可逆性后部白质脑病

第十章其他疾病相关性脑病PAGE19PAGE第十六节可逆性后部白质脑病温州市中心医院尤荣开（手机可逆性后部白质脑病（Reversibleposteriorleukoencephalopathy，RPLE）又称可逆性后部白质脑病综合征（reversibleposteriorleukoencephalopathysyndrome，RPLS）、后部可逆性脑病综合征（PRES）、高灌注性脑病、顶枕叶脑病、可逆性后部脑水肿综合征等。最早是由Hinchey等在1996年提出。尽管对其命名和发病机制有着不同的意见，但其有着特征性的临床表现和影像学特征，从而构成一个可以被识别的临床脑病综合征。其主要的临床症状有头痛、痫性发作、恶心、呕吐、视力异常、皮质盲、昏迷和精神障碍等，影像学上有大脑后部可逆性脑水肿的特征性表现。因其病因复杂，临床表现不尽相同，易被误诊，从而导致永久性不可逆性的神经损伤。【病因】目前为止，引起RPLE的病因较多，且近年来国内外不断有新的病因被发现及报道。绝大多数患者都具有严重的高血压基础疾病，常见的有恶性高血压、妊娠子痫、各类严重肾脏疾病、免疫抑制剂及细胞毒药物、自身免疫病的治疗等。另外，还有一些少见的疾病，如输血、低血压、外科手术后、酒精中毒等。且有研究表明引起RPLE的病因中恶性高血压占61％，细胞毒性药物占19％，子痫前期和子痫占6％，其他少见病因为14％。另外Schwartz认为可卡因及安非他命的滥用、颈动脉内膜切除术等亦可导致RPLE。常见病因见表10-16-1。表10-16-1RPLE的病因常见病因高血压脑病 伴有血压升高的肾功能不全或肾衰 急性肾小球肾炎、肾病综合征、溶血性尿毒征综合征等 产褥期子痫 免疫抑制剂或细胞毒性药物 环胞霉素A、他克莫司（tacrolimus）、干扰素-a、顺铂、 甲基强的松龙、CHOP联合化疗、阿糖胞苷（Cytarabine）其它可能病因 胶原血管性疾病 系统性红斑狼疮、多发性动脉炎及Behcet’ssyndrome 血栓性血小板减少性紫癜 急性间歇性卟啉病 静脉输血和静脉输注免疫球蛋白 其它药物：非格司亭（filgrastim）、促红细胞生成素（EPO）、印地那韦（indinavir）等【发病机制】RPLE的发病机制是多方面的，目前仍存在争议。近年来主要有以下几种学说，不管那种机制，最终导致的都是血管内皮细胞的损伤及血脑屏障破坏，引起血管内液体外渗，形成血管源性水肿。1．脑血管痉挛证据是有学者对RPLE的患者行DSA、MRA检查时发现有大血管痉挛现象，而这种现象主要在妊娠子痫的患者中较常见。可能是子痫患者的血管对循环内升压物质的敏感性增高、扩血管物质前列腺素的缺乏及内皮功能障碍，从而引起脑血管广泛痉挛和组织灌流减少。而在血压升高时机体自身会有保护作用，使毛细血管前动脉收缩，脑血流减少，导致局部缺氧缺血、动脉坏死、血脑屏障的破坏以及产生随后的脑水肿。但是该机制目前争议较大，不少学者对此提出异议。除了动脉血管痉挛外，最近有人提出新的机制即静脉痉挛。通过对RPLE患者行磁敏感成像（susceptibilityweightedimaging，SWI）可见局部小静脉内极低信号影，直径大于正常小静脉，提示为静脉内血栓影像以及静脉周围出血。降压治疗后异常小静脉影完全恢复正常，考虑小静脉内血栓形成是由小静脉痉挛造成的局部血流瘀滞所致，故提出小静脉痉挛参与RPLE的发病机制。2．脑的高灌注一般情况下脑血管自动调节功能在维持正常脑血流灌注中起着重要作用，但是这种自动调节功能是有限的，一旦血压升高超过其调节阈值，就会使小动脉扩张，导致脑过度灌注，血管内静水压升高，从而使液体、离子、大分子甚至红细胞透过血脑屏障外渗到脑实质内，形成脑水肿。这与大多数RPLE患者均伴有不同程度的血压升高是一致的，血压持续升高或波动太大均可使病情加重，导致不可逆性损伤。这也是目前大多数人比较能接受的机制。3．血脑屏障受损或脑内毛细血管内皮细胞受损对于血压不高或轻中度增高的患者，RPLE的发生主要由于血脑屏障受损或内皮细胞功能障碍，导致血管源性脑水肿。细胞毒性药物、免疫抑制剂通过对血管内皮细胞损伤，使内皮细胞释放内皮素、前列腺素和血栓烷A2，后两者的增加可造成微血栓和类似溶血尿毒症的症状，而内皮素又会引起血管痉挛、器官灌注减少来导致局部组织缺氧，加重血脑屏障和血管内皮的损伤及细胞毒性水肿，使血脑屏障进一步受损。