谷氨酰胺联合乌司他丁、亚胺培南对急性重症胰腺炎患者肠黏膜屏障功能和营养状态的影响

谷氨酰胺联合乌司他丁、亚胺培南对急性重症胰腺炎患者肠黏膜屏障功能和营养状态的影响崔安宁;苏建波;陈卫芳;王宇;李建全【摘要】目的探讨谷氨酰胺联合乌司他丁、亚胺培南对急性重症胰腺炎患者肠黏膜屏障功能和营养状态的影响.方法选取2015年3月至2018年3月收治的急性重症胰腺炎患者80例，随机分为对照组和治疗组，每组40例.对照组给予乌司他丁、亚胺培南治疗，治疗组在对照组基础上给予谷氨酰胺治疗，疗程均为2周.观察2组血清D-乳酸、二胺氧化酶(DAO)、尿乳果糖/甘露醇(L/M)、血浆内皮素(ET)、一氧化氮(NO)、血栓素B2(TXB2)和6-酮-前列腺素F1a(6-keto-PGF1a)、丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)、白蛋白(ALB)、转铁蛋白(TF)水平变化结果治疗前2组血清D-乳酸、DAO、尿L/M、血浆ET、NO、TXB2、6-keto-PGF1a、MDA、SOD、ALB、TF比较差异无统计学意义(P>0.05).治疗后2组血清D-乳酸、DAO、尿L/M、血浆ET、NO、TXB2、MDA均显著降低，血浆6-keto-PGF1a、SOD、ALB、TF均显著升高，差异有统计学意义(P<0.05);且治疗组D-乳酸、DAO、L/M、ET、NO、TXB2、MDA低于对照组,6-keto-PGF1a、SOD、ALB、丁「高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05).结论谷氨酰胺联合乌司他丁、亚胺培南治疗急性重症胰腺炎疗效确切，能够保护肠黏膜屏障功能，改善微循环及营养状态.【期刊名称】《河北医药》【年(卷)，期】2019(041)009【总页数】5页(P1295-1298,1303)【关键词】谷氨酰胺;乌司他丁;亚胺培南;重症胰腺炎,急性;肠黏膜屏障功能;营养【作者】崔安宁;苏建波;陈卫芳;王宇;李建全【作者单位】062550河北省任丘市人民医院普外科;062550河北省任丘市人民医院普外科;华北油田管理局总医院眼科;062550河北省任丘市人民医院普外科;062550河北省任丘市人民医院普外科【正文语种】中文【中图分类】R576.1急性重症胰腺炎是外科常见急危重症，具有起病急、病症凶险、进展迅速、病死率高等特点［1,2］。有研究显示，急性重症胰腺炎发病过程中多种因素均可造成肠黏膜屏障功能受损及肠黏膜通透性增加，同时患者机体处于高代谢应激状态，能量消耗过多，此时肠道细菌及内毒素进入血液循环容易诱发脓毒血症及全身性炎性反应综合征，进一步导致多器官功能衰竭［3,4］。因此，如何保护肠黏膜屏障功能，降低肠黏膜通透性和细菌移位，改善机体营养状态是预防全身性炎性反应综合征、多器官功能衰竭发生及改善预后的重要措施。本研究采用谷氨酰胺联合乌司他丁、亚胺培南治疗急性重症胰腺炎，探讨联合用药对患者肠黏膜屏障功能和营养状态的影响，结果报告如下。1资料与方法一般资料选取2015年3月至2018年3月任丘市人民医院收治的急性重症胰腺炎患者80例，随机分为对照组和治疗组，每组40例。对照组：男22例，女18例;年龄25-77岁，平均年龄(49.65±6.43)岁;病程3-41h,平均(18.44±2.86)h。治疗组：男24例，女16例年龄26-79岁，平均年龄(50.27±6.51)岁;病程4-44h,平均(17.97±2.59)h。2组年龄、性别比、病程、体重指数(BMI)和APACHEH评分差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。见表1。表12组一般资料比较n=40组别性别(例房/女)年龄(岁,x±s)病程(h,x±s)BMI(kg/m2,x±s)APACHEH评分(分,x±s)对照组22/1849.65±6.4318.44±2.8623.28±3.0216.38±1.82治疗组24/1650.27±6.5117.97±2.5923.17±3.1015.98±1.591.2诊断标准［5］参照2014年中华医学会制定的急性重症胰腺炎诊断标准，患者存在明显的腹痛、腹胀、恶心呕吐、腹膜刺激征、肠鸣音减弱或消失等症状体征，可并发一个或多个脏器功能障碍或出现胰腺脓肿、坏死、假性囊肿等局部并发症，APACHEH评分＞8分，CT分级2H级。