中国医生的奖金考核将何去何从

中国医生的奖金考核将何去何从？导语：医院、科室的奖金分配和考核是医生再熟悉不过的了。这种分配和考核制度真能补偿医生基本工资与实际付出的差距？其能否激发医生积极性，把主要精力放到提高医疗水平和服务水平上？医生需要用考核来奖优罚劣？中国医生究竟该拿到多少钱？或许这正是当前医改所谓“拟订适应行业特点的人事薪酬制度政策，建立健全收入分配激励约束机制”所要寻找的答案。政策是否“矛盾”考核何去何从？早在2011年，国务院就出台启动“公立医院改革试点”的《通知》（国办发[2011]10号）。《通知》在充分调动医务人员积极性的措施方面，提出要“完善人员绩效考核制度，实行岗位绩效工资制度，将医务人员的工资收入与医疗服务的数量、质量、技术难度、成本控制、群众满意度等挂钩，做到多劳多得、优绩优酬，提高临床一线护士和医师工资待遇水平”。然而，2013年年底，国家卫计委制订了《加强医疗卫生行风建设“九不准”》，明确“不准将医疗卫生人员个人收入与药品和医学检查收入挂钩”。2014年3月，国家卫计委、财政部、中央编办、发改委、人社部联合印发的《关于印发县级公立医院综合改革的意见》中也明确指出，严禁给医务人员设定创收指标，严禁将医务人员收入与医院的药品、检查、治疗等收入挂钩。既要求“将医务人员的工资收入与医疗服务的数量、质量、技术难度、成本控制、群众满意度等挂钩，做到多劳多得、优绩优酬”，又不允许“设定创收指标”，并严禁将医务人员收入与医院的药品、检查、治疗等收入挂钩，那么，医院绩效工资到底应该怎么做？一时间，弄得医院管理者一头雾水！其实，仔细阅读会发现，国务院出台的《通知》只是提出“完善人员绩效考核制度……”，并没有说要在现行体制下如何如何。因为现行薪酬体制无论是构成方式还是医疗支付制度，都存在着问题。因此，仍在这个基础上建立的绩效考核制度必然会显现出许多矛盾的方面。我国目前广泛实行的医疗支付体制仍然是医保“总额预付制”，即简单地遵循着检查越多、药品和治疗越多患者和医保支付越多，医院、医生收益越好。在这个总体框架没有发生改变的前提下，任何医院绩效制度都难以逃脱医疗趋利的倾向，而且所有的考核制度都会是这种趋利医疗之上的利益再分配！因为医院不趋利就拿不到足够的运转经费，医生不趋利就补偿不到基本工资的巨大落差！这样看来，“趋利”似乎成了问题的根源。然而，“趋利”是人类的本性，即便是医生也不能例外。“趋利”本身并非罪魁祸首。任何公益性的体现都必须有资金的支持，任何持续的付出都需要相应的利益回报才能形成良性循环。因此，那些试图消灭利益的所谓公益性和不计回报的付出，都是不切实际也不可能持续的。我们大可不必把医疗服务的利益与患者的利益及公益性对立起来。我们需要改变的只是取得利益的方式，而不是消灭利益本身。医生只需要牢记医疗是为患者健康服务的，并在医生利益制度安排上始终体现这一点，阳光的利益和社会的公益性将会随之而来。对医生绩效考核的认知绩效工资制度是避免大锅饭带来的严重效率低下等问题的有效方法。这在任何行业都得到了普遍认可。然而，对于中国的公立医院，人们对绩效考核的认知似乎并不一致。北京协和医学院公共卫生学院院长刘远立曾在公开场合表示，薪酬新机制应该“给医务工作者提供稳定而较高的经济收入，要稳定，不能搞多劳多得、计件计酬，因为存在很多不确定性”。北京市卫生计生委副主任钟东波也曾在媒体上连续发表署名文章，旗帜鲜明地倡导“高水平、不挂钩、透明化的薪金制是公立医院薪酬制度改革的方向”。医生的人力资本投入高、工作风险大，所以收入应该较高。因为和业务直接挂钩会导致过度医疗，损害病人经济利益和健康，所以不能挂钩。