肾功能损害患者的血容量增加，肾素血管紧张素活性增加，水钠潴留等，除引起继发性高血压病外，还可通过尿素氮等毒性代谢产物对血脑屏障的直接毒性作用而引起脑水肿。妊娠期高凝状态促进妊娠期妇女发生RPLE，正常妊娠期血浆中基质金属蛋白酶-9和血管内皮细胞生长因子水平均升高也证实此时血脑屏障的易损性。一般认为静脉输血导致的RPLE是血液红细胞比容的迅速增加，引起血粘度上升和缺氧性血管扩张作用的丧失，导致血管收缩、组织缺氧及血管内皮损伤，从而引起血脑屏障功能障碍。不管是那种病因，最终都将导致血脑屏障及内皮细胞受损，从而引起血管源性水肿。【病理】RPLE的主要病理改变为血管源性水肿，若不及时治疗，随着患者病变的进展，血管源性水肿也越来越明显，组织静脉压明显升高，组织间隙内出现血管收缩物质，引起血管痉挛，可造成脑缺血，诱发细胞毒性水肿，而且脑皮质也可以出现血管源性水肿。RPLE最常累及大脑后部的白质，其原因主要为大脑白质内毛细血管较丰富，组织结构较疏松，细胞外液较易潴留在白质，脑皮质比白质结合得较为紧密，能抵抗大量水肿液的积聚，因此水肿多集中于皮层下白质，特别是分水岭区域。同时，大脑后部主要由椎基底动脉系统的后循环供血，血管的交感神经活性较大脑前部低，这种交感肾上腺能神经支配的先天不足可导致大脑后部脑血管供血区血管对收缩剂的敏感性丧失，因此病变易发于枕叶和顶叶。因其组织病理学资料很少，仅有的病例报道提示病灶内存在血管源性水肿，无明显的炎症、缺血和神经损害表现。因此，对于其明确的病理改变还需要进一步的研究。【临床表现】RPLE在儿童和成人都可发病，往往以女性多发，尤其是妊娠及产后的妇女。大多数RPLE患者都是急性或亚急性起病，临床表现多种多样。1．头痛最常见的临床表现为头痛，头痛与脑水肿所致颅内压升高有关，可伴有恶心、呕吐。2．癫痫癫痫发作可为神经系统首发症状，也可在其他神经系统症状出现之后发生；刚发病时可以是部分性发作，发作形式多样，但通常会发展为全身强直-阵挛发作，发作前可出现视觉先兆或视幻觉，少数患者表现为癫痫持续状态；大多数患者有多次癫痫发作，癫痫发作后患者出现烦躁、易激惹、意识障碍等，少数患者发展为昏睡及昏迷。3．意识障碍多数患者出现意识改变，首先表现为睡眠增多和嗜睡，伴有暂时的躁动不安、易激惹、反应力下降、动作迟缓等，也有患者意识水平继续下降，出现昏睡、昏迷，部分患者出现记忆力减退、注意力下降、定向力障碍；慢性肾功能不全和急性间歇性血卟啉病等所致的RPLE常以智能障碍和精神异常为首要表现，表现为记忆力下降、性格改变、淡漠和兴奋交替、主动性降低、思维混乱、言语减少等。少部分患者还可出现木僵状态，但对周围刺激的反应一般存在。4．视觉异常几乎所有的患者都出现视觉异常（如视力模糊、偏盲、视觉盲区扩大、皮质性失明等），部分皮质盲患者出现Anton综合征。视觉异常往往提示病变累及大脑后循环供血的枕叶视觉中枢。文献报道，以头痛、癫痫、意识障碍、视力障碍四联征在RPLE中最常见。经过及时有效治疗，上述症状、体征迅速改善，一般不遗留神经系统后遗症。但有部分患者可出现永久性神经功能损害。【影像学表现】影像学特征与脑血管病的转归不同，该病的特征性影像学表现为双侧对称性大脑半球后部（顶枕叶）脑白质弥漫性水肿，也可累及额叶、颞叶和基底节，少数患者可见脑干、小脑受累，但距状沟和后纵裂之间的枕叶通常不受累。皮质受累亦不少见，病变白质重于灰质，后循环重于前循。影像学异常可在数天至数周内病灶变小或完全消失。1．头颅CTCT均表现为枕叶低密度灶（图10-16-1）。图10-16-117岁，男，SLE患者，头痛、抽搐2．头颅MRIMRI常规T1加权像病变常为等或低信号，T2加权像为高信号。偶有脑出血的影像学改变，尤其见于伴有凝血功能改变的患者，颅内出血与其脑水肿的程度呈一定相关性。图10-16-2RPLE患者治疗前、后头颅MRI表现患者，女，39岁，停经34周，抽搐2h。A~C为该患者治疗前头颅MRI表现；E~G为治疗2周后头颅MRI表现。A为T1WI示双侧枕叶皮质下白质对称性低信号；B为T2WI示双侧枕叶皮质下白质对称性高信号；C为FLAIR示双侧枕叶皮质下白质对称性高信号；E、F、G示治疗2周后较A~C原有病灶明显缩小3．