中医内科学-腹痛教案

中医内科学教案讲授课程：中医内科学授课专业：授课年级：授课教师：所授课程

《中医内科学》张伯礼薛博瑜主编人民卫生出版社课程章节授课专业一、导言

第四章第六节腹痛授课年级

设计者

授课学时 2本章节课程包括了腹痛的中医辨证论治（定义、病因病机、诊断、辨证论治）等内容；要求学生具备腹痛的中医辩证论治的能力。二、学习目标知识、技能（能力、学习态度与价值观（情感1、教学目标：知识、技能（能力、学习态度与价值观（情感知识目标：熟悉腹痛的概念及相关背景，以及与现代医学相关疾病的关系。了解腹痛的中医病因病机。掌握腹痛的临床表现、诊断、鉴别诊断及辩证论治要点。能够运用所学知识分析腹痛病案，并给出合理的辩证论治方案。技能目标：通过讲解辩证分型及理法方药，使得学生对腹痛的辩证分型及施治有所掌握。通过学习，使学生具备分析临床病例，制定合理治疗方案的能力。下各种形式的互动，培养学生利用多种信息资源自主学习的能力。学习态度与价值观（情感：通过讲解，让学生认识到临床上腹痛的诊治现状，端正学习态度，激发学习兴趣。要性，腹痛知识宣教的重要性，引导建立学生的医者仁心价值观。通过组织病例讨论，即学即用，使学生认识到学好基础知识对临床工作的重要性。生自主学习能力及对中西医结合治病的认识。2、教学重点和难点：重点：腹痛的病因病机、诊断、鉴别诊断、辩证要点及辩证论治。难点：腹痛的病因病机腹痛的辩证论治。三、教学过程（一）教学内容【课时安排】2学时。病证概念、病因病机、诊断、鉴别诊断、辨证要点、治疗原则为1学时，分证论治及小结为1学时。【教学步骤】一、腹痛的概念、源流、现代医学（一、腹痛概念1、讲解腹痛的定义（从部位、临床特征、病因病机、临床发病情况四个方面讲解。2、讲解腹痛的范围。（二、源流1、《内经》如何认识腹痛的病因病机？提出邪气客于肠胃可引起腹痛。2、张仲景在腹痛的辨证论治上有哪些贡献？提出腹痛虚实辨证的提纲“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实在辨证治疗及拟方用药方面，开创了治疗腹痛之先河。拟定了附子粳米汤、厚朴三物汤、大建中汤等方剂治疗腹痛。（三、讲解现代医学中常见到腹痛症状的疾病。

时间分配8min二、病因病机1．讲解腹痛发病的病因、分析发病的机理。外感病因

12min风寒 寒凝气经脉受外感时邪暑热 传导失职湿热 腑气不通

不通则痛内伤

饮食不节

抑郁恼怒

损伤脾胃腹痛肝气郁滞情志失调 忧思伤气滞日

肝脾不和气滞血瘀其它病因素体脾阳不振 脏腑阳气 腹过服寒凉，伤及脾阳 失于素虚 痛久病肾阳不足，肾失温煦 温养跌扑手术 损伤腹部脉络或导致出血 →淤血→腹2．提问：腹痛的病机要点？学生回答。教师归纳。病变脏腑主要在脾胃肝大小肠并与足少阳、足三阴、手足阳明、冲任带脉等相关，基本病机为气机郁滞、脉络痹阻、不通则痛；或静脉失养，不荣则通。病理性质寒热虚实病理因素寒凝热郁食积气滞血瘀三、诊断及鉴别诊断（一）诊断腹痛的诊断要点：症状、特点、常见诱因、辅助检查等。及反跳痛。起病有急缓发病或加重常与饮食、情志、受凉等因素有关辅助检查：血尿常规、淀粉酶、X线（二）鉴别诊断1、内科腹痛、外科腹痛、妇科腹痛的临床鉴别。插入病历一强调判定内科腹痛、外科腹痛及妇科腹痛的重要性：