因为是财政拨款，所以必须公开透明。一位临床主任表示，以奖金制度为代表的医院绩效考核制度与医院本身的目的与价值观相悖离，不能很好地保护患者的利益，也会导致分配方式的不公平。所以，医院应该取消奖金制度。另一位医院院长则更直接地表示，想要医生得到合理的价值分配，唯一的办法就是放弃绩效考核。公立医院回归公益性，不要让各级医生层层承包经济任务，不要让经济效益成为科室的负担。其实，谁都知道，没有绩效考核就会回到大锅饭。没有人甘愿认可低效率和大锅饭。与其说这些医生反对医院实行的绩效考核，不如说他们不赞成现行的简单地以数量来衡量医生绩效的奖金制度。多年来对医生工作形成的支付和补偿方式早已经让我们对医生的绩效考核偏离了医疗本身的初衷，完全走了样！如果不改变公立医院看病的支付方式和医院的创收模式，所谓绩效考核就无法考核出高质量的医疗服务。原因在于，在现行模式下看的患者多，开的药就多，绩效工资就多，再加上“可能存在的回扣”，即使因自己药占比考核不达标而扣钱，总体来说还是划算的。最多是坑了科主任，导致整个科室药占比考核不过关，影响科主任的绩效工资，对本人来说是有利的。因此，我们必须清楚地认识到，无论医改如何改，医生的绩效考核应该是不可或缺的。也就是说，医改要改的不是要不要医生的绩效的问题，而是怎样改革现行医生的绩效工资制度的问题。现实的情况让医院和医生处在一种自相矛盾的状况，即一方面说“绩效奖金不与业务收入挂钩”，但另一方面医生又实实在在地发现“自己奖金的多少最终还是主要因为开了多少个CT、开了多少药”。医改要有所作为就必须解决这个悖论，从薪酬构成和支付方式开始，彻底改变这种薪酬体制造成的自相矛盾的现状。中国医生究竟该拿到多少钱？今年4月，Medscape公布了2015年美国医生薪酬报告，来自25个科室超过19500名医生报告了自己在过去一年中的薪酬状况。美国专科医生的平均收入为284000美元，折合人民币176万多元！而初级保健医生（PCP）是195000美元，折合人民币120万多元！与既往几年相比，呈现一种整体的适度上升趋势。无独有偶，今年7月国家统计局发布的2014年度数据显示，我国770万医护人员，工资总额4397.8亿元，年平均工资收入为59200元，折算下来平均月工资不足5000元，与美国医生相差了20倍！而且，许多医生仍表示自己还达不到这个水平！更不容忽视的现实则是：在中国汽车卖的比美国还贵，电子产品也比美国贵，房价更比美国贵。在一些重大开销上如此，却偏偏医疗是个例外！中国的医疗收费比美国不只是低了一点半点。如果从中国现行医疗价格观念来衡量，美国的医疗收费简直就是天价！不仅如此，我们的社会舆论还天天在喊“看病贵”。可是喊归喊，几乎所有去美国的中国人只要有可能都不会在美国就医，而是尽可能地回到国内来看病，即使身体健康也要在出国前把满口的牙检查个遍！我们是不是需要认真地问一问自己：中国的医院收费真的“贵”吗？去年两会召开前，钟南山院士对广州市所有三甲医院医务人员的收入作了一个调查。2012年账面上医生的平均收入是41077元（每年），但医生的实际收入（包括各种补贴）合计是176320元，2013年账面上的工资是46012元，实际收入提高到19万多元。”大抵上，人均近20万元的年收入并没有包括部分医生的处方药品提成，因为这方面数据不好统计。少数医生收入达百万甚至数百万元，而一部分医务人员很少甚至没有这种收入。这是真正的灰色收入部分。钟院士的调查账面上与国家统计局发布的年度数据相当，只是钟院士的数据更深入地调查了医生的实际收入，也就是包括了奖金的收入。钟南山院士表示，考虑到目前的中国国情，大医院的收入是合理的。