头颅FLAIR像FLAIR像显示皮层和皮层下白质呈明显高信号。因FLAIR成像技术可以识别皮质和皮质下较小的病灶，可作为常规检查手段。4．DWI和ADCmap序列能区分血管源性水肿和细胞源水肿，从而更容易区分RPLE与脑缺血性病变。既往认为RPLE病变在DWI通常显示为低或等信号，而ADC图上显示为稍高信号，表现为血管源性水肿的典型信号改变。相反，脑梗死急性期病变区在DWI为高信号，而ADC图则为低信号，表现为细胞源性水肿。但近年来发现不是所有患者都有RPLE典型的影像学特点，有的病灶在DWI上可表现为稍高信号，但是强度不及急性脑梗死病灶；在ADC图则表现为高或正常信号。甚至有时会出现RPLE与脑缺血共存的影像学改变，可能与其病程较长、治疗不及时有关，病理改变逐渐向细胞毒性水肿进展。5．血管造影RPLE患者的血管造影通常无明显血管狭窄，偶有血管痉挛或血管炎性改变。6．磁共振波谱技术磁共振波谱技术（MRS）可发现RPLE的脑组织代谢异常，病灶和周围正常脑组织均存在乙酰胆碱、肌酸水平的升高和Ｎ-乙酰天门冬胺酸水平的降低。但2周后随着神经功能恢复后复查MRS则为正常波谱，这与其可逆性相一致。【诊断】以往RPLE的诊断主要依靠其常见的临床表现和典型的神经影像学表现以及其症状和神经影像学表现的可逆性。影像学显示病灶严重而临床症状相对较轻的“分离”现象也是其诊断要点。目前比较公认的诊断标准。1．有高血压病、肾功能不全、子痫等基础疾病。2．急性或亚急性起病，表现不同程度的头痛、癫痫样发作或视觉障碍。3．颅脑MRI示双侧大脑后部白质为主的水肿性改变。4．治疗后影像学上病灶大部分或完全消失。5．排除其他疾患。【治疗】RPLE治疗的关键在于早期发现、正确识别及合理恰当的对症治疗。因其大多数患者伴有严重基础疾病，因此病因治疗显得尤为重要，如控制血压、停用或减量可疑危险药物、改善肾功能、调节免疫等。治疗包括以下几个方面。1.一般治疗应在重症监护病房治疗。卧床休息，保持呼吸道通畅，给予氧饱和度、心电、血压监护。严密观察神经系统的症状和体征，定时测量血压（每隔15～30min1次)。避免精种紧张、情绪激动和烦躁不安。饮食易清淡，不要过多摄入食盐。要注意水、电解质平衡。2．血压控制对于血压明显升高的患者，治疗的重要环节是迅速降低血压以降至正常或接近正常为目标，阻止或减少靶器官损伤，同时应遵循治疗的个体化原则。降压治疗时应注意以下几个原则：①尽量选用静脉给药方法，持别是危重患者，血压控制后，改口服制剂维持。但宜逐渐替代，忌突然取代；②用药过程中需严密观察血压变化、做到平稳降压。以防血压骤然下降甚至发生休克，否则、可能导致心、脑、肾等重要器官缺血或功能障碍；在安全的情况下尽快控制血压，数分钟至1小时内使血压下降，但2h内平均动脉压(舒张压＋1／3脉压)下降个应超过20％～25％。以后的2～6h使血压降至160／100mmHg；也有建议静脉用药的近期目标是在30～60min以内使舒张乐下降10％～15％、或是降至110mmHg以下(原有高血压)、80mmHg或以下（原血压正常）即可，并口服降压药维持1～2周，使脑血管自动调节恢复正常；③由于采用的降压药大多是血管扩张剂，为防止水钠滞留，影响疗效，在抢救治疗一开始及治疗过程中，应合用应用排钠利尿剂，如速尿静脉滴注。通常首剂之后可改口服利尿剂维持；④凡使用可引起交感神经兴奋的血管扩张剂（如氯苯噻二嗪、肼苯哒嗪等）时，宜加用普萘洛尔对抗。总之。控制皿压的要求是快速、安全、可控。常用静脉注射药物如下。⑴硝普钠：硝普钠是一种强效血管舒张剂。具有起效快、作用时间短、血管控制好的特点。是RPLE控制血压的首选药物，硝普钠它直接作用于血管平滑肌使血管扩张，血压在1～2min内迅速下降。同时能扩张冠状动脉及肾血管，增加肾血流量，停药后作用仅维持2～3min。患者滴注硝普钠时应该进行有创动脉压监测，及时调整剂量。应用普钠时应注意：①避光；②新鲜配制，超过4小时另外配制；③静脉滴注量每分钟1～8μg／kg；④持续静脉点滴硝普钠＜72h；⑤随时监侧血压；⑥肾功能明显损害时禁用。⑵硝酸甘油：直接松弛血管平滑肌，特别是小血管平滑肌，使全身血管扩张、外周阻力减少。静脉回流减少，减轻心脏前后负荷，降低心肌耗氧量，减轻心肌缺氧。25mg加入5％葡萄糖500m1静滴。