技术操作规范培训课件

技术操作规范培训钦州市第一人民医院普外三科邓伟直肠肛管周围脓肿病因和分类

病因:肛隐窝炎。少数:外伤、肛周皮肤感染。三阶段:肛隐窝炎→肛管直肠周围炎→脓肿分类:在肛门周围皮下的为肛旁皮下脓肿；在肛提肌以下肛旁间隙的，为坐骨直肠窝脓肿；在肛提肌以上直肠两侧，腹膜返折以下的为骨盆直肠脓肿；在骶骨前直肠后两侧韧带之间的为直肠后窝脓肿。临床表现肛门周围脓肿局部持续性跳痛明显，脓肿形成后有波动感，全身症状不明显，穿刺可确诊。脓肿穿破皮肤，形成外瘘或内瘘。坐骨直肠窝脓肿较常见。全身可发热，畏寒，局部呈持续性胀痛而逐渐加重为跳痛。检查肛周，有红肿、压痛，直肠指检有触痛、波动感，穿刺抽脓确诊。骨盆直肠窝脓肿位置较深，全身症状更明显而局部症状轻。依靠穿刺抽脓确诊。其它:如直肠后窝脓肿，直肠粘膜下脓肿等，由于位置较深，局部症状不显，诊断较困难。治疗未形成脓肿，非手术:①抗菌药物②热水坐浴③局部理疗④口服缓泻剂减轻排便时疼痛。脓肿确诊，手术切开引流。手术方法:因脓肿部位不同而各异。表浅者局麻下进行，作肛门周围放射形切口。坐骨直肠窝脓肿部位较深，切口应距肛缘3～5厘米，呈弧形，术者手指进入脓腔分开间隔。骨盆直肠窝脓肿，穿刺定位，穿刺针引导下切开引流，或经直肠切开引流，低位的可在直视下进行，较高时需通过肛镜进行。肛瘘analfistula肛瘘:肛管直肠与肛门周围皮肤相通的感染性管道。内口齿线附近，外口肛门周围皮肤。病因与分类肛管直肠周围脓肿破溃或切开排脓后形成。少数为结核性。外瘘至少有一个外口在肛门周围皮肤上，内瘘无外口，临床所见90%为外瘘。瘘道位于肛管直肠环以下为低位瘘，以上为高位瘘。单纯性只有一个瘘管，复杂性有多个外口和瘘管。瘘管与括约肌的关系:括约肌间瘘、经括约肌瘘、括约肌上瘘、括约肌外瘘。治疗肛瘘内口切除或切开内口是治愈肛瘘的关键。瘘管切开术:适用低位肛瘘。底小口大“V”伤口。肛瘘切除术:适用低位单纯性肛瘘，创面内小外大，一般不缝合，术后坐浴、换药、直至愈合。高位或复杂性肛瘘在手术中要注意保护肛管直肠环，免术后大便失禁。挂线疗法:适用高位单纯性肛瘘。挂线使要扎断的括约肌与四周组织产生粘连，因结扎后局部缺血、坏死，不发生收缩失禁。肛瘘挂线方法:将探针从外口经瘘管在内口穿出，探针引导一无菌粗丝线或橡皮筋，将此线从内口经瘘管而在外口引出，然后扎紧丝线。注意:收紧丝线或橡皮筋前，要切开皮肤及括约肌皮下部，以减轻术后疼痛，缩短脱线日期。术后热水坐浴，3～5天再拉紧一次，2周完全断裂。肛裂analfissure肛管皮肤全层裂开继发感染所形成的慢性溃疡，大多位于肛管后正中线。病因与病理便秘，便时用力过锰，排出时裂伤肛管皮肤。肛裂患者恐惧排便，形成恶性循环。粗暴检查可造成肛裂。肛裂多为单发的纵形溃疡。反复损伤、感染，使基底较硬，肉芽灰白，裂下端皮肤因炎症、静脉及淋巴回流受阻，发生水肿，形成结缔组织性外痔，称“前哨痔”。肛裂上端肛乳头因炎症和纤维变而肥大。肛裂、前哨痔、肥大肛乳头合称肛裂三联征。治疗非手术治疗:口服缓泻剂，使大便松软、润滑。热水坐浴。扩肛疗法。手术治疗:肛裂切除术，创面不予缝合，换药至愈合。肛管内括约肌切断术。痔hemorrhoid痔是齿线两侧直肠上、下静脉丛淤血、扩大、屈曲而形成的的静脉团。病因静脉曲张学说:直遥上静脉无静脉瓣、腹内压力增高、肛周感染。肛垫下移学说:肛垫是直肠末端的组织垫，由平滑肌纤维、结缔组织及静脉丛构成。便秘、腹压增高等因素使肛垫向下移位、同时伴静脉丛淤血、扩张成痔。饮酒及辛辣饮食刺激。3、、7、、11点点混合痔血栓性外痔内痔治疗疗一般般治治疗疗:保保持持大大便便通通畅畅，，热热水水坐坐浴浴，，肛肛管管内内用用栓栓剂剂。。血血栓栓性性外外痔痔热热敷敷、、外外敷敷消消炎炎止止痛痛药药，，内内痔痔脱脱出出手手法法复复位位。。