医生除了账面上的工资收入，政府只是给一些政策，是一种典型的国有民营制运营模式。中国已经初步迈入中等发达国家门槛，应该说，医生年薪达到30万至60万人民币，折合成美元5万至10万，这个要求并不高。然而，问题的关键还不在这个数额高低，而在于这种运营模式很不合理。医院为了保证医生收入和医院运行的需要必须要扩大医院病床数量，设置分院，甚至增加检查项目，通过分解手术和麻醉程序的办法来增加收入。在这种糟糕制度的驱使下，“多劳多得”的医院版正在持续刷新日门诊量纪录。据报道，一位某三甲医院的医生“不知不觉”一天看了192个门诊病人。一位医生更是透露了其同事创造的新纪录：半天看了120个！这其中除了患者排队如龙的现实外，也不免令人产生联想。中国医生为什么不能更阳光地拿到体面的酬劳呢？按照钟南山院士的计算方法，城市大医院医生日诊疗50人次，县级综合医院医师日接诊二三十人不在少数。按普通医生日门诊20人计算，如果按照北京市大医院的收费标准计算，普通医生（具有中级职称）的挂号费（诊疗费）42元，亦有800元纯收入，月收入1.6万元。倘若公立医院建立现代医院制度后，实行真正的合同制，医生是自由执业者，医院只有住院医生和护士。和发达国家一样，公立医院的护士依靠政府财政，医院与医生只是合同关系，医院不靠医生来创收，那么医生的收入全归本人，这和世界其他地方的医生一样，实现“以技养人”。普通医生月收入1.6万元、教授月收入3.2万元、专家4.5万元，这样的收入水平，在当下的中国，大抵可以过上“体面而有尊严”的生活了。这样的工作量和收入水平大致是合理的而且也是非常阳光的！总之，如果说中国医生现行的奖金考核制度需要改革，那么让医生有既体面又阳光的收入将是医改无论如何必须跨越的一道门槛！只有入了这道门，医改才会有成功的基础。(环球医学编辑：贾朝娟)内容总结

（1）中国医生的奖金考核将何去何从

（2）医生的人力资本投入高、工作风险大，所以收入应该较高

（3）如果从中国现行医疗价格观念来衡量，美国的医疗收费简直就是天价

（4）少数医生收入达百万甚至数百万元，而一部分医务人员很少甚至没有这种收入

（5）一位医生更是透露了其同事创造的新纪录：半天看了120个

附录资料：不需要的可以自行删除家庭用药常识1.课程的目的和意义:随着我们生活水平的提高，人们日益关注健康，海量信息和信息渠道的畅通更使人们在保健和生活方式方面有了更多的选择机会，社会，经济和政策上等因素使人们在保持自身健康方面承担起更大的责任，使得自我发现，自我治疗，明确怎样正确服用药物在公众生活中的地位越来越重要。本课程理论性与实用性相结合，理论浅显易懂，更加突出日常实用性，让我充分了解人体常见病的发病原因与预防、治疗方法，结合各种药物的临床做用做到合理用药，通过健康用药知识的普及，提高了我合理用药的意识2.1）药品:用于预防、治疗、诊断人的疾病，有目的地调节人的生理机能并规定有适应症、用法、用量和注意事项的物质(包括中药材、中药饮片、中成药、化学原料药及其制剂、抗生素、生化药品、放射性药品、血清疫苗血液制品和诊断药品等)分为处方药（Ethic）和柜台药（ＯＴＣ）两种。以处方药（Ethic）的销售环节为例，从药厂生产出厂——医药商业公司——医院药剂科——医院药房——医生处方——患者购买2）药品的分类：处方药和非处方药处方药必须经医生处方，在医疗专业人员指导下应用的药品具有一定的毒性及其他潜在的影响，用药方法和时间都有特殊要求，必须在医生指导下使用;国家严格规定处方药不得对公众做广告宣传，但允许其产品信息在医学工业学术杂志上传播非处方药（OTC）不需要医生处方，在药店或药房即可买到的根据患者对病情的自我判断，或借助药品说明书，或医师对消费者所购药品的性能提供咨询，自我进行治疗的药品（同安堂维C、感康、川贝枇杷露）药盒上带绿色OTC标识的药物，即除可在药店出售外，还可在超市、宾馆、百货商店等处销售的乙类非处方药；药盒上带红色OTC标识的药物，即只能在获得《药品经营许可证》的零售药店销售的甲类非处方药。