硝酸甘油降压作用迅速，使用方便，较安全。对合并冠心病、心肌缺血、心功能不全，尤为适其。⑶乌拉地尔：乌拉地尔是一种选择性的α-受体阻滞剂，具有外周和中枢双重降压作用。在外周主要通过阻断突触后α1受体。扩张周围血管、降低外周血管阻力。而且它对静脉的舒张作用大于对动脉的作用，在降压时并不影响颅内血压；在中枢主要通过激话5-羟色胺-1A受体，降低延髓心血管调节中枢的交感反馈而起降压作用。有学者认为乌拉地尔可抑制压力感受器反射，在降低外周血管阻力的同时不引起反射性心率增加。用药方法：首先用乌拉地尔12.5～25mg加10m1液体稀释后3～5分钟内推注，继以4μg／kg/min速度，静脉微泵给药，如果血压仍较高，可酌情增加给药药物速度。用药后多在30分钟内症状、体征迅速缓解。3．控制脑水肿，降低颅内压由于RPLE发作时多伴有脑水肿，甚至发展到脑疝，为防止发生不可逆性脑损害，多主张在降压的同时，应使用利尿脱水剂，以减轻脑水肿、降低颅内压。可选择甘露醇或速尿等。3．控制抽搐发作对于频繁抽搐或癫痫持续状态者，可用地西泮10～20mg缓慢静脉注射，注射时应严密观察有无呼吸抑制。抽搐控制后用地西泮100mg，静脉微泵持续给药，注意呼吸情况。也可用10％水合氯醛15m1保留灌肠，抽搐停止后，应鼻饲或口服苯妥英钠0.1mg或丙戊酸钠0.2mg，每日3次，以控制抽搐发作。对烦躁不安者可适当应用苯巴比妥钠（肌肉注射)或地西伴等药物。抗癫痫药物在患者好转后可以停用，无需长期维持。4．激素激素的应用是争议一直比较大，有人认为在治疗方面应该以激素为主，因为RPLE主要以血管炎性改变为主，所以在消除炎症及血管源性水肿方面起着重要的作用。但也有人认为激素的治疗作用并未完全肯定，激素可能导致血压升高，因此并不主张常规使用激素。5．纠正电解质紊乱。6．营养支持。7．抗凝治疗。8．对于肾功不全引起的RPLE，血液透析可缓解症状。【预后】一般来说RPLE的预后较好，部分可遗留共济失调或持续性瞳孔散大，长期严重后遗症为癫痫。因RPLE可以从可逆性的血管源性水肿进展为不可逆的缺血性损伤，引起不可逆的神经功能障碍，因此如果能及时诊断并治疗，绝大多数患者的症状及影像学改变可在2～3周内消失，有望完全恢复；但若识别较晚，治疗不及时，RPLE可有相当大的比例发生不可逆性脑损害，这主要与患者当地的医疗条件和参与诊治的医生医术水平相关。因此，作为临床医生，要不断提高自身水平以及对该综合征的认识，最大限度地减少误诊、漏诊，提高患者的生存质量。而目前RPLE的机制及病理改变仍然不是很明确，这也需要进一步探索，可以从临床观察及其病理学上的研究为该综合征的诊断提供可靠的依据。参考文献1．闫立凤，曲辉．可逆性后部白质脑病．临床荟萃，2014；29（12）：1427-1429．2．李红丽，李峰，马翊竑．可逆性后部白质脑病综合征研究进展．卒中与神经疾病，2013；20（1）：53-55．3．全宏娟，易继平，廖远高，等．可逆性后部白质脑病综合征的临床和影像学特征．卒中与神经疾病，2011；18（3）：176-178．4．卢生芳，徐跃峤，韩伏莅．基底动脉尖综合征的临床及影像学特征．临床神经病学杂志，2006；19（1）：65-66．5．韩顺昌．可逆性后部白质脑病综合征的临床及影像学特点．临床神经病学杂志，2007；20（3）：161-163．6．王明达．可逆性后部白质脑病综合征5例临床分析．齐齐哈尔医学院学报，2010；31（10）：1598-1599．7．郑茜，王为珍，祝茗．可逆性后部白质脑病综合征临床分析．上海医学，2007；30（8）：582-584．8．StottVL，Hurrel1MA，AndersonJ．Reversibleposteriorleukoemelalopathysyndrome：amisnomerreviewed．IternMedJ，2005，35（5）：83-90．9．PandeAR，AndoK，IshikuraR，eta1．Clinicoradiologicalfactorsinfluencingthereversibilityofposteriorreversibleencephalopathysyndrome：amulticenterstudy．RadiatMed，2006，24（10）：659-668．内容总结

