破解与重建：山东从“以药养医”到以医养医

破解与重建：山东从“以药养医”到“以医养医”提纲一、“以药养医”的形成过程与弊端二、山东省破解“以药养医”的做法及不足之处三、山东省重建“以医养医”的相关对策思考（一）“以药养医”的形成过程

1、计划经济时期我国建立了以药补医机制一、“以药养医”的形成过程与弊端西药加成15%中药加成25%-30%免征流转税和所得税2、市场化改革以后我国逐渐形成了“以药养医”的机制1979年，卫生部明确提出要“运用经济手段管理卫生事业”。（1）医疗机构赢利动机增强

1988年，“积极推行医疗机构各种形式的承包责任制”。

1985年，放权让利、扩大医院自主权1980年，适应市场经济的发展，我国进行了“分灶”吃饭的财政体制改革，中央政府改变了对卫生保健的筹资方式，筹资责任主要转移到地方政府，而地方政府又将主要筹资责任转移给医疗卫生机构。（2）政府对医疗机构财政补助逐年减少从1986年到1992年，政府对医疗机构财政补助比重逐年减少，从17.82%下降到7.76%。（3）药品生产和流通全面走向市场化

1979年起，制药工厂开始从生产型向生产经营型转变。1985年，企业生产经营向市场调节为主转变。

在医药流通方面，1984年，国家进行医药流通体制改革，打破医药流通业国家专营的局面，将医药商业推向市场。（4）药品价格从全面控制到部分控制80年代初，国内医药商品实行国家定价、国家指导价、市场调节价相结合的管理形式。1992年，政府集中掌握的定价范围为一些关系国计民生的医药产品。2000年，政府定价范围调整为国家基本医疗保险目录药品和少数生产经营具有垄断性和特殊性的药品。（5）医院在药品销售链中处于双向垄断地位医疗领域医生拥有专业知识，既是医疗服务供给者，也是患者的代理人，患者用药由医生处方指导。

另一方面，医院在药品采购中也占据了垄断地位。全国80%的药品通过医院销售给患者。

（二）市场化改革以后“以药养医”的弊端

1、患者用药合理性与可及性下降

第一，医生不合理用药，给患者身体健康造成了危害。WHO在国际范围内调查显示，国际上住院患者抗菌药物使用约30%，而我国住院患者中使用抗生素的占80%～90%。国际上住院病人抗菌药物的费用占总费用的比例一般在15%～30%，而我国为50%以上。据有关部门统计，我国每年有20万人死于药源性疾病，7岁以下儿童因为不合理使用抗生素造成耳聋的数量多达30万，占总体聋哑儿童的比例高达30%至40%。第二，医药费用负担加重，超出了中低收入患者的承受能力。

高额的医疗费、较低的医疗保障水平正在一步步地蚕食老百姓的收入，因病致贫、因病返贫问题严重，不断扩大社会底部的贫困阶层。第三，质高价廉的药品退出市场，影响治疗效果。药品价格存在逆调节现象，“价格越高、回扣越大、销量越大”。

制药企业出于自身经济利益的考虑，对一些疗效好但价格低的基本药物不愿生产。

基本药物“新斯的明”，医生把它称为治疗重症肌无力和抢救垂危重症肌无力患者的“经典药”。药剂科主任们列出的“廉价药消失名单”正越来越长。2、医疗机构行为扭曲医疗机构追求经济效益的盈利动机以及对医生追求利润的考核，使得其对利用药品获取收入更加倚重。

在不合理的制度激励下，一些医生便忽视其伦理责任及与患者的心理沟通，选择经济收益至上，注意力集中在开方上，导致患者对医生的信任度急剧滑坡。医疗纠纷频发。

3、制药产业收益水平、技术创新能力与竞争力下降

以药养医制度使医院处于药品购买方的垄断地位。在现阶段药品生产严重供大于求的市场条件下，医院在药品购销中有着超强的谈判力。

我国医药生产陷于企业规模小、集中度低——创新能力弱——产品同质化——收益差的恶性循环，发展极度缓慢。具体表现为以下几个方面：第一，药品经营秩序混乱，制药企业收益水平低招标采购价中“二次议价”，使药价加成背离了原来15%的国家规定，压缩了企业利润。

药品集中招标采购制度催生了新的医药交易主体，加重了企业的负担。药品要在医院销售成功，需要得到进货、验收、回款、贮存、开药、发药等所有环节的大力支持。第二，产业集中度低，药品研发能力弱

