边组织厚度一致，易导致术后远视漂移，术中需反复使用阻滞剂，儿童不易配合。而TransPRK术中一步式切削病变部位，缩短了切削时间，切削模式上采取了上皮中央区薄、周边区逐渐增厚的方式，大大降低了术后远视漂移的概率，上皮愈合快，haze的发生率低，术后远期效果稳定性高。同时，TransPRK临床也被应用于解决初次屈光手术后出现haze及屈光回退等问题，通过手术可以改善角膜透明度，并矫正全部或部分近视度数。TransPRK的SPTTransPRK现结合了SPT，SPT不仅可以改变激光脉冲发射的位置排布模型，由原来的平面分布变为富勒烯3D模型分布，还描述了真实的角膜曲面，激光脉冲排布也较之前更加紧密。经过临床验证，通过SPT切削的角膜，基质床更加平滑，上皮重构更快（约1d），术后疼痛更轻，电镜下基质表面更加均匀一致，因此术后可以使视力尽快提高［25］。但表层术后的疼痛感较板层手术强烈，术后视力恢复较慢，术后haze及屈光回退（特别是高度近视眼患者）是目前众多学者关注的问题，也是表层手术存在的固有问题，如何进一步优化有待进一步研究。TransPRK的角膜生物力学角膜生物力学是屈光手术专家关注的一项评价角膜屈光手术长期安全性的标准。屈光手术减少角膜组织的同时也降低了角膜的弹性［26］，所以从角膜生物力学考虑，表层手术相对安全系数高［27］。而TransPRK在拥有表层手术优势的同时，还具有两种特殊的技术可以使角膜术后拥有更好的弹性与韧性，术后远期安全性更高。①自动能量密度水平调节技术在手术过程中可以智能切换激光脉冲的能量密度水平，角膜切削过程中约80%是在高能量密度水平下进行的，另外20%则在低能量密度水平下用于精细矫正，这样既可以保证切削的准确性和安全性，又缩短了激光治疗时间，特别是应用于矫正高度屈光不正患者具有明显的优势。②智能化热效应控制技术可动态调节激光光斑序列的分布位置，使角膜上每一处激光光斑产生的热量都有足够的时间消散、冷却，确保角膜上的热效始终维持在正常范围内。通过红外热敏成像记录法的研究已证实，应用智能化热效应控制技术后即使在最高切削速度和能量下，矫正不同程度的近视、散光及远视，角膜组织温度升高均不超过4°C,这避免了准分子激光切削产热的叠加，使角膜温度升高幅度最小化，完美保护角膜组织。可见，热效应控制技术和使用两种能量密度水平的切削控制有利于使角膜术后保持更好的角膜生物力学特性，保证患者术后角膜长期的安全性及稳定性，再次大大降低圆锥角膜发生的风险；同时，完美的切削也使患者拥有光滑的切削，从而拥有好的视觉质量。2.7医师的学习曲线及医疗成本对于屈光手术医师来说，TransPRK对医师的技术要求相对较低，术中不需机械或化学制瓣，不需负压吸引，患者容易配合，且减小了患者术中的压力，因此学习曲线短。但对于所有激光手术来说，TransPRK是技术门槛最低的术式，技术稳定，因为全程与角膜无接触，所以大大减少了术源性像差，手术耗材相对低，性价比高，是目前趋于完美的角膜屈光术式。且随着技术不断的提高，准分子激光机功能不断更新，表层手术所存在的缺陷虽然不可避免，但不断被最小化。准分子激光角膜表层屈光手术从接触到非接触，从机械法到化学法再到激光法制作上皮瓣，一直在追求更加完美的手术方式。而TransPRK术式的出现使表层手术在减轻术后疼痛、降低术后haze发生率、缩短术后有效视力恢复时间等方面取得了巨大进步，其角膜生物力学特性维持的更好，且最大限度地避免了板层手术中角膜基质瓣的相关并发症，更适合于薄角膜、特殊形态角膜及特殊职业的患者。屈光手术后，角膜的生物力学性将发生改变，准分子激光因制瓣切削过多的角膜组织导致术后医源性的角膜扩张［28-29］或近视回退等并发症，已引起屈光界重视，而TransPRK技术的产生使表层屈光手术重新崛起，再次回归到临床的视线［30］。虽然TransPRK较传统表层手术方式已有了跨时代意义的提高，且与基质层手术相比，表层屈光手术保留了较多的角膜厚度、角膜生物力学特性更好，术后避免了瓣的相关并发症，手术操作相对简单，医生学习曲线短均使表层切削手术在屈光手术中占有重要地位。但表层手术存在的固有问题（术后疼痛度高、恢复时间长、术后容易出现haze等）使表层手术仍存在一定的局限性。同时，TransPRK正朝更多领域发展，而不仅仅局限于屈光手术。