ACS患者急诊PCI治疗的挑战和对策

ACS患者急诊PCI治疗的挑战和对策主要内容ACS患者急诊PCI治疗现状急诊PCI治疗管理的挑战

改进急诊PCI治疗管理的对策从China-PEACE研究

看我国STEMI患者及直接PCI治疗现状China-PEACE研究2014年在线发表于《柳叶刀》回顾2001-2011年我国STEMI十年历程该研究为大型回顾性分析，共纳入2001、2006、2011年我国162家医院13,815例STEMI入院患者资料，以评估2001-2011年我国STEMI患者特征、治疗和预后趋势。STEMI：ST段抬高型心肌梗死；PCI：经皮冠状动脉介入治疗2001-2011十年间我国STEMI入院率大幅提升STEMI住院率（/100,000）STEMI住院患者数200120062011年200120062011年STEMI：ST段抬高型心肌梗死接受直接PCI再灌注治疗的患者比例显著增加2001年2006年2011年10.2%17.0%27.6%接受直接PCI的患者比例（%）Ptrend<0.0001PCI：经皮冠状动脉介入治疗急性期治疗药物使用：

抗血小板药物和他汀治疗大幅度增加使用治疗药物的患者比例（%）Ptrend<0.0001Ptrend<0.0001Ptrend=0.74Ptrend=0.45Ptrend<0.0001ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂院内和7天死亡风险有所降低，但无显著差异院内死亡风险7天死亡风险0.06更低的风险更高的风险0.16更低的风险更高的风险2001-2011十年间，我国接受直接PCI和急性期药物治疗的STEMI患者比例增加，但死亡风险未能降低WHY？STEMI：ST段抬高型心肌梗死；PCI：经皮冠状动脉介入治疗主要内容ACS患者急诊PCI治疗现状

急诊PCI治疗管理的挑战

改进急诊PCI治疗管理的对策急诊PCI治疗管理的挑战

挑战1：病情急，救治延迟影响预后

挑战2：疾病本身血栓负荷重影响预后挑战3：非罪犯病变的存在，影响预后ACS救治：时间就是生命1994-2001年，共入选1791例行直接PCI的STEMI患者。入选标准：症状发生6小时内，或6-24小时仍存在持续缺血（持续或再发胸痛、ST段持续抬高或再抬高）0601201802403003601年死亡率（%）1211109876543210总缺血时间（分钟）STEMI患者每延误30分钟，1年死亡相对风险增加7.5%ACS：急性冠脉综合征；STEMI：ST段抬高型心肌梗死及时和完全的开通梗死相关动脉

是STEMI救治的关键STEMI：ST段抬高的心肌梗死；ESC：欧洲心脏病学会；PCI：经皮冠脉介入治疗2015中国STEMI指南推荐1早期、快速和完全地开通梗死相关动脉是STEMI患者预后的关键。2017ESC急性ST段抬高心肌梗死指南

PrimaryPCIistherecommendedreperfusiontherapyoverfibrinolysisifperformedbyanexperiencedteaminatimelyfashion.如果能够及时且由有经验的团队行直接PCI，推荐再灌注策略直接PCI优于溶栓。我国需要直接PCI的患者常常面临转运延迟2014ESC/EACTS心肌血运重建指南推荐直接PCI患者1：FMCTB<90min；DTB<60min2001年14h（3-72）2006年15h（3-72）2011年13h（4-72）China-PEACE研究2：从发病到入院时间（h）CPACS研究3：从入院到直接PCI时间（min）实行AHA/ACC指南推荐的临床路径的医院：130.98min未实行AHA/ACC指南推荐的临床路径的医院：141.09minSTEMI：ST段抬高的心肌梗死；ESC/EACTS：欧洲心脏病学会/欧洲心胸外科协会；FMCTB:首次医疗接触至PCI手术时间；DTB:入院至PCI手术时间；AHA/ACC：美国心脏协会/美国心脏病学会急诊PCI治疗管理的挑战

