西综整理：急性化脓性腹膜炎

急性化脓性腹膜炎一、解剖生理腹膜腔(1)男性封闭，女性开放(2)75-100ml黄色澄清液体(3)腹腔+网膜囊-网膜孔相通大网膜覆盖横结肠以下脏器富含血液，脂肪，活动度达-包裹局限炎症，修复病变损伤壁腹膜体神经(肋间神经，腰神经)支配对各种刺激敏感，痛觉定位准确腹前壁腹膜-局部腹膜刺激征(4)膈肌中心腹膜-膈神经-肩部放射性痛/呃逆脏腹膜(1)自主神经支配对牵拉，胃肠墙内压力增加，炎症，压迫较敏感-钝痛，定位不准确，局限脐周/中腹部(3)重刺激-心率I,血压I,肠麻痹腹膜(1)单层扁平间皮细胞+基底膜+浆膜下层+血管丰富结缔组织/脂肪细胞/巨噬细胞/纤维(2)皱襞多，1.7-2E渗透，分泌液体(淋巴/巨噬/上皮细胞/纤维蛋白-广泛粘连-肠梗阻)，吸收(盆腔吸收能力最差，感染性休克)一、分类继发性腹膜炎原发性腹膜炎病因病菌病因病菌感染途径急性弥漫性腹膜炎一、分类继发性腹膜炎原发性腹膜炎病因病菌病因病菌感染途径最多见于腹腔空腔脏器穿孔外伤所致腹壁/内脏破大肠杆菌最多见，多为常住菌群，混合性感染(毒性重，症状重)腹腔内物无发病灶常见溶血性链球菌(脓液稀薄，无臭味)，肺炎双球菌，大肠杆菌血性播散：婴幼儿原发腹膜炎多见；肺炎双球菌/链球菌上行性感染：女性生殖道如淋菌性腹膜炎直接扩散：泌尿系感染透壁性感染：肝硬化并腹水、肾病综合征、猩红热、营养不良―抵抗力1肠腔内细菌透壁感染范围大二病生腹膜充血水肿失去光泽产生大量清亮的浆液性渗出液T稀释毒素T大量巨噬细胞/中性粒细胞/细菌/纤维蛋白/坏死组织一脓液大肠杆菌―黄绿色脓液，稠厚（混合感染），粪便特殊臭味腹膜渗出液中细胞因子浓度―反应腹膜炎严重程度细胞因子损伤腹膜严重充血水冲渗液-脱水，电解质紊乱，血浆蛋白I,贫血+发热呕吐，肠管麻痹，肠腔内大量积液-低血容■性休克细菌毒素入血—感染性休克肠管麻痹-扩张胀气-膈肌抬高-心肺功能受损-加重休克，死亡可形成局限性腹膜炎，局限性脓肿治愈后-不同程度粘连（多无不良影响），重者黏连性肠梗阻三、症状腹痛最主要剧烈，持续；深呼吸/咳嗽/改变体位-加重-不愿改变体位从原发病变部位-蔓延全腹恶心呕吐腹膜刺激-反射性呕吐-胃内容物肠麻痹-黄绿色胆汁，棕褐色粪水样物体温脉搏TT,脉率f炎症引发腹膜炎-腹膜炎之前已有Tf,腹膜炎后加重年老体弱可不升高脉搏虬体温下4毗感染中毒症状高热，脉速，呼吸浅快，大汗，口干-发展全重度缺水，代酸，休克腹部体征腹胀（加重一腹膜炎加重），腹式呼吸减弱腹膜刺激征：原发部位最严重胃肠/胆囊病变可致木板样强直幼儿老年体弱-强直不明显叩诊：胃肠胀气-鼓音直肠指检前窝饱满触痛-盆腔感染/盆腔脓肿血常规WBCf,Nf病重，体弱-WBC正常，仅Nf,中毒颗粒X腹平片肠麻痹-小肠普遍胀气+多个小液平面超声+穿刺结核性腹膜炎-草绿色透明急性重症胰腺炎-血性，淀粉酶f

胃十二指肠穿孔一黄色，浑浊，胆汁，无臭味急性阑尾炎-稀薄脓性，略臭绞窄性肠梗阻一血性，臭不凝血一腹腔内出血全血，凝固一刺入血管CT肛门直肠穿刺，阴道超声，后穹隆穿刺四、治疗非手术治疗适应症病情轻；病程长〉24h+好转/趋势；不耐受手术；手术刖准备体位半卧位：渗出液流向盆腔f减少吸收，减少中毒症状一利于局限，引流f减轻膈肌对心肺的影响经常活动双腿-血栓休克f平卧/头躯干下肢抬高20°禁食/胃肠减压减少胃内容物流入腹腔减轻胃肠积气f改啥胃壁血运f促进胃肠恢复蠕动利于炎症局限吸收纠正水电紊乱中毒症状重可用激素；可用多巴胺抗生素三代头孢f大肠杆菌补热量/营养3000~4000kcal/d(正常人140%)输葡萄糖+白蛋白/AA+脂肪乳长期不进食尽早肠外营养；恢复尽早肠内营养镇静止痛吸氧确诊后可止痛，未确诊不可止痛手术治疗适应症非手术治疗6~8h(<12h),症状加重原发病严重：胃肠穿孔，胆囊坏疽，绞窄性肠梗阻，脏器损伤破裂，吻合口痿腹腔内炎症重，大量积液一严重肠麻痹/中毒症状/休克病因不明确，无局限趋势麻醉全麻，硬膜外麻醉，个别危重可局麻原发病处理不明病因一右旁正中切口穿孔常，污染重，全身不好f仅修补不切除胆囊炎症重，全身不好f仅造口/造痿/引流不切除坏死肠段不能切除者一夕卜置/造口彻底清洁腹腔甲硝唑/生理盐水冲洗至清洁清除纤维蛋白分隔，假膜，脓苔关闭前不在腹腔内抗生素f严重黏连