10min病历一：一患者三年来有胃痛史，经常服用某老中医中药而缓解。某晨患者感腹痛，自服“十香肚痛散”一支，痛稍缓解，旋即疼痛，下午二时疼痛加剧，请老医生出诊，诊后认为是“胃肠积火、腑气不通（患者二天未大便加剧。其家人请老医生复诊，答曰：需二、三剂才能见效，不用焦急。当夜十一时，病2、腹痛与胃痛及其它内科病症中出现的腹痛症状相鉴别。腹痛与胃痛：部位、兼症、联系腹痛与痢疾：里急后重，下痢赤白脓血。腹痛与霍乱：吐泻交作。腹痛与积聚：腹中包块。腹痛与鼓胀：外形胀大，脉络显露。四、腹痛的辨证及治疗要点。1、辨证要点：辨腹痛性质：①辨虚实②辨寒热③辨气滞④辨血瘀⑤辨伤食痛辨腹痛部位（大腹、脐腹、胁腹、少腹、小腹2、治疗要点“通”则不痛：腑以通为顺，以降为和《医学真传》说和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也，虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。若必以下泄为通，则妄矣审证求因，辨证用药：明辨寒热虚实。即止；虚痛宜温中补虚，益气养血。久痛入络：加辛温活血剂。五、分证论治讲授方法：结合临床讲解。讲授内容：寒邪内阻舌苔白腻。脉沉紧。治法：温里散寒，理气止痛。方药：良附丸合正气天香散。高良姜、干姜：温中散寒；乌药、香附、陈皮、紫苏：理气止痛。临床应用：寒气上逆，腹中雷鸣切痛，呕吐者，以附子粳米汤温中降逆；内外皆寒，腹中冷痛，身体疼痛者，以乌头桂枝汤温里散寒；寒滞肝脉，少腹拘急冷痛者，以暖肝煎暖肝散寒；