挑战1：病情急，救治延迟影响预后

挑战2：疾病本身血栓负荷重影响预后挑战3：非罪犯病变的存在，影响预后接受直接PCI的患者血栓负荷重60.2%的直接PCI患者血栓负荷重入选327例接受直接PCI未进行血栓抽吸的患者，使用对比增强心脏磁共振（CE-CMR）前瞻性评估血栓负荷对心肌梗死面积、微血管损伤的影响。血栓负荷重定义为梗塞相关动脉的TIMI血栓评分≥3；或血流完全阻断；和/或梗塞相关动脉被堵塞的直径≥3.5mm.PCI：经皮冠脉介入治疗；TIMI：心肌梗死溶栓阻塞的血管直径≥3.5mm和/或血流完全阻断TIMI血栓评分≥3血栓负荷重严重影响心肌再灌注MBG*2级/3级的患者百分比血栓负荷重的患者心肌灌注呈色分级（MBG）*2级/3级的患者比例更低1血栓负荷轻血栓负荷重P=0.007入选327例接受直接PCI未进行血栓抽吸的患者，使用对比增强心脏磁共振（CE-CMR）前瞻性评估血栓负荷对心肌梗死面积、微血管损伤的影响。*心肌呈色分级（MBG）是评价心肌灌注的新方法，分为0-3级别，级别越高，说明心肌灌注越好2。血栓负荷重增加心血管事件风险大血栓负荷vs小血栓负荷增加死亡风险76%HR1.7695%CI（1.08-2.87）P=0.023大血栓负荷vs小血栓负荷增加梗死相关动脉支架血栓风险7.73倍HR8.7395%CI（3.39-22.47）P<0.001前瞻性分析连续的812例STEMI植入DES治疗者，使用冠脉造影估算冠脉内血栓负荷并分为大血栓负荷组（定义为血栓负荷≥2个血栓直径）和小血栓负荷组，以评估血栓负荷大小对临床预后的影响，平均随访18.2±7.8个月，主要终点为主要不良心血管事件，定义为死亡、再发心梗和梗死相关动脉再次介入治疗。HR：相对危险度；CI：置信区间急诊PCI治疗管理的挑战

挑战1：病情急，救治延迟影响预后

挑战2：疾病本身血栓负荷重影响预后挑战3：非罪犯病变的存在，影响预后造影显示，除罪犯病变外，

ACS患者非罪犯病变段存在大量易损斑块罪犯病变（8）非罪犯病变存在大量易损斑块（9-12）非罪犯病变存在大量易损斑块（1-7）ACS：急性冠脉综合征PROSPECT研究：

非罪犯病变导致的心血管事件风险不亚于罪犯病变观察性研究，入选697例接受PCI治疗的ACS患者，这些患者均行三支冠脉血管造影和血管内超声（IVUS）检查。中位随访3.4年。评估罪犯和非罪犯病变的MACE事件发生率（包括心源性死亡、心跳骤停、心肌梗死或因UA或进行性心绞痛再住院）随访时间（年）2520151050012320.4%12.9%11.6%2.7%所有事件罪犯病变相关事件非罪犯病变相关事件原因不确定的事件MACE累积发生率(%)导致MACE的非罪犯病变，大部分血管造影显示为轻度病变168%的MI发生在狭窄小于50%的病变2主要内容ACS患者急诊PCI治疗现状

急诊PCI治疗管理的挑战

改进急诊PCI治疗管理的对策改进急诊PCI治疗管理

对策1：完善救治体系胸痛中心诊疗模式的建立：

缩短总缺血时间，改善急性心梗救治能力胸痛中心诊疗模式的建立使：时间快速、费用合理、效果明确胸痛中心和转运体系的完善，

帮助改善直接PCI的延迟问题

规范化胸痛中心建立前后门-球时间变化1年平均门-球时间（min）建立前1年建立1年后P<0.01协同救治网络建立前后再灌注时间变化2平均时间（min）补救PCI转运PCIP=0.015P=0.000P=0.000P=0.0002015