绿色OTC标志的乙类非处方药的安全性更高。3.国药准字药品生产单位在生产新药前，经国家食品药品监督管理局严格审批后，取得的药品生产批准文号，相当于人的身份证。格式：国药准字+1位字母+8位数字；字母包括H、Z、S、B、T、F、J,分别代表药品不同类别：H：化学药品，Z：中成药，S;生物制品，B:保健药品，T:体外化学诊断试剂，F:药用辅料，J:进口分包装药品。4.保健品具有一般食品的共性，能调节人体的机能，适用于特定人群食用，但不以治疗疾病为目的一种食品卫生部批准文号格式：国产：卫食健字（年份）第****号进口：卫进食健字（年份）第****号药品监督管理局批准文号格式：国产：国食健字G200*****进口：国食健字J200*****保健品不是营养品，营养品一般都富含人体需要的营养素;保健食品是具有特定保健功能、只适宜特定人群的食品，它的营养价值并不一定很高5.卫生消毒用品酒精（75%95%）、来苏水（84消毒知识拓展：消字号的产品）6.化妆品：以涂抹、喷洒或者其他类似方法，散布于人体表面的任何部位，如皮肤、毛发、指趾甲、唇齿等，以达到清洁、保养、美容、修饰和改变外观，或者修正人体气味，保持良好状态为目的的化学工业品或精细化工产品7.正确服用口服药物目前，80%的药物是通过口服的，包括片剂、胶囊、颗粒、糖浆、滴丸等。服用方法：1、洗净双手，倒一杯温开水；2、先喝口水，润湿喉咙和食管；3、药物放进嘴里，抿一口水咽下药物，接着多喝几口水；4、服药后不要马上躺下，最好站立或走动一分钟，以便药物进去胃里。5、服药后30-60min内不能做剧烈运动。8.吸收：药物由给药部位进入血液循环的过程。除静脉注射和静脉滴注给药外、其它途径给药都存在吸收过程。9.给药方式：口服（po）、肌内注射（im）和皮下注射（sc）、舌下给药和吸入给药。口服给药：通过胃肠道吸收，主要在小肠吸收。胃-肠道-门静脉-肝脏-血液（体循环）。药物剂型：片剂、胶囊、滴丸、口服液内注射和皮下注射静脉注射：肌内注射法：将药液注入肌肉组织；皮下注射法：将小量药液注入皮下组织。通过毛细血管吸收，药物吸收快且完全，且前者快于后者。而静脉注射直接入血。10.分布：药物吸收后随血液循环被转运到个组织器官的过程。体内屏障：机体中有些组织对药物的通透性具有特殊的屏障作用，主要有血脑屏障、胎盘屏障（形同虚设）和血眼屏障。11.代谢：机体对药物的化学处理过程。肝脏是最重要的代谢器官，此外还有胃肠道、皮肤、肾。12.排泄：药物及其代谢物被排除体外的过程。主要排泄器官有肾脏、胆道、肠道、肺唾液、乳腺、汗腺等。13.说明书1.药名：通常可分为商品名或通用名、化学名。通用名和化学名世界通用，任何教科书或文章上出现的应是同一名称，一般以英文和译文表示。商品名，每一家生产药厂都可为其产品取一个商品名。因此，相同成分的药品，或是化学名相同的药品，可能有多个商品名。不同的商品名，意味不同厂家的产品及不同的品质。2.主要成分：单一成分或复方成分。成药里复方产品居多，医师处方药则单方居多。说明书中标明的多为主要成分。（感冒清的主要成分为板蓝根、山芝麻、穿心莲等。）3、适应症:或称作用与用途。即根据药品的药理作用及临床应用情况，将使用本品确有疗效的疾病列入适应症范围。