由于无序竞争的市场环境，优胜劣汰的市场经济规律无法正常发挥作用。我国制药企业“多、小、散、乱”的局面一直存在。与发达国家和新兴工业化国家相比，我国医药制造业的平均生产规模仅为这些国家企业平均规模的5.6%～28.2%。

制药企业研发投入少，研发水平有限。医药生产只能进行低水平的模仿和复制。近年来，我国内资企业生产的837种西药中，仿制药占到97.4%的比例，仅有不足3%为新药。新药市场为外资公司控制。第三，我国制药企业产业竞争力较低。我国先进的制药技术几乎全部来自国外，在国际上大多已经过时，即使那些不过时的也仅仅是二三流的技术。真正的高新技术、上游环节技术、产品开发技术很少在我国转让。至今为止，我国还没有在国际市场上知名的西药品牌。外资药、进口药对国产药品产生越来越大的冲击。4、严重影响了政府的公信力，财政负担是否减轻有待考证。

首先，以药养医伴随着大量的税收流失及更多的医疗保障支出。制药企业直销或账外经营隐瞒销售收入，这部分收入没有在企业上缴增值税和企业所得税，造成税收流失。以药养医机制催生了高价药以及医生过度用药，直接造成了财政支出的增加，从改革以来政府用于医疗保障经费支出的增长中即可看出。总起来看，以药养医财政支出的减少能否抵消流失的税收以及额外的医疗保障支出？医药市场秩序混乱使大量财富流入少数人手中，造成社会分配不公，引起群众的广泛不满。虚高的药品价格，猖狂的腐败行为，损害了医院医生的形象，也损害了国家的形象，其次，“以药养医”致使政府公信力下降高昂的药价增加了医疗保障“低水平、广覆盖、可持续”目标实现的难度。二、山东省破解“以药养医”的做法及不足之处（一）山东省破解“以药养医”的做法1、基层医疗机构实行药品零差价政策

2010年3月，山东开始试点基本药物“零差价”销售，通过财政补助方式对政府办乡镇卫生院和城市社区卫生服务机构给予补贴，以弥补基层医疗机构取消药品售价加成后减收造成的支出缺口。政府补助按照“核定任务、核定收支、绩效考核补助”的办法，根据相关规定进行核定。2、县级公立医院取消药品加成政策

2012年10月22日《山东省人民政府办公厅关于县级公立医院综合改革试点工作的实施意见》规定，“通过调整医药价格、改革医保支付方式、规范药品供应机制和落实政府办医责任等综合措施和联动政策，破除“以药补医”机制。”主要措施有：规定了县级医院补偿问题，《意见》规定“将县级医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道，改为服务收费和政府补助两个渠道。医院由此减少的合理收入，通过调整医疗技术服务价格和增加政府投入等途径予以补偿。关于药品的采购问题，《意见》规定，“试点县(市、区)的县级医院配备使用的药品(国家另有规定的除外)全部通过省药品集中采购平台采购。对于医院内部收入分配激励机制，《意见》规定，“严禁把医务人员收入与医院药品和检查收入挂钩。”关于医疗保险控费作用，《意见》规定，“改革医保支付制度。落实医保基金收支预算管理，建立医保对统筹区域内医疗费用增长的控制机制。”《意见》还规定卫生行政部门加强对医疗机构的监管。“开展县级医院评审，逐步建立以质量、安全、效率为核心的专业化的医院评价监管体系，依托省、市级医疗质量控制评价中心，建立健全县级医院医疗质量安全控制评价体系。”建立医保对医疗机构的激励与惩戒并重的约束机制。充分发挥医保对医疗服务行为、费用的调控引导和监督制约作用，逐步将医保对医疗机构医疗服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。《意见》还对推进政事、管办分开作出了规定，“合理界定政府和公立医院在资产、人事、财务等方面的责权关系，建立决策、执行、监督之间相互分工、相互制衡的运行机制，落实县级医院独立法人地位和自主经营管理权。（二）不足之处1、基层医疗机构补偿问题药品零差价政策实施后，当地政府负责对医疗机构的药品零差价销售进行补贴。由于基层医疗机构的收入主要依靠销售药品，所以，药品零差价补贴的金额巨大，需要大量的公共财政支出，政府财政无法长期负担。2、降低药价的目标难以实现