STEMI指南3：建立区域协同救治网络和规范化胸痛中心是缩短FMC至开通梗死相关动脉时间的有效手段（I，B）研究1：入选在广州军区广州总医院行PCI的STEMI患者资料，分为胸痛中心建立前1年组(93例)和建立后1年组(149例)，探讨规范化胸痛中心模式对STEMI患者PCI的门-球时间和预后影响。研究2：回顾性收集以广州总医院胸痛中心为急救指挥中心、周边30多家非PCI医院建立的区域救治网络建立前后STEMI患者资料，分为网络建立前20个月组（102例）和建立后20个月组（264例），评估网络建立后对患者再灌注和近期预后的影响STEMI：ST段抬高型心肌梗死；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；FMC：首次医疗接触改进急诊PCI治疗管理

对策2：改善PCI技术1.血栓抽吸：既往研究显示，血栓抽吸有获益TAPAS研究1EXPIRA研究2

近期研究显示，血栓抽吸获益未能显现TASTE研究3INFUSE-AMI研究4TOTAL研究5理论上能减轻接受直接PCI的STEMI患者血栓负荷，但临床是否有获益尚存争议STEMI：ST段抬高型心肌梗死；PCI：经皮冠状动脉介入治疗2016中国PCI指南：

不推荐STEMI患者直接PCI前常规血栓抽吸对STEMI患者，基于INFUSE-AMI、TASTE和TOTAL试验结果，不推荐直接PCI前进行常规冠状动脉内手动血栓抽吸（III，A）,欧洲指南与之类似。在直接PCI时，对经过选择的患者（如血栓负荷较重、支架内血栓），可用手动或机械血栓抽吸，或将其作为应急使用（IIb，C）STEMI：ST段抬高型心肌梗死；PCI：经皮冠状动脉介入治疗2.非罪犯病变的处理：近期研究表明，与仅处理罪犯病变相比，完全血运重建长期获益更大DANAMI-3/PRIMULTI研究1CvLPRIT研究2死亡/非致死MI/IRA血运重建事件率（%）随访时间（月）随机、开放研究，入选627例除梗死相关动脉外存在≥1个有临床意义的冠脉狭窄的STEMI患者，在梗死相关动脉成功完成PCI后，患者在出院前随机接受或不接受完全血运重建。随访1年，主要终点：全因死亡、非致死性再梗、缺血驱动的非梗死相关动脉的血运重建。完全血运重建：13%仅处理梗死相关动脉：22%44%P=0.004HR0∙56(0∙38–0∙83)主要不良心脏事件率（%）随访时间（月）完全血运重建：10%55%P=0.009HR0∙45(0∙24–0∙84)仅处理梗死相关动脉：21.2%入选296例直接PCI患者，随机给予完全血运重建或仅梗死相关动脉血运重建，随访12个月。主要终点：主要不良心脏事件，定义为全因死亡、再发心梗、心衰和缺血驱动的血运重建。MI：心肌梗死；IRA：非梗死相关动脉；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；HR：风险比2017欧洲STEMI指南：

在适合的患者中可考虑非罪犯病变与罪犯病变同时处理非梗死相关动脉（IRA）的PCI出院前对多只血管病变应该常规处理非IRA可考虑非IRA的PCI与直接PCI同期完成（血流动力学不稳定）若IRA的PCI无法实施，合并有严重缺血，可考虑进行冠脉搭桥手术IIaIIaIIaACBSTEMI：ST段抬高型心肌梗死；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；IRA：梗死相关动脉3.支架类型的选择：

中国I-LOVE-IT2研究：新一代生物可降解涂层DES1年内靶病变失败率不劣于第一代DESI-LOVE-IT2研究：前瞻性、单盲、随机试验，在中国32个研究中心入选2737例行冠脉支架置入治疗的患者，以2:1比例随机使入西罗莫司洗脱支架（BP-SES）或永久性聚合物洗脱支架（DP-SES）。主要终点：12个月靶病变失败率，定义为心原性死亡、靶血管心肌梗死或出现靶病变血运重建的临床指征。靶病变失败率（%）BP-SES：西罗莫司洗脱支架；DP-SES：永久性聚合物洗脱支架P=0.8生物可吸收支架：与EES相比获益不确定靶病变血运重建风险：未获降低OR0.97(0.66-1.43)确定的/可能的支架血栓风险：显著增加OR1.99(1.00-3.98)荟萃分析，入选6项评估生物可吸收支架(BVS)和依维莫司洗脱支架(EES)对预后影响的随机试验。共3738例患者，中位随访12个月，主要疗效终点：靶病变血运重建；主要安全性终点：确定的/可能的支架血栓。2016中国PCI指南推荐：