1.3纳入与排除标准1.3.1纳入标准：①符合急性重症胰腺炎诊断标准，且发病时间＜48h;②患者均签署知情同意书。1.3.2排除标准：①合并感染、夕隔、消化道出血者；②合并心、肝、肺、肾等重要脏器功能不全或血液系统疾病患者；③妊娠或哺乳期女性；④药物过敏者。1.4治疗方法2组入院后给予吸氧、禁食水、纠正水电解质紊乱、胃肠减压、抑酸等常规综合治疗。对照组给予亚胺培南和乌司他丁，亚胺培南1g/次，2次/d,静脉滴注；乌司他丁20kU溶于10ml0.9%氯化钠溶液，静脉注射。治疗组在对照组基础上加用谷氨酰胺，20g/次，1次/d，静脉滴注。2周为1个疗程。1.5观察指标观察2组血清D-乳酸、二胺氧化酶(DAO)、尿乳果糖/甘露醇(L/M)、血浆内皮素(ET)、一氧化氮(NO)、血栓素B2(TXB2)和6-酮-前列腺素F1a(6-keto-PGF1a)、丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)、白蛋白(ALB)、转铁蛋白(TF)水平变化。1.6检测方法1.6.1血清D-乳酸、DAO及尿L/M:采用分光光度法测定血清D-乳酸、DAO水。采用高效液相色谱法测定尿L/M水平。1.6.2血浆ET、NO、TXB2、6-keto-PGF1a:采用酶联免疫吸附实验(ELISA)测定血浆ET、NO、TXB2、6-keto-PGF1a水平。1.6.3血浆MDA:采用硫代巴比妥酸法测定血浆MDA的水平。采用黄嘌呤氧化酶法测定血浆SOD的水平。1.6.4血浆ALB、TF:采用全自动生化分析测定血浆ALB、TF水平。1.7统计学分析应用SPSS10.0统计软件，计量资料以表示，采用t检验，计数资料采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。2结果2组血清D-乳酸、DAO及尿L/M比较治疗前2组血清D-乳酸、DAO及尿L/M比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后2组血清D-乳酸、DAO及尿L/M均显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)；且治疗组D-乳酸、DAO及尿L/M低于对照组(P<0.05)。见表2,图1。表22组血清D-乳酸、DAO及尿L/M比较组别D-乳酸(mg/L)DAO(U/L)L/M对照组治疗前4.76±0.7116.73±2.530.410±0.060治疗后3.02±0.42*6.63±0.98*0.231±0.031*治疗组治疗前4.81±0.7415.89±2.640.430±0.070治疗后2.11±0.30*#3.23±0.47*#0.141±0.020*#注：与治疗前比较,*P<0.05；与对照组比较,#P<0.05图1分光光度法、高效液相色谱法测定血清D-乳酸、DAO及尿L/M注：与治疗前比较,*P<0.05；与对照组比较,#P<0.052组血浆ET、NO、TXB2、6-keto-PGF1a比较治疗前2组血浆ET、NO、TXB2、6-keto-PGF1a比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后2组血浆ET、NO、TXB2均显著降低，6-keto-PGF1a均显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)；且治疗组ET、NO、TXB2低于对照组，6-keto-PGF1a高于对照组(P<0.05)。见表3,图2。表32组血浆ET、NO、TXB2、6-keto-PGF1a比较组别ET(ng/L)NO(|jmol/L)TXB2(ng/L)6-keto-PGF1a(ng/L)对照组治疗前100.52±13.66113.66±16.21342.76±42.6536.80±5.11治疗后73.81±10.52*85.14±11.65*189.82±26.43*70.14±9.65*治疗组治疗前98.67±10.43109.84±14.72349.82±45.7635.79±5.12治疗后49.56±7.44*#53.05±7.61*#80.59±11.44*#105.63±12.20*#注：与治疗前比较,*P<0.05；与对照组比较,#P<0.05图2ELISA测定血浆ET、NO、TXB2、6-keto-PGF1a注：与治疗前比较,#P<0.05；与对照组比较,#P<0.052组血浆MDA、SOD比较治疗前2组血浆MDA和SOD比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后2组血浆MDA均显著降低，SOD均显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)；且治疗组血浆MDA低于对照组，SOD高于对照组(P<0.05)。