（1）4．视觉异常几乎所有的患者都出现视觉异常（如视力模糊、偏盲、视觉盲区扩大、皮质性失明等），部分皮质盲患者出现Anton综合征

（2）20（3）：161-163．

6．王明达．可逆性后部白质脑病综合征5例临床分析．齐齐哈尔医学院学报，2010

附录资料:不需要的可以自行删除中西药养护技术与方法药品养护-药品养护的概念

药品养护是运用现代科学技术与方法，研究药品储存养护技术和储存药品质量变化规律，防止药品变质，保证药品质量，确保用药安全、有效的一门实用性技术科学。

药品养护-药品养护的基本要求

各种药品的功能是由药物本身性质所决定的，每种药物的内在成分与其他物质一样，时刻在不断运动和变化，这就构成了它在贮藏期间引起变化的内在因素，加上自然条件的影响，必然发生物理、化学以及生物学等变化。而这些相互影响又互为关联的变化，要求人们不仅要了解掌握药品内在质变的形式。同时还需要了解自然条件（如温度、湿度、空气等）变化的规律。

药品养护的各项工作内容都应围绕保证药品储存质量为目标。其主要工作内容有：检查控制在库药品的储存条件，对药品进行定期质量检查，对发现的问题及时采取有效的处理措施。

药品养护是一项涉及到质量管理、仓储保管、业务经营等方面的综合性工作，按照工作性质及岗位职责的不同，要求各相关岗位必须相互协调与配合，保证药品养护工作的有效开展。

质量管理人员负责对药品养护人员进行业务指导，审定药品养护工作计划，确定重点养护品种，对药品养护人员上报的质量问题进行分析并确定处理措施，对养护工作的开展情况实施监督考核。

养护人员负责指导保管人员对药品进行合理储存，定期检查在库药品储存条件及库存药品质量，针对药品的储存特性采取科学有效的养护方法，定期汇总、分析和上报药品养护质量信息，负责验收养护储存仪器设备的管理工作，建立药品养护档案。

药品的储存质量是受储存环境和药品性状的制约和影响。在实际工作中，应根据经营药品的品种结构、药品储存条件的要求、自然环境的变化、监督管理的要求，在确保日常养护工作有效开展的基础上，将部分药品确定为重点养护品种，采取有针对性的养护方法。

重点养护品种范围一般包括：主营品种、首营品种、质量性状不稳定的品种、有特殊储存要求的品种、储存时间较长的品种、近期内发生过质量问题的品种及药监部门重点监控的品种。

养护员按照“三三四”原则，每月对在库药品质量（药店陈列药品）进行巡回检查，并做好养护检查记录。

（三三四原则全称应该叫做：三三四药品质量循环检查法。方法是将在库药品分为A、B、C3类，每类分别占总库存的30%、30%、40%左右，然后每个月检查一类，3个月就可将在库药品检查完一遍，总计1年检查4遍。）

中药的采购与贮藏与养护

第一节中药饮片的采购和验收

验收药品应当做好验收记录，包括药品的通用名称、剂型、规格、批准文号、批号、生产日期、有效期、生产厂商、供货单位、到货数量、到货日期、验收合格数量、验收结果等内容。验收人员应当在验收记录上签署姓名和验收日期。