在一些中成药的说明书中常用“功能与主治”表示。服药一定要在适应症范围内，尤其是OTC（非处方药）药物，应按照适应症服用，避免错服。4.用法与用量：说明书上的药品量通常指成人剂量，儿童剂量则要根据年龄或体重计算。许多中西药的重量用克（g）、毫克（mg）等表示，容量用毫升（ml）表示，并按1克＝1000毫克，1升＝1000毫升的比例换算。药物用量常注明一日几次，每次多少量；儿童常用每日每公斤体重多少量来表示。药品的用法需根据该药的剂型和特性，注明为口服、肌肉注射、静脉用药、外用及饭前服、饭后服、睡前服等。病人应严格按照说明书注明的方法用药。5.不良反应：许多药物在使用过程中会出现各种副作用，除药物本身的特性外，还与用药者的身体素质、健康状况有关。（有过敏体质的人使用青霉素、链霉素容易发生过敏反应。有些药品口服后会刺激胃肠道引起恶心、呕吐等反应，有些药物对肝肾有毒性等）6.注意事项：为了安全使用药物，必须列出该药的慎用、忌用和禁用对象。有禁忌症的人，绝对不能使用相应的药物，慎用的药物要在医生指导下使用，密切监测不良反应。7.规格：指该药每片或每支的含量。8.贮藏：此项为药品保存中的一些要求，多数药品均需避光，密闭并在阴凉干燥处保存。许多生物制品需冷藏或低温保存。变质的药物绝对不能服用。9.有效期、保质期或失效期：许多药品均注明有效期，药品超过有效期或达到失效期后则为过期失效，过期药物绝对不能服用。10.批号：药品批号一般表示该药的生产日期。注意：一些欧洲国家进口药的年月日写法按日、月、年排列。美国进口药大多按月、日、年排；日本进口药大多按年、月、日排列；俄罗斯等独联体国家，常用罗马数字代表月份。14.药品说明书要看什么？一、看清“成分”避免重复用药二、认准“批准文号”防假药三、看准“批号”和“有效期”四、对不对症看“适应症（功能主治)”五、对“不良反应”要心中有数六、别拿“禁忌”不当回事七、遵循“用法与用量”保证疗效八、按“贮藏方法”存药保证药品质量15.吃药的注意事项错误一：简单的随一日三餐服药“一日三次”:将一天24小时平均分为3段，每8小时服药一次。按时服药，保证体内稳定的血药浓度，达到治疗的效果。“饭前服用”则是指此药需要空腹在餐前1小时或餐后2小时服用以利吸收。“饭后服用”则是指餐后半小时服药，利用食物减少药物对胃肠的刺激或促进胃肠对药物的吸收。错误二：躺着服药躺着服药，药物容易粘附于食道壁。不仅影响疗效还可能刺激食道，引起咳嗽或局部炎症；严重的甚至损伤食道壁，埋下患食道癌的隐忧，最好取坐位或站姿服药。错误三：对着瓶口喝药对着瓶口喝药的情况多见于喝糖浆或合剂。一方面容易污染药液，加速其变质；另一方面不能准确控制摄入的药量。错误四：多药同服多药同服，药物之间的相互作用就很难避免，甚至还会引起一些你意想不到的麻烦。（如果你怀疑自己正在或即将服用的几种药物可能产生不良相互作用，一定要主动向医师或药师咨询，切记不可自行随意停药或换药。）错误五：喝水过多喝水过多会稀释胃酸，不利于对药物的溶解吸收。一般来说送服固体药物1小杯温水就足够了。糖浆这种特殊的制剂，特别是止咳糖浆，需要药物覆盖在发炎的咽部黏膜表面，形成保护性的薄膜，以减轻黏膜炎症反应、阻断刺激、缓解咳嗽，所以，建议喝完糖浆5分钟内不要喝水。错误六：服药后马上运动药物服用后一般需要30~60分钟才能被胃肠溶解吸收、发挥作用，其间需要足够的血液参与循环。马上运动会导致胃肠等脏器血液供应不足，药物的吸收效果自然大打折扣。16.大学生中常见疾病及防治：感冒、食物中毒、便秘和痢疾1）普通感冒：由多种病毒引起的呼吸道常见病。流行性感冒：有流感病毒引起的一种呼吸道急性传染病。