糖尿病伴血脂异常患者-心血管疾病防治策略

糖尿病伴血脂异常患者

——心血管疾病防治策略概述

DM是最常见的代谢性疾病,其中90%以上为DM2.WHO统计1995年全球平均患病率为4%,总患病人数1.3亿预计2025年平均患病率为5.4%,总患病人数将达3.0亿.中国DM患病率逐年增加,近10年来患病率增加3-4倍,总患病人数>3000万,居世界第二位.DM对健康的危害主要是心血管病.目前证据提示:减少DM心血管病的发病率和死亡率不能仅靠降糖治疗,而要综合地进行抗AS治疗,其中调节血脂也是重要治疗措施之一.糖尿病患者死亡率致死原因缺血性心脏病

其他心脏病糖尿病癌症中风其他感染死亡百分率(%)糖尿病脂质异常的特点2型糖尿病血脂异常的特点TG30～40％，其中10％>4.5mmol/L

(400mg/dl)HDLVLDL(TC)/磷脂比率显著增高LDL－或，但微密小颗粒LDL胰岛素/脂蛋白相互反应甘油三酯小而密LDL胰岛素抵抗残粒HDL2小而密（B型）LDL氧化易感性增加(2型糖尿病)大而轻的LDL 小而密的LDL

(A型) (B型)P<0.05延迟时间(min)100806040200LDL颗粒及ApoB

对CHD的危险性*P<0.001vs.apoB<120mg/dl冠心病的比数比50LDL高峰颗粒直径rApoB<120mg/dl

ApoB

>120mg/dl61.0>25.64nm<25.64nm43212.01.06.2*高水平小而密LDL颗粒

增加心肌梗死的危险性LDL颗粒大小 心梗的危险性*小，稠密的LDL 3.18大，较轻的LDL 1.00根据总胆固醇/HDL-C比率；apoB;BMI;糖尿病；高血压；心绞痛；

运动调整N=624.LDL亚组的异质性LDL颗粒具有高度异质性小而密LDL，即B型LDL，是引起CHD和动脉粥样硬化的重要危险因子小而密LDL升高的人群通常还伴有高甘油三酯和低

HDL

糖尿病脂质异常与冠心病8-13年冠心病死亡的危险度（年龄和性别校正）

上海1972~1986

总胆固醇(mmol/L)N=9021;冠心病死亡=43;Chi2fortrend=8.35,p<0.01中国人胆固醇与冠心病的关系Treatmentfordyslipidaemia:2001:25%ofpatients,eitherwithstatin(12%)2003:25%ofpatients,mostlywithstatin(13%)20032001199801231.31.41.140%40%48%HDLCholesterol1.3mmol/L200320011998012341.92.01.559%59%57%Triglyerides1.9200320011998024681012145.15.14.572%69%68%TotalCholesterol5.0MeanlipidslevelsinChinesetype2patients(3nationalSurveys)胆固醇与冠心病

胆固醇(mmol/L)冠心病发病率/1000男性冠心病10年发病率(年龄校正)，美国汇总数据库HDL与冠心病HDL胆固醇(mmol/L)冠心病发病率/100049-82岁男女性4年冠心病发病率（TC5.17~5.92)Framingham研究UKPDS:糖尿病与非糖尿病的血脂谱p<0.001p<0.001MenWomennoDMDMDMnoDM男性女性DMnoDMnoDMDMDMDMnoDMnoDMp<0.001p<0.001男性女性p<0.001男性DMnoDMnoDMDM女性女性男性DMnoDMDMPROCAM:危险因子的组合对MI发病的影响NoneHypertensiononlyDiabetesonlyHypertens+diabetesDyslipidaemiaDyslipidaemia+hypertens+/-diabetesPrevalence(%):54.922.92.62.39.48.0糖尿病是冠心病的等危症

(EastWestStudy)p<0.001p<0.001Nodiabetes

(n=1373)Diabetes(n=1059)OASIS:糖尿病与非糖尿病的

CVD病的险危程度类似MRFIT心血管病(CVD)死亡率

血清总胆固醇非糖尿病糖尿病死亡数/10,000人年糖尿病心脏介人预后较非糖尿病差(BARI)05101520253035NodiabetesDiabetes5-yearmortality(%)CABGPTCA2型糖尿病患者与冠心病*这些患者并无心梗病史.051015202530354045507年期间发生心梗

事件数

无心梗病史*心梗 无心梗病史*

心梗

非糖尿病患者 糖尿病患者

n=1373 n=1059P<0.001P<0.0014%19%20%45%7-年期间致死性/非致死性心梗发生率(EastWestStudy)糖尿病血脂干预治疗的