基本药物零差价制度不但很难实现降低药品价格的政策意图，还会扭曲基层医疗机构的药品购销行为，使盛行于二、三级医院的商业贿赂行为蔓延到基层医疗机构。其次，零差价制度是一种更为严格的加价率管制政策，它和15%的加价率管制政策存在同样的弊端，即药价越高越受医疗机构青睐。

中标药品价格低的企业不愿生产，导致药品供应难以保障。菏泽市开发区佃户屯社区卫生服务中心清点的150多种零差价药品，却有70多个品种没有到位。3、药品购销领域腐败问题难以消除医院的双向垄断地位没有消除，医疗机构完全可以靠手中掌握的选择权向药企索要回扣和返点。医生仍然可以利用手中的处方权获取药品提成，即回扣。4、过度医疗问题难解决三、山东省重建“以医养医”的相关对策思考破解“以药养医”的出路在于“以医养医”

取消医疗机构的药品加价，适当提高医疗服务价格，使医疗机构通过政府财政补助和提供优质医疗服务获得补偿。当然，这需要一系列的措施：（一）积极稳妥地推进医药分开

通过引入市场化的运行机制，对药房的所有权、经营权、管理权进行改造，变为独立经营的药品零售企业，照章纳税，从而实现切断医疗机构和药品销售之间的利益链条。“医药分开”的本质应是：医疗专业与药品专业分开；医疗机构与社会药店分开；医生开处方与销售药品分开；从而实现医生开方，药店卖药的合理专业分工：医生以诊断、开方、手术、治疗的医疗行为获得收入，社会药店以销售药品和合理用药咨询服务赢得发展。“医药分开”是经济利益分开，不一定非剥离药房不可。但要制定允许处方外购透明的政策，保障社会药店平等参与竞争。实现“医药分开”，医院药房托管与否并不重要，重要的是要不要托管费。否则，可能带来新的市场垄断。需要强调的是：医生处方应使用药品通用名开具，以归还患者用药选择权国外医药分开的经验值得我们借鉴：与我国有相似药品管理体制的日本、韩国和我国台湾地区医药分开改革的经验对我们有重要启示意义。医药分开运行状况较好的西方国家，如，英国、德国、美国，制度设计值得我们借鉴。（二）完善医疗服务补偿机制

对于调整医疗服务价格，可以采取以下办法：首先，按照国家规范的医疗服务项目，对医疗机构现行收费项目进行重新审核，取消不合理项目，支持需要新增的技术劳务项目；

其次，大型医疗设备检查项目可实行按成本收费，常规性检查项目可按略高于成本收费；

再次，对以治疗为主的技术劳务服务项目实行高于成本收费，以使医疗服务的价格充分体现技术含量、风险和劳动强度。通过收费方式的改变，引导医疗机构主动积极地开展服务，努力提高服务质量，合理控制服务成本。关于医疗服务收费方式：对容易界定、容易核算的检查项目，可采用按项目收费；对某些容易诊断、容易测算的病种，可采取按病种收费；对于人员相对固定的区域，可实行总额预付的办法。财政补助方面：

补助方式可考虑通过健全医疗保障体系，以补助医疗保险的方式直接补给医疗服务需求方，医院在提供医疗服务的过程中间接得到补偿。讨论：以医药分开后对零售药店的征税来补偿医疗服务成本是否可行？（三）健全医疗服务递送体系

政府可从各个地方的实际情况出发，将医疗机构划分层次，然后对每个层次进行准确合理的功能定位，突出投资重点，提高投资效益。为了保证医疗服务递送体系有效运转，政府还应该完善医疗机构之间双向转诊的规范运行机制，保证转诊顺畅。（四）完善对医药产业的政府规制与监管为保证药品质量，保障用药安全，维护人民身体健康，促进医药产业的健康发展，政府应当强化对药品的社会性规制，并放松除进入规制以外经济性规制。提高市场准入门槛，降低退出壁垒。放松对药品价格的规制，同时加强质量安全规制。完善药品知识产权保护制度。建立事前、事中和事后一体化的全程监管体系，加大药品监督管理的力度。（五）引导建立现代药品流通体系建立现代物流配送系统建立集高度信息化、自动化和标准化为一体的的药品现代物流配送系统，不仅能大大削减药品的流通费用，加快资金流转速度。更重要的是，可以通过对流通环节的控制大大加强药品的安全性。药店成为药品零售的主渠道