10min25min寒实积聚，腹痛拘急，大便不通者，以大黄附子汤泻积散寒。脐中痛不可忍，喜按喜温，手足厥逆，脉微欲绝，以通脉四逆汤温通肾阳。湿热壅滞主症：腹部胀痛，痞满拒按。大便秘结，或溏滞不爽。兼次症：胸闷不舒，或口苦，或身热，小便短赤。舌象：苔黄腻或黄燥。脉滑数。治法：通腑泄热行气导滞方药：大承气汤。大黄：苦寒泻热，攻下燥屎；芒硝：咸寒软坚，清燥破结；厚朴、枳实：破气导滞，消痞除满。临床应用：湿热重，燥结不甚者去芒硝加栀子、黄芩、黄柏。少阳、阳明合病，两胁胀痛，大便秘结者可用大柴胡汤。肠痈（小腹右侧疼痛））饮食停滞主症：脘腹胀满，疼痛拒按，嗳腐吞酸；兼次症：厌食，痛而欲泻，泻后痛减，粪便奇臭，或大便秘结；舌苔厚腻。脉滑。治法：消食导滞理气止痛方药：枳实导滞丸。轻症可用保和丸。白术、茯苓：健脾和胃。气机郁滞主症：脘腹疼痛，胀满不舒，攻窜两胁；兼次症：痛引少腹，时聚时散，得嗳气矢气则舒，遇忧思恼怒则剧；苔薄白，脉弦。治法：疏肝解郁，理气止痛。方药：柴胡疏肝散。柴胡、枳壳、香附、陈皮：疏肝理气芍药、甘草：缓急止痛川芎：行气活血临床应用：气滞较重，胁肋胀痛加川楝子、郁金；腹痛肠鸣，气滞腹泻加痛泻要方；少腹绞痛，阴囊寒疝加天台乌药散。瘀血阻滞主症：少腹疼痛，痛势较剧，痛如针刺；兼次症：甚则腹有包块，经久不愈；舌质紫暗，脉细涩。治法：活血化瘀和络止痛方药：少腹逐瘀汤。当归、川芎、赤芍：养血活血；蒲黄、五灵脂、没药、延胡索：化瘀止痛；小茴香、肉桂、干姜：温经止痛。中脏虚寒主症：腹痛绵绵，时作时止，喜热恶冷，痛时喜按。兼次症：饥饿劳累后加重，得食休息后减轻，神疲乏力，气短懒言，形寒肢冷，面色无华，大便溏薄。舌淡，苔薄白。脉沉细。治法：温中补虚，缓急止痛。方药：小建中汤。桂枝、饴糖、生姜、大枣：温中补虚；芍药、甘草：缓急止痛。临床应用：腹中大寒痛，呕吐肢冷，加大建中汤，温中散寒（蜀椒、干姜、人参、饴糖腹痛下痢，脉微肢冷，脾肾阳虚者加附子理中汤；大肠虚寒，积冷便秘者，加温脾汤；中气大虚，少气懒言者，加补中益气汤。临床应用：腹部术后腹痛，久治不愈者，加泽兰、红花；跌仆损伤加丹参、王不留行，或吞服三七粉、云南白药；下焦蓄血，大便色黑者可用桃核承气汤；胁下积块，疼痛拒按可用膈下逐瘀汤。六、预防调摄寒痛：注意保温；食积：节制饮食；气滞：心情舒畅；虚痛：进易消化食物。七、小结1、腹痛的概念2领，以脏腑气机不利，经脉气血阻滞，脏腑经络失养为基本病机。病位在腹，病变脏腑涉及肝、胆、脾、胃、膀胱、大小肠等。3、腹痛的治疗原则以“通”立法，并应根据寒热之轻重，虚实之多少，气血之浅深而辨证论治。八、临证要点需与他药配合；理气药（良附丸、养阴补血药（小建中汤桂枝与白芍（少腹逐瘀汤活血化瘀同时配干姜肉桂（附子理中丸党参白术配附子干姜（甘草、大枣制约辛燥太过）蛔虫引起当驱虫、安蛔、健脾。九、名医经验治