必要性及效果糖尿病血脂干预治疗的必要性在无心血管疾病病史的糖尿病中患心血管疾病危险性与巳有心血管疾病病史的非糖尿病患者相等仅仅血糖控制未能完全地消除糖尿病患者过高的冠心病危险性血脂治疗对降低糖尿病及非糖尿病患者的心血管危险性同样有效UKPDS的研究结果在2型糖尿病患者中，以磺脲类药物或胰岛素控制血糖，均可降低微血管病的危险性，但对大血管并发症的效果,还有其他致病因素.研究中没有任何一个药物对心血管系统产生不良作用所有强化降糖治疗均增加了低血糖的危险性UKPDS

降低冠心病(CHD)危险性LDL胆固醇舒张压吸烟HDL胆固醇糖基化血红蛋白(HbA1C)糖尿病血脂异常主要研究研究药物及剂量糖尿病患者数随访时糖尿病患者CVD危险降低二级预防4SCARELIPIDVA-HIT辛伐他汀20-40mg/日普伐他汀40mg/日普伐他汀40mg/日吉非罗齐1200mg/日2025867826275.4年5.0年6.0年7.0年主要冠心病事件降55%主要冠心病事件降25%

冠心病事件降低19%

24%一级预防WOSCOPSAFCAPS/TexCAPSSENDCAP

DAISCARDS普伐他汀40mg/日洛伐他汀20-40mg/日苯扎贝特400mg/日非诺贝特400mg/日立普妥10mg/日76155541828384.9年2.0年3.0年3年多2.0年31%显著降低不能肯定统计学效能不够分析临床终点显著降低一级/二级预防HPS辛伐他汀40mg/日59635.0年22%4S:根据血糖水平各治疗组主要心血管事件

相对危险性下降率26.230.437.518.619.523.505101520253035404550空腹血糖正常糖尿病-32%P<.001-38%

P=.003-42%P=.001患者(%)

安慰剂 舒降之(辛伐他汀)空腹血糖受损HPS研究--辛伐他汀治疗主要血管事件危险性下降率(糖尿病与非糖尿病)危险性比值和95%可信区间他汀安慰剂基线特征(10,269)(10,267)他汀更好他汀更差糖尿病Hetc21=0.0HbA1c<7.0%297365HbA1c7.0%298374非糖尿病Hetc21=0.1代谢综合征271359其它11621487所有患者20422606(19.9%)(25.4%)24%SE2.6reduction(2P<0.00001)0.40.60.81.01.21.4入选时无任何血管疾病的糖尿病患者研究结束时的主要血管事件辛伐他汀

安慰剂(n=1455) (n=1457)133 197(9.1%) (13.5%)危险性下降率:34%(95%CI:19-47%),P<0.0001既往他汀类药物在2型糖尿病患者中的研究既往他汀类在2型糖尿病患者治疗的益处仅来源于他汀类药物一级预防和二级预防试验的亚组分析除心脏保护试验(HPS)外,在其它试验中只有极少数糖尿病患者的数据用于分析评估需要专门在大范围糖尿病患者中进行降脂治疗试验，来更好地评估他汀类药物对糖尿病病人的益处糖尿病血脂异常的防治策略目前临床上对于2型糖尿病的治疗指南JointEuropeanTaskForce“...糖尿病患者的总CHD风险远高于其它情况相似的非糖尿病患者”“糖尿病患者的血压和脂质紊乱的治疗目标通常都更严格”

美国糖尿病协会（ADA）鼓励应用他汀治疗，在“…40岁以上的糖尿病患者…不需考虑基线LDL水平”美国胆固醇教育计划（NCEP）ATPIII“…糖尿病被认为是冠心病等危症，因为糖尿病有10年内新发冠心病的风险很高…”“…由于发生过心梗的糖尿病患者，不论在近期还是远期，都具有非常高的死亡率，因此应用更积极的预防策略是合理的”对糖尿病人筛查和检测的新建议建议最好检测全套脂蛋白水平空腹总胆固醇、LDL、HDL、甘油三酯次选非空腹总胆固醇和HDL若TC200mg/dL

或HDL<40mg/dL，则检测脂蛋白水平美国国家胆固醇教育计划(NCEP)：ATPIII2001

冠心病或冠心病危险性等同患者

(糖尿病)美国国家胆固醇教育计划(NCEP)：ATPIII2001LDL-胆固醇目标:

<100mg/dL(2.6mmol/L)

大部分患者需进行药物治疗首要达到

LDL-胆固醇目标水平继而调节其它血脂及非血脂危险因素美国国家胆固醇教育计划(NCEP):ATPIII2001突出多种危险因素糖尿病：与冠心病危险性等同Framingham10年冠心病危险性预测对多种危险因素的患者采取更强化的治疗多重代谢性危险因素(代谢综合征)给予积极的治疗性生活方式改变成年糖尿病脂质紊乱的治疗选择(1)ADA1、降低LDL-c