(病毒存在于病人的呼吸道中，在病人咳嗽、打喷嚏时经飞沫传染给别人，一般在冬春季流行的机会较多,病程约为7～10天)预防:1、勤洗手，用肥皂勤洗手2、打喷嚏或是咳嗽时勿用手遮挡，应尽量向地面打喷嚏和咳嗽3、不要用手摸脸4、大量饮用干净的水，保持室内通风、一定的湿度，用鼻呼吸，感冒季节少参加社会活动5、放松心情，保持充足的睡眠6、打预防流感的预防针。非药物防治感冒十二法：1、冷水洗面2、喝鸡汤3、多食萝卜4、糖姜茶合饮5、少吃食盐6、冲服蜂蜜7、多吃佐料，增强人体的免疫功能8、食醋滴鼻、熏蒸9、搓手感冒期间的禁忌：感冒期间勿锻炼，防止感冒演变为病毒性心肌炎、肺炎、风湿病；不可随便使用药物治疗，盲目药物治疗会增强细菌抗药性，损害人体免疫系统。不能不服药，不能乱服药。2）食物中毒：因进食含有毒素的食物所致，以腹痛、呕泻等为主要表现的中毒类疾病症状：以上吐、下泻、腹痛为主的急性胃肠炎症状，严重者可因脱水、休克、循环衰竭而危及生命。防治：1、补充液体、补充因上吐下泻所流失的电解质，如钾、钠及葡萄糖；饮食要清淡2、腹痛程度严重的病人可适量给予解紊剂，如颠茄合剂或颠茄片。注意事项：1、呕吐与腹泻是肌体防御功能起作用的一种表现，不应立即用止泻药2、如无缓解迹象，甚至出现失水明显，四肢寒冷，腹痛腹泻加重，极度衰竭，面色苍白，大汗，意识模糊，说胡话或抽搐，以至休克，应立即送医院救治，否则会有生命危险。3）便秘与痢疾原因：不良的饮食习惯、生活习惯改变、排便姿式不当、精神抑郁或过于激动和睡眠不足。预防：1）饮食中必须有适量的纤维素2）每天要吃一定量的蔬菜与水果3）主食不要过于精细要适当吃些粗粮4）晨起空腹饮一杯淡盐水或蜂蜜水5）每晚睡前按摩腹部，养成定时排便的习6）保持心情舒畅生活要有规律。腹泻：感染性腹泻、消化性腹泻、炎症性肠病、激惹性或旅行者腹泻、菌群失调性腹泻、功能性腹泻防治：1）注意饮食健康，不食生冷食物及不洁净瓜果2）用餐前先洗手，注意个人卫生3）多喝开水及卫生达标的饮用水4）不要滥用抗生素5）避免精神浮动过大17.胃病预防：1）避免长时间精神紧张2）避免过度劳累3）合理饮食4）避免酗酒5）戒嗜烟6）戒浓茶咖啡7）用餐文明8）勿睡前进食9）讲卫生18.睡眠生理心理功能：促进脑功能发育；巩固记忆；促进体力与精力的恢复；促进生长；增强免疫功能失眠原因：1、环境原因：睡眠环境的改变2、个体因素：不良的生活习惯3、躯体原因：躯体不适4、精神因素：因某个特别事件引起兴奋，忧虑所至的机会性失眠5、情绪因素：情绪失控6、心理原因：急性境遇焦虑、心理障碍建议：1)足部保暖2)不开窗3)晚上不打扫卫生4）卧室里只能摆放郁金香5）擦掉化妆品6）每天多睡15分钟治疗：1、病因治疗，驱除诱发因素2、预防从一过性或短期失眠发展成慢性失眠3、手段：非药物治疗、药物治疗和综合治疗；认知-行为疗法.19.运动病即晕车、晕船、晕机和由于各种原因引起的摇摆、颠簸、旋转、加速运动等所致疾病的统称。注意事项：乘车时坐在靠前面的位子，目视前方，不要看车窗外风景，可缓解晕车。缓解方法：外用橘子皮、姜片、食醋、风油精、风湿止痛膏+大蒜等；穴位按摩：内关穴、合谷穴；彻底防晕：在转椅上旋转和在空地上自己旋转、滚轮、荡秋千、跳绳等强化前庭适应能力20.皮肤由表皮层、真皮层、皮下组织三大层及附属器官所组成影响皮肤的因素：不可控因素：年龄、环境、温度与湿度、污染、风可控因素：睡眠、水分、营养、压力、运动、饮食习惯皮肤病分类:1、真菌病：如体股癣及甲癣（灰指甲）2、细菌性皮肤病：如丹毒及麻风3、病毒性皮肤病：如水痘。4、节肢动物引起的皮肤病：如疥疮5、性