5min5min5min（二）互动1、课内（课上互动：生活方式，意识到健康生活方式的重要性。并推演出病理状态，即病因病机。力。2、课下思考题目：腹痛的诊断要点及中西医疾病的鉴别诊断。历代医家对于腹痛辩证的论述有哪些？四、参考书目教学参考书：8五、教学反思的能力。了基础知识，对医生的责任及医德的感悟均有提高。对于教学平台、QQ群互动、课前预习、分组讨论的方式，部分学生参与的积极性不高。小部分学生基础知识欠佳，对难点掌握不够，课堂讨论及参与度不高。解决及改进方法：①讲课中随时关注学生的听课状态，学生出现困惑时，及时调整策略和方法，如授课的速度、讲解的详细程度、适当增加基础知识的复习等；②针对课上学生“走神”现象，适时进行QQ、微信及校园网教学平台，加强交流，解决疑难，增进了解，提高学生主动学习的兴趣和能力。⑤注重教师中医内科学题库(第6套)130分（后的括号内）风热感冒的首选方是：新加香薷饮加减荆防败毒散加减桑菊饮加减银翘散加减2．患者壮热不退，咳嗽，痰黄稠，偶或痰中带血，喘息气粗，胸闷胸痛，口渴，舌红苔黄，脉滑数，其最佳选方是：麻杏石甘汤白虎汤银翘散桑菊饮3苔白腻，脉濡滑。其首选方是：香砂六君子汤二陈汤和三子养亲汤清金化痰丸补中益气汤暴饮暴食情志失调气候因素劳倦过度方是：归脾汤安神定志丸天王补心丹黄连温胆汤黄，脉弦数，其首选方是：龙胆泻肝汤天麻钩藤饮镇肝熄风汤半夏白术天麻汤呕吐的基本病机是：胃失和降,胃气上逆脾胃虚寒,胃中无火痰湿中阻,浊气上逆脾胃阳虚,虚气上逆8．黎明五更之时，腹痛肠鸣，泻下清稀，形寒肢冷，腰膝酸软，舌体胖嫩，舌质淡,苔白脉沉细无力。治疗的最佳选方是：参苓白术散痛泻要方葛根芩连汤四神丸9腹胀便溏，小便短少而黄，口粘，舌苔厚腻微黄，脉弦滑或濡数。治疗首选方是：茵陈蒿汤大柴胡汤茵陈四苓汤茵陈术附汤10．患者水肿，腰以下为甚，按之不易复起，脘腹胀闷，纳减便溏，面色萎黄，神倦肢冷，小便短少。舌淡胖，边有齿痕，舌苔白腻，脉沉弱。治疗用何方最佳：实脾饮济生肾气丸合真武汤胃苓汤合五皮饮参苓白术散11．劳则遗精，面色萎黄，倦怠乏力，食少便溏，失眠健忘，心悸怔忡，舌淡苔薄白，脉细弱。治疗最佳的代表方是：程氏萆薢分清饮妙香散金锁固精丸水陆二仙丹地榆散归脾汤黄土汤无比ft药丸：风寒头痛风湿头痛风热头痛寒湿头痛15．肢体关节酸痛重着，痛有定处，或有肿胀，肌肤麻木不仁，手足沉重，活动不便，舌苔白腻，脉濡缓。首选方是：桂枝芍药知母汤乌头汤薏苡仁汤宣痹达经汤下列何病因是导致痢疾发生的首要因素？暑湿之邪湿热之邪寒湿之邪时邪疫毒和饮食内伤肺痈的治疗下列那一项不妥？苦寒之品 早投补敛泻肺之品解表之剂肾脾心脾肾心19．．张某，男，发病并加重，形寒，痛甚时冷汗出，手足不温，心悸气短，舌苔薄白，脉沉紧，证属：心血瘀阻寒凝心脉痰浊痹阴气滞心胸21．半夏白术天麻汤是治疗眩晕何证型的代表方？气血亏虚肝肾阴虚痰浊上蒙肝阳上亢邱某，男，2白唇暗，静卧不烦，四肢不温，痰涎壅盛，舌苔白腻，脉沉而缓。属中风病何证？阴闭阳闭内闭外脱脱证龙胆泻肝汤治疗失眠何证？痰热内扰肝郁化火心火积盛阴虚火旺24呕吐的辨证要点，主要是：分辨寒热分辨阴阳分辨虚实分辨气血湿热火湿热27．郁病的发生主要原因是：内伤饮食劳倦过度情志失调房劳过度”的医书是：《内经》《金匮要略》《景岳全书》《医林改错》阳虚发热的治法是：益气养血温补阳气，引火归原益气健脾，甘温除热滋阴清热气虚发热血虚发热阴虚发热阳虚发热120分（2～5他们的标号写在题后的括号内，错选或漏选均不给分）积聚的病因病机与下列哪些有关？情志抑郁，气滞血瘀B．酒食内伤，滋生痰浊C．邪毒侵袭，留着不去DE．