STEMI直接PCI患者置入新一代DES对以下情况推进置入新一代DES：NSTE-ACS患者（I，A）STEMI直接PCI患者（I，A）冠心病合并糖尿病患者（I，A）冠心病合并CKD患者（I，B）STEMI：ST段抬高型心肌梗死；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脉综合征；DES：药物洗脱支架；CKD：慢性肾脏疾病改进急诊PCI治疗管理

对策3：加强抗血小板管理快速一致的血小板抑制是

STEMI早期数小时药物治疗的基石RapidandconsistentplateletinhibitionrepresentsthecornerstoneofpharmacologictreatmentintheearlyhoursofST-segmentelevationmyocardialinfarction(STEMI)withexpectedimprovementinoutcome.Inclinicalpractice,oralP2Y12inhibitorsarerecommendedtobeadministeredasearlyaspossibleinpatientswithSTEMIundergoingprimarypercutaneouscoronaryintervention(PCI)withaclassI(levelofevidenceB)recommendation快速一致的血小板抑制是STEMI早期数小时药物治疗的基石，能帮助改善预后。在临床实践中，行直接PCI的STEMI患者推荐尽快给予口服P2Y12受体抑制剂，为I类推荐，B级证据。AmHeartJ2015;170:3-12.STEMI：ST段抬高型心肌梗死；PCI：经皮冠状动脉介入治疗静脉用药：GPIIb/IIIa推荐力度降低2010版中国STEMI指南1：在经选择的STEMI患者于直接PCI时（行或不行支架术），静脉应用阿昔单抗（IIa,A）、依替非巴肽（IIa,B）和替罗非班（IIa,B）是合理的2015版中国STEMI指南2：在有效的双联抗血小板及抗凝治疗情况下，不推荐STEMI患者造影前常规应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂（IIb,B）高危患者或造影提示血栓负荷重、未给予适当负荷量P2Y12受体抑制剂的患者可静脉使用替罗非班或依替巴肽（IIa,B）直接PCI时，冠状动脉脉内注射替罗非班有助于减少无复流、改善心肌微循环灌注（IIb,B）STEMI：ST段抬高型心肌梗死；PCI：经皮冠状动脉介入治疗多项指南推荐，

直接PCI患者术前应尽早启动双联抗血小板治疗2012ESCSTEMI指南1行直接PCI的患者均

应尽早地接受阿司匹林+ADP受体抑制剂双联抗血小板治疗2013ACCF/AHASTEMI指南2应尽早或在直接PCI时给予STEMI患者负荷剂量P2Y12受体阻滞剂2014ESC/EACTS心肌血运重建指南3推荐STEMI患者在首次医疗接触时即给予P2Y12抑制剂（I,B)2016中国PCI指南4首次就诊时给予P2Y12受体抑制剂（I，B）STEMI：ST段抬高型心肌梗死；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；ESC：欧洲心脏病学会；ACCF/AHA：美国心脏病学会基金会/美国心脏协会；

ESC/EACTS：欧洲心脏病学会/欧洲心胸外科协会氯吡格雷是长期使用的P2Y12抑制剂，但在STEMI中使用受限：起效延迟，且受基因多态性影响氯吡格雷：经过酯化作用和2步氧化作用成为活性代谢产物普拉格雷：经过1步氧化作用成为活性代谢产物替格瑞洛普拉格雷氯吡格雷活性代谢产物中间代谢产物前体药在体内无生物转化不同P2Y12受体抑制剂代谢途径受基因多态性影响替格瑞洛：无需激活，本身为活性药物，且代谢产物亦具有活性不受基因多态性影响结合水化作用不同个体对氯吡格雷治疗反应明显不一致554例受试者，评估不同个体对氯吡格雷的治疗反应（5μmol/LADP诱导的血小板聚集）