首选HMG-CoA还原酶抑制剂（他汀类）

次选胆酸螯合剂（树脂）2、升高HDL-c

首先进行行为干预，如减肥，活动，戒烟

可考虑贝特类或烟酸类，选择烟酸类应监测对糖代谢相对不利的影响3、降低TG

首选控制血糖

纤维酸衍生物（贝特类）

同时伴有LDL增高者，大剂量他汀类有中等疗效。4、混合性高脂血症

首选控制血糖＋他汀类

次选控制血糖＋他汀类*＋贝特类*

再其次控制血糖＋他汀类*＋烟酸*(注意血糖)

*合用时可增加肌炎的危险性成年糖尿病脂质紊乱的治疗选择(1)ADA不同危险性分层的LDL-C目标值和

治疗性生活方式改变的分隔界限190

(160–189:可考虑降LDL药物)160<1600–1危险因素10-年危险性10–20%:130130<1302+危险因素

(10-年危险性20%)130

(100–129:可考虑用药)100<100冠心病或其等危症

(10-年危险性>20%)考虑药物治疗的LDL水平

(mg/dL)启用（TLC）的LDL-C水平(mg/dL)LDL-C目标值（mg/dL）危险分层10-年危险性<10%:160

冠心病或冠心病等危症患者

的降LDL治疗基线LDL-C：130mg/dL强化生活方式治疗最大程度地控制所有其他危险因素在生活方式改变的同时考虑开始降LDL药物治疗冠心病或冠心病等危症患者的

降LDL-C治疗基线LDL-C(或治疗中)：100-129mg/dL治疗选择：降LDL治疗开始或强化生活方式治疗开始或强化降LDL-C药物治疗代谢综合征的治疗强调减轻体重和增加运动其它脂质危险因素的药物治疗高TG/低HDL-C贝特类或烟酸类新近的临床试验对NCEPATPIII指南的影响

2004年7月12日Circulation降脂治疗目标LDL-C：是降脂治疗的首要目标过去及新的研究都已证明了：有效地降低LDL-C水平可持续降低CHD的危险其他降脂目标TG>200mg/dL时非HDL-C为次要目标非HDL-C目标值应较LDL-C目标值高30mg/dL降LDL-C的百分数与危险的关系:

对治疗的意义ATPIII重视达到目标LDL-C值近来临床试验显示降脂程度与危险下降程度有关：LDL-C每下降1%，主要冠心病事件相对危险性下降约1%HPS显示此关系在LDL-C低于100mg/dL时仍存在临床试验中用的标准剂量他汀可使LDL-C下降30-40%，5年危险也降低30-40%由于已有较安全有效的治疗选择，合理的治疗使主要事件降低30-40%。用小剂量小幅度降脂达到目标值并非谨慎之道。用药至少要达到中度危险降低ATPIII对LDL-C的

治疗方案修改建议的一些注释治疗性生活方式改变(TLC)仍是临床处理的必要方式，具有降脂以外的多种机制来减低心血管危险的能力对高危者，推荐的

LDL-C目标值为

<100mg/dL<70mg/dL为一种治疗选择，尤其为极高危病人如

LDL-C≥100mg/dL，适应药物治疗与

TLC同时应用如基线

LDL-C<100mg/dL，用药物使LDL-C达到<70mg/dL为一种治疗选择如高危病人

TG高而HDL-C低，考虑合并用一种贝特类或烟酸。若TG>200mg/dL，非HDL-C为次级目标，比LDL-C目标值高30mg/dL

ATPIII对LDL-C的

治疗方案修改建议的一些注释对中度高危者，LDL-C目标值为

<130mg/dL，而<100mg/dL是一种可选择的目标。如基线或TLC时LDL-C为100-129mg/dL，启用药物使LDL-C达到<100mg/dL是一种选择高危或中度高危者如有生活方式相关的危险因子如肥胖、体力活动少、高TG、低HDL-C或代谢综合征，不论LDL-C水平高低，均是TLC的考虑者高危或中度高危者已用药物治疗，建议治疗的强度应足以使LDL-C水平下降至少达30-40%

对低危者，治疗的目标值和切点不作改变LDL-C需达到<70mg/dL的目标人群极高危患者确诊的动脉粥样硬化心血管疾病+多个危险因素

(例如.糖尿病)+严重的和控制不良的危险因素

(例如,吸烟)+代谢综合征

(高甘油三酯,低HDL-C)+急性冠脉综合征