外感风热以下医著中对内伤发热阐述比较多的著作是：《金匮要略》BCDE或黄燥而垢，脉弦大滑数。平素性急易怒，面目红赤，烦躁异常。以下处理正确的是：A．证属痰火扰神B．治以清心泻火，涤痰醒神C．方选定狂逐瘀汤D．治用滋阴降火E．方选程氏生铁落饮血府逐瘀汤的药物组成是：A．当归、桃仁、红花、赤芍B．柴胡、牛膝、桔梗C．生地黄D．川芎、枳壳E．丹参、桂枝5．胸痹气滞心胸证的主要表现有：A．心胸满闷，隐痛阵发B．痛无定处，时欲太息C．脉弦细D．手足不温E．情志不遂时容易诱发或加重6．胁痛的病因病机有：A．肝气郁结B．瘀血阻络C．湿热蕴结D．肝阴不足E．脾肾阳虚7．泄泻的病因病机主要有：A．感受外邪B．饮食所伤C．情志失调D．病后体虚E．禀赋不足8．治疗脾肾阳虚型鼓胀的代表方有哪些？A．附子理中汤B．五苓散C．济生肾气丸D．金匮肾气丸E．藿香正气散9．治疗肾阳衰微型水肿的代表方有：A．实脾饮B．麻黄连翘赤小豆汤C．济生肾气丸D．真武汤E．五苓散10．痿病的主要证候特征有：A．四肢关节疼痛B．手足软弱无力C．筋脉迟缓不收D．肌肉萎缩EA．理中丸B．小建中汤C．香砂六君子汤D．黄芪建中汤E12．痰湿内盛证肥胖的代表方哪些不正确？A．导痰汤B．三子养亲汤C．半夏白术天麻汤D．参苓白术散E．补中益气汤13．邪壅经络证的痉病代表方不正确有：A．川芎茶调散B．羌活胜湿汤C．白虎汤D．薏苡仁汤E．白虎加桂枝汤14．行痹的临床特点是：A．肢体关节酸痛B．游走不定C．涉及上下肢体关节D．脉浮紧E痛有定处15．胃阴亏虚症状的胃痛是：A．胃脘隐隐灼痛B．似饥不欲食C．口燥咽干D．五心烦热E．消瘦乏力16．哮病的发病特点是：A．病情缠绵，时轻时重，发作与间歇无明显界限B．间歇发作，突发突作C．反复发作性D．有过敏史或家族史E．发作前可有先兆症状17．“肺体属金……风寒暑湿燥火六淫之邪自外击之则鸣，劳欲情志，饮食炙博之火自内攻之则鸣”并非出自以下论著：ABCDE18．肺痨的特点是：A．急性B．迁延性C．慢性D．传染性E．消耗性19．寒湿证与湿热证，两者的共同表现有：A．恶寒发热头重如裹B．脘腹痞闷，纳呆C．肢体困重D．气短疲乏E．苔腻，脉濡20．患者被雨淋后，次日高热不退，咳嗽胸痛，痰黄稠，喘息气粗，口渴，舌红苔黄，脉滑数。其产生的主要病机是：E．阳明腑实，迫气上逆三、填空题，每题（空）1分，共15分1.肺胀的病变首先在，继则影响，后期病及于。2.中风的病机概而论之有、 、、 、 、六端。3.胃痛的治疗原则是。郁病的治疗，除了药物治疗外， 也极为重要。对虚劳的辨证应以 为纲， 为目。痹病的外因是 ，内因是 四、名词解释，每2分，10分1234510分()()()()()6()7()()六、病例分析题，每题5分，共15分王某，男，23岁，职员。病史：剧烈运动之后汗出当风，次日出现鼻咽痒，轻微流清涕，未治疗，3天后鼻涕变稠，继而发热，微恶风寒，汗出口干，咽喉疼痛，咳嗽痰稠，舌质红，苔簿黄，脉浮数。分、治法分、代表方名分与用量、煎服法分。赵某，男，64岁，工人。病史：有“乙型肝炎表面抗原阳性二十多年”，平时嗜食肥甘厚味,常酗酒，一月前出现胁下振，倦怠乏力，大便溏，舌质紫暗有瘀点，脉弦细涩。分、治法分、代表方名分与用量、煎服法分。李某，女，66岁，农民。病史：终日操持农活及家务，生育4个儿女，十余年来常觉腰酸软疼痛，喜按喜揉，腰膝无力，遇劳则甚，得休息则缓解，经常反复发作，伴心烦失眠，咽干口燥，手足心热，舌红，少苔，脉沉细数。要求：写出疾病诊断分、证候诊断与分析分、治法分、代表方名分与用量、煎服法分。一、单项选择题

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