2112104968880726456484932241680患者数5μmol/LADP诱导的血小板聚集率自基线的改变（%）≤-20[-10,0][11,20][31,40][51,60][71,80][91,100]血小板聚集率自基线的平均改变：41.9%（变化范围：-32%～94%）ADP：二磷酸腺苷；PCI：经皮冠脉介入治疗入选1001例计划行PCI的患者，给予氯吡格雷600mg负荷剂量，评估5μmol/LADP诱导的血小板聚集率15μmol/LADP诱导的最大血小板聚集率（%）氯吡格雷负荷剂量后时间（小时）不同个体中，在所有时间点ADP诱导的血小板聚集率相当分散即使增加氯吡格雷负荷剂量至600mg，

30分钟IPA依然很低2001008060402484210.50起效时间(小时)******41%88%8%38%20μmol/LADP诱导的血小板聚集抑制(IPA,%)ONSET/OFFSET1多中心、随机、双盲研究，123例稳定性冠心病患者，阿司匹林基础上观察替格瑞洛和氯吡格雷对血小板聚集抑制（IPA）的影响。替格瑞洛180mg负荷剂量氯吡格雷600mg负荷剂量*P<0.0001血小板聚集抑制(IPA)临床意义尚未确定；替格瑞洛仅适用于急性冠脉综合征患者PRINCIPLE-TIMI442随机、双盲研究，201例择期PCI患者，阿司匹林基础上观察普拉格雷和氯吡格雷对血小板聚集抑制（IPA）的影响。0.546812162024200100806040氯吡格雷600mg负荷剂量普拉格雷60mg负荷剂量4.9%30.8%起效时间(小时)*****P<0.000120μmol/LADP诱导的血小板聚集抑制(IPA,%)IPA：血小板聚集抑制；ADP：二磷酸腺苷；PCI：经皮冠脉介入治疗新型抗血小板药物替格瑞洛：

快速、强效、一致地抑制血小板的聚集中国ACS患者后羿研究血小板聚集抑制率（%）P=0.0396P=0.0021P<0.0001P<0.0001P<0.0001倍林达®(n=28)氯吡格雷(n=29)-4.4倍林达®达到稳态时IPA超过75%氯吡格雷600mg负荷剂量达到稳态时IPA不足30%氯吡格雷600mg负荷剂量6周IPA仍小于30%后羿研究：随机、开放标签、多中心研究，将患者随机分为倍林达®(180mg负荷剂量，90mgBID)和氯吡格雷(600mg负荷剂量，75mgQD)组，同时均接受阿司匹林(300mg负荷剂量，100mgQD)治疗，随访6周。主要终点事件：首剂量后2小时IPA；次要终点事件：首次负荷剂量后0.5、8、24小时和6周IPAIPA:血小板聚集抑制率，其临床意义尚不清楚替格瑞洛尽早使用显著降低血栓负荷，改善心肌再灌注梗死相关动脉血栓负荷导管室替格瑞洛回顾性分析，入选143例拟行直接PCI的STEMI患者，在转运中心或救护车上给予替格瑞洛预治疗（PCI前至少1.5h），根据倾向性评分匹配143例导管室给予替格瑞洛的对照患者。主要研究终点为梗死相关动脉直接PCI前的TIMI血流。TIMI

3级血流患者比例（%）P=0.0114.0%4.9%P=0.03显著降低血栓负荷显著改善心肌灌注院前替格瑞洛导管室替格瑞洛院前替格瑞洛ATLANTIC研究：STEMI患者院前使用替格瑞洛，