见表4,图3。表42组血浆MDA、SOD比较组别MDA(pmol/L)SOD(U/ml)对照组治疗前14.62±2.2158.80±8.34治疗后8.34±1.14*99.56±9.06*治疗组治疗前13.87±2.0056.99±8.12治疗后5.00±0.75*#188.00±13.58*#注：与治疗前比较,#P<0.05；与对照组比较,#P<0.05图3硫代巴比妥酸法、黄嘌呤氧化酶法测定血浆MDA、SOD水平注：与治疗前比较,#P<0.05；与对照组比较,#P<0.052组血浆ALB、TF比较治疗前2组血浆ALB和TF比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后2组血浆ALB、TF均显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)；且治疗组血浆ALB和TF高于对照组(P<0.05)。见表5,图4。表52组血浆ALB、TF比较组别ALBTF对照组治疗前28.77±4.211.99±0.25治疗后44.80±6.78*3.68±0.59*治疗组治疗前30.02±4.331.96±0.23治疗后52.69±7.25*#4.53±0.61*#注：与治疗前比较,*P<0.05；与对照组比较,#P<0.05图4全自动生化分析测定血浆ALB、TF注：与治疗前比较,*P<0.05；与对照组比较,#P<0.053讨论正常情况下肠黏膜存在机械屏障、化学屏障、生物屏障等多种屏障功能，能保护肠道抵御细菌、化学刺激等致病因素损伤和攻击。然而，缺血-再灌注损伤、炎性反应、细胞凋亡等多种原因均可造成肠黏膜屏障功能障碍和肠黏膜通透性增高，细菌或其他病原微生物及内毒素可通过受损的肠黏膜进入血液循环，导致炎性反应进一步加重，从而使机体出现菌血症、脓毒血症、休克等并发症，严重者甚至出现全身性炎性反应综合征和多器官功能衰竭。研究表明，肠黏膜屏障功能障碍在急性重症胰腺炎发病中的作用得到广泛关注［6-8］。因此，改善肠道微循环障碍、保护肠黏膜屏障功能对急性重症胰腺炎的治疗及并发症的预防至关重要。D-乳酸几乎全部产自于肠道，DAO是一种细胞内酶，主要存在于小肠黏膜绒毛上层内，当肠黏膜受损后通透性增加，导致D-乳酸、DAO进入血液循环，夕卜周血D-乳酸、DAO水平变化能够反映肠黏膜通透性及肠黏膜损伤情况；此外，肠黏膜紧密连接被破坏后乳果糖通过量增加，导致尿中L/M比值升高。因此，监测血清D-乳酸、DAO及尿L/M水平是反映肠黏膜屏障功能的敏感指标［9］。本研究结果显示，治疗后2组血清D-乳酸、DAO及尿L/M均显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)，且治疗组D-乳酸、DAO及尿L/M低于对照组(P<0.05)，提示谷氨酰胺对肠黏膜屏障功能有明显保护作用，能够有效降低肠黏膜通透性，抑制细菌移位及内毒素释放入血。急性重症胰腺炎并发肠黏膜屏障功能障碍的确切原因不明，其与多种因素有关，其中肠道微循环障碍导致肠黏膜通透性增加是疾病发生发展的主要原因之一。急性重症胰腺炎发生时大量体液渗出导致有效循环血量减少、肠道组织缺血-再灌注损伤及肠黏膜上皮细胞坏死、绒毛剥落，同时炎性因子的大量释放均导致肠黏膜屏障功能破坏［10］。ET、NO是发挥缩血管和舒血管作用的血管活性物质，急性重症胰腺炎患者血清ET、NO均升高，分别引起血管收缩和难治性血管扩张，造成胰腺组织缺血加重和微循环障碍［11］。TXB2是促进血管收缩、血小板聚集和血栓形成的重要因子，而6-keto-PGF1a作用相反，具有抑制血管收缩、血小板聚集和血栓形成的作用［12］。