中药材验收记录应当包括品名、产地、供货单位、到货数量、验收合格数量等内容。中药饮片验收记录应当包括品名、规格、批号、产地、生产日期、生产厂商、供货单位、到货数量、验收合格数量等内容，实施批准文号管理的中药饮片还应当记录批准文号。

第二节中药的质量变异现象

一、饮片贮存中常见的质量变异现象

1.虫蛀：含淀粉、糖、脂肪、蛋白质

大黄、白芷、桑螵蛸、北沙参、娑罗子、前胡

虫蛀大白纸，桑蛸杀娑湖

2.泛油：含挥发油：当归、丁香

含脂肪油：柏子仁、桃仁、杏仁

含糖：牛膝、麦冬、天冬、熟地、黄精

白（柏）杏归香桃，二冬赎（熟）精牛

3.霉变：陈皮、独活、前胡、佛手

4.变色

由浅变深：泽泻、白芷、山药、天花粉

由深变浅：黄芪、黄柏

由鲜艳变暗淡：红花、菊花、金银花、腊梅花

5.气味散失：肉桂、沉香、豆蔻、砂仁

6.风化：胆矾、硼砂、芒硝

7.潮解：青盐、咸秋石、芒硝

8.粘连：芦荟、没药、乳香、阿魏、鹿角胶、龟甲胶

9.腐烂：鲜类药

二、中成药贮存中常见质量变异现象

虫蛀：蜜丸、水丸、散剂、茶曲剂

霉变：蜜丸、膏滋、片剂

酸败：合剂、酒剂、煎膏剂、糖浆剂、软膏剂

挥发：芳香水剂、酊剂

沉淀：药酒、口服液、针剂

第三节引起中药质量变异的因素

一、自身因素（6个）

1.水分高：虫蛀、霉烂、潮解、软化、粘连

低：风化、走味、泛油、干裂、脆化

2.淀粉虫蛀、霉变

3.黏液质发霉、生虫

4.油脂产生异味：桃仁、杏仁

引起酸败现象：刺猬皮、狗肾

5.挥发油气味散失：白芷、当归、荆芥、薄荷、肉桂、樟脑、姜黄、山奈

6.色素发霉变色：月季花、玫瑰花

二、环境因素（8个）

1.温度生虫、发霉；水分蒸发；气味散失；成分变化；酸败泛油；黏结成块

2.湿度贮存仓库的相对湿度最好控制在70%以下

高：吸潮变质；低：风化

3.日光变色、气味散失、挥发、风化、泛油

4.空气泛油、虫蛀、霉变

5.霉菌霉变、腐烂变质

6.害虫虫蛀

7.包装容器

8.贮存时间

第四节中药的贮存与养护

一、中药材和饮片的贮藏

■饮片库房室温控制在25℃以下，相对湿度75%以下

■阴凉干燥处：含挥发油类（薄荷、当归、川芎、荆芥）

■凉爽处：矿物类（硼砂、芒硝）

■石灰保存：牛黄、人参

■易燃物品：硫黄、火硝、樟脑

■毒性药品：单独存放

■密封保存：动物类、矿物类

二、中药材和饮片的养护

1.传统养护技术（6个）

清洁养护法、除湿养护法、密封（密闭）养护法、低温养护法、对抗同贮法、高温养护法

■清洁养护法：清洁卫生是防止仓虫入侵的最基本和最有效的方法

■除湿养护法：

1.通风法

2.吸湿防潮法：生石灰块、无水氯化钙

■密封（密闭）养护法：是贮藏的基本方法

■低温养护法：2～10℃，具有防霉、防虫、防变色、防走油，主要用于贵重药材保存，如哈蟆油、银耳、人参、菊花、陈皮、山药、枸杞子（＜-4℃可使害虫致死）

■高温同贮法：可有效防治虫害的侵袭。高于40℃害虫停止发育，高于50℃，害虫将在短时间死亡。含挥发油的饮片烘烤温度不宜超过60℃

对抗同贮法

2.现代养护技术（8个）

干燥养护技术

气调养护技术

60Co-γ射线辐射杀虫灭菌养护技术

包装防霉养护法

气幕防潮养护技术

蒸气加热养护技术

气体灭菌养护技术

中药挥发油熏蒸防霉技术

三、中成药的养护

应密闭贮存：散剂、胶剂、膏药、软膏、鼻用制剂、栓剂、凝胶剂

应密封贮存：丸剂、片剂、煎膏剂、合剂、颗粒剂、胶囊剂、糖浆剂、注射剂、酒剂、露剂

温度低于30℃的剂型：胶囊剂、栓剂

遮光：软膏剂、注射剂、酊剂、流浸膏与浸膏剂、凝胶剂、眼用制剂

四、中国药典凡例

遮光：用不透光的容器包装

密闭：防止尘土及异物进入

密封：防止风化、吸潮、挥发或异物进入

熔封或严封：防止空气和水分侵入，防止污染

阴凉处：不超过20℃