术后30天支架血栓风险可以降低81%24h0%vs0.8%P=0.00830天0.2%vs1.2%P=0.02发生确定的支架血栓的患者百分比（%）值得注意的是：院前组24h内确定的支架血栓发生率0*按照美国学术研究联盟(ARC)标准：确定的支架血栓包括造影证实的以及病理学检查证实的支架血栓3国际、多中心、随机、双盲研究，入选1862例STEMI患者，分别于院前（救护车上）和院内（导管室内）给予替格瑞洛治疗。主要疗效终点：PCI术前ST段回落未达70%的患者比例和开始血管造影时梗塞动脉未达TIMI血流3级的患者比例的复合终点。主要安全终点：治疗48h内及30天治疗期间非CABG相关主要出血、危及生命的出血或次要出血（使用PLATO定义的出血）时间（天）OR：0.19（0.04-0.86）P=0.0281%服药至手术中位时间院前组

63分钟，院内组28分钟，院前vs院内仅相差31分钟2院内替格瑞洛院前替格瑞洛STEMI：ST段抬高型心梗；OR：比值比ATLANTIC亚组分析：

替格瑞洛尽早使用显著降低术后24小时缺血事件的发生院前替格瑞洛院内替格瑞洛复合缺血事件发生率（%）P=0.049ATLANTIC-H24：对ATLANTIC研究中1629例患者患者资料进行分析，其中70%的患者从桡动脉入路，58%的患者置入药物洗脱支架。主要终点事件：24h内死亡、心梗、支架血栓、卒中或紧急血运重建发生率PLATO：替格瑞洛较氯吡格雷

显著降低30天心血管事件，12个月内获益持续增加0.6%ARRP=0.04512%RRR1.9%ARRP<0.00116%RRRPLATO研究：国际多中心、双盲、双模拟、随机对照研究，入组18624例ACS患者，在阿司匹林基础上，随机给予替格瑞洛180mg负荷剂量，90mgbid维持剂量，或氯吡格雷300-600mg负荷剂量，75mgqd维持剂量。随访1年，主要疗效终点：心血管死亡、心梗（排除无症状心梗）和卒中的复合终点。主要安全性终点：PLATO定义的总体主要出血HR：风险比；ARR:绝对危险度减少;RRR:相对危险度减少替格瑞洛组(n=9,333)氯吡格雷组(n=9,291)两组均包含阿司匹林1.1%ARRP=0.00516%RRR随机化后时间(月)累积发生率(%)02468101265432107氯吡格雷替格瑞洛5.86.9HR0.84(95%CI,0.75-0.95)P=0.005心肌梗死1,2心血管死亡1,2024681012643210氯吡格雷4.05.1HR0.79(95%CI,0.69-0.91)P=0.00175随机化后时间(月)累积发生率(%)替格瑞洛较氯吡格雷，显著降低再发心肌梗死和心血管死亡倍林达®1.1%ARRP=0.00121%RRRNNT=91HR:风险比；ARR:绝对危险度减少;RRR:相对危险度减少;NNT:需要治疗的人数，NNT越小说明治疗越有效PLATO研究：国际多中心、双盲、双模拟、随机对照研究，入组18624例ACS患者，在阿司匹林基础上，随机给予替格瑞洛180mg负荷剂量，90mgbid维持剂量，或氯吡格雷300-600mg负荷剂量，75mgqd维持剂量。随访1年，主要疗效终点：心血管死亡、心梗（排除无症状心梗）和卒中的复合终点。主要安全性终点：PLATO定义的总体主要出血拟行急诊PCI患者，替格瑞洛较氯吡格雷不增加主要出血数据来源于PLATO研究拟行急诊PCI的STE-ACS亚组，PLATO研究中7544例符合STE-ACS定义，即存在ST段抬高或左束支传导阻滞，另外866例患者在出院时确诊为STEMI。主要疗效终点为心梗、卒中或心血管死亡。主要安全性终点为PLATO定义的主要出血，最终共评估了7471例患者的主要出血事件发生情况。PCI:经皮冠脉介入治疗12个月主要出血发生率（%）P=0.63®9.2%P=0.76大禹研究：替格瑞洛用于中国ACS患者出血发生率低大禹研究：前瞻性、多中心、IV期临床研究。在我国21个省或自治区的104个研究中心，入选2,004例ACS患者。这些患者均在阿司匹林治疗的基础上给予替格瑞洛180mg负荷剂量，随后90mg/次，每日2次维持剂量治疗1年。主要终点：PLATO定义的出血