本研究证实谷氨酰胺联合乌司他丁、亚胺培南可保护肠黏膜屏障功能的基础上对急性重症胰腺炎患者血浆ET、NO、TXB2、6-keto-PGF1a进行检测，进一步观察联合用药对患者肠道微循环障碍的影响。结果显示，治疗后2组血浆ET、NO、TXB2均显著降低，血浆6-keto-PGF1a均显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)，且治疗组ET、NO、TXB2低于对照组，6-keto-PGF1a高于对照组(P<0.05)，说明谷氨酰胺联合乌司他丁、亚胺培南治疗急性重症胰腺炎通过调节缩血管和舒血管因子比例改善肠道微循环障碍，从而保护肠黏膜屏障功能。此外，肠道微循环障碍导致大量活性氧产生，进一步造成肠黏膜缺血-再灌注损伤加重和肠黏膜通透性增加［13］。MDA、SOD是反映机体氧化应激状态的重要指标。本研究发现，治疗后2组血浆MDA均显著降低，SOD均显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)，且治疗组血浆MDA低于对照组，SOD高于对照组(P<0.05)，提示谷氨酰胺联合乌司他丁、亚胺培南治疗急性重症胰腺炎能够明显减轻患者机体氧化应激状态，因此减轻了氧自由基对肠黏膜屏障的损伤。近年来，肠内营养在急性重症胰腺炎的临床治疗中发挥了越来越重要的作用，能够维持肠道黏膜完整性，并促进肠道屏障功能恢复。谷氨酰胺是人体骨骼肌合成和释放的一种〃条件必须氨基酸”，也是胃肠道细胞重要的能量来源。在创伤、感染等高分解代谢状态下，谷氨酰胺含量降低，导致肠黏膜屏障功能受损，这是急性重症胰腺炎发生发展的重要原因［14］。研究认为，在常规治疗基础上加用谷氨酰胺治疗急性重症胰腺炎能够通过改善肠道免疫功能、促进肠黏膜屏障的修复等作用抑制细菌移位，从而有效改善患者症状，降低并发症发生［15,16］。本研究结果显示，治疗后2组血浆ALB、TF均显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)，且治疗组血浆ALB、TF高于对照组(P<0.05)，说明谷氨酰胺联合乌司他丁、亚胺培南治疗急性重症胰腺炎能够明显改善患者机体高分解代谢及营养状态，从而减少感染发生。综上所述，谷氨酰胺联合乌司他丁、亚胺培南治疗急性重症胰腺炎疗效显著，能够保护肠道黏膜屏障功能，减轻氧化应激损伤，改善微循环及营养状态，效果优于单纯乌司他丁、亚胺培南治疗，值得推广应用。参考文献【相关文献】YiF,GeL,ZhaoJ.Meta-analysis:totalparenteralnutritionversustotalenteralnutritioninpredictedsevereacutepancreatitis.InternalMedicine,2012,51:523-530.AndersonE,AxelssonJ,EckerwaliG,etal.Tissuefactorinpredictedsevereacutepancreatitis.WorldJGastroenterol,2010,16:6128-6134.MerilinenS,MkelJ,SormunenR,etal.Effectofacutepancreatitisonporcineintestine:amorphologicalstudy.UltrastructPathol,2013,37:127-138.4李小彦，王小波，刘秀峰，等.重症急性胰腺炎患者器官功能衰竭的患病率及其危险因素分析.中华急诊医学杂志，2011,20:156-159.5中华医学会外科学分会胰腺外科学组急性胰腺炎诊治指南（2013年）.中华肝胆外科杂志，2015,21:1-4.daSilvaS,RochaM,Pintode-SousaJ.Acutepancreatitisetiologyinvestigation:aworkupalgorithmproposal.GEPortJGastroenterol,2017,24:129-136.OlahA,RomicsLJr.Enteralnutritioninacutepancreatitis:areviewofthecurrentevidence.WorldJGastroenterol,2014,20:16123-16131.JiL,LvJC,SongZF,etal.Riskfactorsofinfectedpanc