凉暗处：避光并不超过20℃

冷处：2～10℃

常温：10～30℃

检查日期、药品名称、剂型、规格、单位、数量、生产厂家、批号、批准文号、有效期、质量状况、养护措施、处理结果。

养护员：

表格中除：检查日期、质量状况、养护措施、处理结果、养护员栏要手工填写外，其余电脑自动可生成。

检查日期：从打印时间开始填写至下月几号为止，看有多少页平均后连续填写时间也可，但不能填写一样的时间；

质量状况：填写“无异常”；

养护措施：可填写“效期催销”、“翻垛”、“通风”等，视具体需要养护情况而定；

处理结果：“继续销售”；

养护员：要签完整名字。

二）养护工作的具体实施

1、养护储存的合理性

药品养护员在日常管理过程中，应对在库药品的分类储存、货垛码放、垛位间距、色标管理等工作内容进行巡查，及时纠正发现的问题，确保药品按规定的要求合理储存。

2、仓储条件监测与控制

药品仓储条件的监测与控制内容主要包括：库内温湿度、药品储存设备的适宜性，药品避光和防鼠等措施的有效性、安全措施的运行状态。

为保证各类库房的温、湿度符合规定的要求，仓库保管人员要在养护员的指导下，有效地对库房温、湿度条件进行动态监测和管理，发现库房温湿度超出规定范围或接近临界值时，或接近临界值时，应及时采取通风、降温、除湿、保温等措施进行有效调控，并予以记录。对库房的温、湿度条件应定时进行观察记录，一般每日上、下午各一次。

为确保仓库温湿度条件的全天候监控，药品控制企业在节假日也应安排值班人员，对仓库的储存条件进行监控。

3、库存药品质量的循环检查

养护员应按照规定的方法和要求，定期对库存药品的质量状况进行循环检查，循环养护检查一般按季度进行。购进药品应在入库后三个月起进行第一次库存药品检查。养护时应做好养护记录，对养护中的药品质量状况进行准确的记录。

当气候条件出现异常变化，遇高温、严寒、雨季或发现药品有质量变化迹象时，应由质量管理部组织有关人员或全面检查；为避免漏查，应严格规定检查顺序，如：按每个货架、货垛顺时针检查等；主要检查内容包括包装情况、外观性状，对易变质药品、储存期较长、近效期不足一年的药品或其它应检查的药品，应按规定的程序和要求进行有效的管理。

4、养护中发现质量问题的处理

药品养护中发现的问题一般包括技术操作、设施设备、药品质量等方面的内容，养护员应对发现的问题进行认真的分析，及时上报质量管理部核实、处理，按照质量管理部的要求，采取措施对质量管理过程实施改进，从而有效地控制药品储存质量。

养护员对养护过程中发现的药品质量问题，应悬挂醒目的黄色标牌，并暂停发货，上报质量管理机构进行处理。

（三）药品养护档案与信息

为给药品养护工作提供系统、全面的管理依据，不断提高药品养护的技术水平，企业应针对重点养护品种建立药品养护档案，收集、分析、传递养护过程中的信息资料，从而保证药品养护质量系统的有效运行。

1、药品养护档案

企业应结合仓储管理的实际，本着"以保证药品质量为前提，以服务业务经营需要为目标"的原则，针对重点养护品种建立药品重点养护品种建立药品养护档案。药品养护档案是在一定的经营周期内，对药品储存质量的稳定性进行连续观察与监控，总结养护经验，改进养护方法，积累技术资料的管理手段。其内容包括药品的基本质量信息、观察周期内对药品储存质量的追踪记录、有关问题的处理情况等。药品养护档案的品种应根据业务经营活动的变化，及时调整，一般应按年度调整确定。

2、养护质量信息

按照GSP规定，药品养护人员应定期汇总、分析和上报养护检查、近效期或长时间储存的药品的质量信息。以便质量管理部门和业务部门及时、全面地掌握储存药品质量信息，合理调节库存药品的数量，保证经营药品符合质量要求，其报告内容应汇总该经营周期内经营品种的结构、数量、批次等项目，统计并分析储存养护工程中发现的质量问题的相关指标，如质量问题产生的原因、比率，进而提出养护工作改进的措施及目标。