【相关文献】PallikarisIG,KatsanevakiVJ,KalyvianakiMI,etal.Advancesinsubepithelialexcimerrefractivesurgerytechniques:Epi-LASIK[J].CurrOpinOphthalmol,2003,14(4):207-212.WangDM,DuY,ChenGS,etal.TransepithelialphotorefractivekeratectomymodeusingSCHWIND-ESIRISexeimerlaser:Initialclinicalresults[J].IntJOphthafmol,2012,5(3):334-337.黄春丽,周奇志.准分子激光角膜表层屈光手术进展[J].实用医院临床杂志,2014,11(6):15-19.邓蒙蒙,尹连荣.准分子激光角膜表层屈光手术进展[J].中国中医眼科杂志,2015,25(6):453-456.王勤美.屈光手术学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2011:84-119.WangDM,ChenGS,TangLS,etal.Comparisonofpostoperativepainfollowinglaser-assistedsubepithelialkeratectomyandtransepithelialphotorefractivekeratectomy:Aprospective,randompairedbilateraleyestudy[J].EyeSci,2014,29(3):155-159.AntoniosR,AbdulFattahM,ArbaMosqueraS,etal.Single-steptransepithelialversusalcohol-assistedphotorefractivekeratectomyinthetreatmentofhighmyopia:Acomparativeevaluationover12months[J].BrJOphthalmol,2017,101(8):1106-1112.侯杰，王雁.准分子激光原位角膜磨镶术手术源性高阶像差的研究进展[J].国际眼科纵览,2009,33(4):240-244.BuzzonettiL,PetrocelliG,LaboranteA,etal.Anewtransepithe-lialphototherapeutickeratectomymodeusingtheNIDEKCXIIIexcimerlaser[J].JRefractSurg,2009,25(1Suppl):S122-124.杨晓宁，毛治平,单武强.全激光TransPRK术治疗近视眼的临床观察[J].国际眼科杂志,2013,13(10):2154-2156.褚仁远，瞿小妹.应当重视波前像差的应用研究[J].中华眼科杂志,2004,40(1):3-5.JainVK,AbellTG,BondWI,etal.Immediatetransepithelialphotorefractivekeratectomyfortreatmentoflaserinsitukeratomileusisflapcomplications[J].JRefractSurg,2002,18(2):109-112.刘静，陈世豪,王一博，等.经上皮准分子激光角膜切削术治疗不规则角膜散光的视觉质量观察叨[J].中华眼视光学与视觉科学杂志,2014,16(11):675-678.FadlallahA,FahedD,KhalilK,etal.Transepithelialphotorefractivekeratectomy;Clinicalresults[J].JCataractRefractSurg,2011,37(10):1852-1857.AbdulaulMR,WehbeHA,AwwadST.One-steptransepithelialphotorefractivekeratectomywithmitomycinCasanearlytreatmentforLASIKflapbuttonholeformation[J].JRefractSurg,2015,31(1):48-52.IvarsenA,HjortdalJ.Topography-guidedphotorefractivekeratectomyforirregularastigmatismaftersmallincisionlenticuleextraction[J].JRefractSurg,2014,30(6):429-432.MukherjeeAN,SelimisV,AslanidesI.Transepithelialphotorefractivekeratectomywithc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