充分引流部位：病灶附近，最低位留置引流管指征坏夕匕病灶未能彻底清除/无法清除预防术后渗漏手术部位较多渗液渗血局限性脓肿拔出引流管指征引流量V10ml/d+非脓性+无发热/无腹胀T腹膜炎控制好术后处理抗生素至临床感染消失膈下脓肿解剖定义：结肠上区/膈下区：膈肌下T横结肠及其系膜之间间隙肝上间隙T肝镰状韧带肝左上：肝左上+肝左下前一左膈下间隙肝右上肝下间隙一肝圆韧带肝右下肝左下一肝胃韧带/胃一①肝左下前②肝左下后一网膜囊冠状韧带两层一腹膜外间隙病理病因：平卧一膈下部B位最低一脓液易积聚细菌经门静脉/淋巴-膈下发病率：1/3急性腹膜炎发生局限性脓肿右膈下脓肿T_指肠溃疡穿孔，胆囊/管化脓性感染，阑尾炎穿孔左膈下脓肿一胃穿孔，脾切除术后感染膈下脓肿-反应性胸腔积液/淋巴途摩延（胸膜炎）/穿透入胸腔（脓胸）一穿透结肠一内痿一自家引流一腐蚀消化道一反复出血、肠痿、胃痿脓毒血症；较大脓肿长期感染一耗竭全身症状发热弛张热-持续高热脉率"舌苔厚腻一之力衰弱盗汗厌食消瘦，WBCT,NT局部症状脓肿处持续钝痛：深呼吸加重近中线肋缘下/剑突下

脓肿刺激膈肌-呃逆膈下感染-胸膜/肺反应-胸水，盘状肺不张-咳嗽胸痛季肋区叩痛，重者局部皮肤凹陷性水肿，皮温f右膈下脓肿-肝浊音界扩大患侧胸部下方呼吸音减弱/消失X线透视-患侧膈肌升高，活动受限/消失肋膈角模糊/积液胸膜反应，胸水，肺下叶部分不张，膈下占位，胃底受压移位（左膈下脓肿）10-25%气液平面超声+穿刺较大CT经皮穿刺置管引流术首选，适用-与体壁靠近，局限性单房脓肿先抽5-10ml脓液送检无菌盐水/抗生素定期冲洗拔管指征：临床症状消失+超声示脓腔明显缩小/消失+脓液v10ml/d切开引流切口：经刖腹壁肋缘下切口-肝右叶上/下位置靠刖+膈左下靠前支持治疗盆腔脓肿一、总论盆腔―最低位_易积聚盆腔腹膜面积小，吸收毒素能力低一盆腔脓肿全身中毒症状轻二、临床表现体温"直肠/膀胱刺激症状（里急后重，便频量少，粘液使；尿频，排尿困难）腹部体查无阳性体征直肠指检-肛管括约肌松弛，直肠前壁触及触痛/波动感肿块阴道检查，后穹隆穿刺，超声三、治疗非手术治疗-小/未形成-抗生素+热敷+温盐水灌肠+物理透热手术治疗-穿刺引流肠间脓肿定义-肠管、肠系膜、网膜间脓肿可发生不同程度黏连性肠梗阻全身症状，腹胀腹痛，压痛，肿块脓肿穿破肠腔/膀胱-内痿-脓液随大小便排出S线-肠壁间距增宽，局部肠管积气，小肠气液平面

非手术治疗经皮穿刺置管引流手术解除梗阻，引流，小心手术(容易造成肠痿)腹腔间隔室综合征定义腹内压>20mmHg+相关器官功能衰竭解剖正常：腹内压接近大气压5-7腹腔高压—>12病因腹壁顺应性降低深度烧伤焦痂压迫，腹壁缺血水肿，巨大腹壁疝修补术后腹腔内容物增加大出血，气管严重水肿，胃肠扩张，肠系膜静脉栓塞，腹腔积液积脓，大量纱布填塞需要大量液体复苏如大面积烧伤，重症胰腺炎，出血性休克者一腹内压增高病生腹内压f-下腔静脉受压―回心血量1-血压1血液循环阻力T-COI膈肌抬高-胸腔压力f-低氧血症，高碳酸血症-颈静脉压力f-脑静脉回流手足肠系膜血流减少，门脉回流减少-肠道，肝脏缺血COI+血压1-肾血1肾静脉受压-肾静脉压f-GFRl-少尿无尿临床表现心率f,呼吸困难，胸闷气短腹部膨隆，腹痛，肠鸣音减弱/消失早期高碳酸血症(PaCO2>50),少尿(v0