（四）、影响药品质量的因素

1、影响药品质量的内在因素

a、易水解的药品当药品的化学结构中含有酯、酰胺、酰肼、醚、苷键时，易发生水解反应。如青霉素的分子中含有β-内酰胺环，在酸性、中性或碱性溶液中易发生分解反应和分子重排反应，其分解产物与分子重排物均无抗菌作用。故青霉素只能制成粉末，严封于容器中贮藏。

b、易被氧化的药品当药品的化学结构中含有酚羟基、巯基、香胺、不饱和碳键、醇、醚、醛、吡唑酮、吩噻嗪等基团时，易发生氧化反应。如氯丙嗪属于吩噻嗪类化合物，在日光、空气、湿气的作用下易变质失效，故应遮光，密封保存。

2、药品的物理性质与质量的关系

a、挥发性系指液态药品能变为气态扩散到空气中的性质。具有挥发性的药品如果包装不严或贮存时的温度过高，可造成挥发减量，如乙醇、薄荷等在常温下即有强烈的挥发性，还可以引起燃烧和爆炸。

b、吸湿性系指药品自外界空气中不同程度地吸附水蒸气的性质。药品的吸湿性并不限于水溶性药品，某些高分子药品和水不溶性药品同样可以吸湿,但当含有少量的氯化镁等杂质时，则表现出显著的吸湿性。

c、吸附性药品能够吸收空气中的有害气体或特殊臭气的性质被称为药品的吸附性。例如淀粉、药用碳、滑石粉等因表面积大而具有显著的吸附作用从而使本身具有被吸附气体的气味，亦称"串味"。

d、冻结性以水或乙醇作溶剂的一些液体药品遇冷可凝结成固体，这种固体会导致药品的体积膨胀而引起容器破裂。

e、风化性有些含结晶水的药品在干燥空气中易失去全部或部分结晶水，变成白色不透明的晶体或粉末，称为"风化"。风化后的药品的药效虽然未变，但影响使用的准确性,尤其是一些毒性较大的药品可因此而超过剂量，造成医疗事故。

f、色、嗅、味药品色、嗅、味是药品重要的外观性状，也是药品的物理性质之一，当色、嗅、味发生变化时，经常意味着药品性质发生了变化，所以它们是保管人员实施感官检查的重要根据。如维生素C片由白变黄，是由于发生了氧化反应；阿司匹林片出现针状结晶或浓厚的醋酸味，是由于因吸湿而发生水解反应，产生了水杨酸和乙酸；某些药品的异臭、异味可能是微生物所引起发酵、腐败等。

此外，药品的熔化性、溶解性等均是影响药品质量的内在因素。

2、影响药品质量的外在因素

影响药品质量的外在因素很多，这些因素对药品的影响往往是几种因素同时进行或交叉进行，互相促进、互相作用而加速药品的变质和失效。因此，我们所采取的保管措施也应是综合性的。

（1）、空气

空气是不同气体的混合物，主要成分是氮、氧、二氧化碳以及氩、氖、氪、氙等稀有元素。此外，空气中还含有水蒸气、二氧化碳和尘埃等。在被污染的空气中还混杂有二氧化硫、硫化氢、氨、氯化氢等有害气体。与药品的质量有关的主要是氧、二氧化碳。

a、氧

许多具有还原性药品，可被空气中的氧所氧化，发生分解、变色、变质，甚至产生毒性。如异丙肾上腺素被氧化后，可由白色变为粉红色，此时即不可供药用。

b、二氧化碳

空气中的二氧化碳可使某些药品因发生碳酸化而变质。如某些氢氧化物和氧化物易吸收二氧化碳而生成碳酸盐；磺胺类钠盐与二氧化碳作用后，可生成难溶于水的游离磺胺而结晶析出。

（2）、温度

温度在药品的保管养护中是重要条件之一，它与湿度有密切的关系，干燥的固体药品受温度影响的程度远比吸潮或呈液体状态的药品小的多。

a、温度升高可加速药品的变质如生物制品、血液制品在室温下保管容易失效，需要低温冷藏（2~10℃）；可加速药品的挥发与风化如咖啡因可失去分子中的结晶水；可破坏药品的剂型如可使栓剂、胶囊剂软化变形，使糖衣片粘连，使软膏剂熔化分层等。

b、温度过低可使一些生物制品、含蛋白制剂、乳剂及胶体制剂析出沉淀或变性分层，如甲醛溶液在9℃以下易聚合成为多聚甲醛而使溶液呈现混浊或析出白色沉淀；可使许多液体制剂析出结晶，其中一些药品因结晶而失效，如葡萄糖酸钙注射液等饱和溶液久置冷处易析出结晶不再溶解，而不能药用；可致容器因药液体积增加而破裂等。

（3）、湿度

湿度是药品养护的重要条件之一，湿度过高或过低均引起许多药品发生变性。

a、潮解

如钠盐吸湿性