硬化化剂剂注注射射:适适用用一一二二期期内内痔痔。。常常用用硬硬化化剂剂有有5%鱼鱼肝肝油油酸酸钠钠、、5%石石炭炭酸酸植植物物油油等等。。胶圈圈套套扎扎法法:适用用于于一一、、二二、、三三内内痔痔。。将将特特制制胶胶圈圈套套在在痔痔根根部部，，使使痔痔缺缺血血、、坏坏死死、、脱脱落落。。注射射疗疗法法器械械套套扎扎法法内痔痔胶胶圈圈套套扎扎术术手术术疗疗法法痔切切除除术术齿线线上上粘粘膜膜缝缝合合，，皮皮肤肤切切口口敞敞开开。。痔环环状状切切除除术术手术术借借助助长长8～～12cm有有炳炳软软木木园园柱柱，，插插入入肛肛门门将将痔痔拖拖出出切切除除，，间间断断缝缝合合内内外外创创缘缘。。容容易易感感染染，，术术后后需需定定期期扩扩肛肛。。外痔痔血血栓栓剥剥离离术术局麻麻放放射射状状切切开开皮皮肤肤取取栓栓，，术术后后敞敞开开伤伤口口，，换换药药至至愈愈合合。。痔切切除除术术内痔痔环环切切术术(1)软软木木塞塞(2)插插入入软软木木塞塞，，拉拉出出环环痔痔，，固固定定环环痔痔(3)环环行行，，切切开开外外层层粘粘膜膜，，分分离离痔痔核核(4)环环行行切切断断内内层层粘粘膜膜，，缝缝合合内内、、外外粘粘膜膜(5)环环痔痔切切除除后后，，局局部部引引流流结肠肠癌癌carcinomaofcolon结肠肠癌癌是是胃胃肠肠道道中中常常见见的的恶恶性性肿肿瘤瘤。。40~50岁岁发发病病率率最最高高。。与家家族族性性结结肠肠息息肉肉病病、、结结肠肠腺腺瘤瘤、、溃溃疡疡性性结结肠肠炎炎、、克克隆隆氏氏病病及及结结肠肠血血吸吸虫虫病病肉肉芽芽肿肿有有关关。。与高高脂脂高高蛋蛋白白低低纤纤维维饮饮食食有有关关。。乙状状结结肠肠＞＞盲盲肠肠＞＞升升结结肠肠＞＞横横结结肠肠＞＞降降结结肠肠＞＞肝肝曲曲脾脾曲曲诊断断中年年以以上上有有排排便便习习惯惯改改变变、、不不明明原原因因的的消消瘦瘦，，贫贫血血、、腹腹部部肿肿块块结结者者，，需需进进一一步步检检查查。。X线线:全消钡钡餐及钡钡灌肠。。可出现现肠壁僵僵硬、粘粘膜破坏坏、充盈盈缺损、、肠管腔腔狭窄等等。结肠镜检检查:直视下下活检。。B超、CT和MRI检检查:对癌肿肿的部位位，大小小以及与与周围组组织的关关系，淋淋巴及肝肝转移的的判定有有一定价价值。血清癌胚胚抗原(CEA):60%，可判判定预后后。直肠粘液液T-抗抗原试验验:可筛查高高危人群群。治疗以手术切切除为主主的综合合治疗。1.术前前准备常规术前前准备，，手术前前二天进进少渣或或无渣饮饮食；术术前1～～2天服服缓泻剂剂；清洁洁灌肠，，根据有有无排便便困难于于术前一一日或数数日进行行。口服服肠道抗抗菌药物物:甲硝硝唑、新新霉素、、红霉素素、卡那那霉素等等。全肠道灌灌洗:术前一一日中午午进流质质饮食，，午餐后后4小时时开始灌灌洗，每每1000ml37℃左右右的温开开水加氯氯化钠6g、碳碳酸氢钠钠2.5g、氯氯化钾0.75g。灌灌洗液经经鼻饲橡橡胶管注注入，开开始速度度为3000～～4000ml/h，，以后2000～3000ml/h，直至至肛门排排出的液液体清净净而无粪粪质为止止，全过过程约需需3小时时左右，，灌洗液液量不应应少于6000ml。。手术方法法根治性切切除范围围包括癌癌肿所在在的肠段段及其供供应动脉脉旁的区区域淋巴巴结，适适用于DukesA、B、、C期。。右半结肠肠切除术术(1)A-A′′示盲肠和和升结肠肠癌的切切除范围围(2)B-B′′示肝曲癌癌的切除除范围左半结肠肠切除术术(1)A-A′′示脾曲曲癌的切切除范围围开发(2)B-B′′示降结结肠癌的的切除范范围横结肠切切除术A-A′′示横结结肠癌的的切除范范围B-B′′示横结结肠癌的的扩大切切除范围围乙状结肠肠癌肿的的根治切切除(1)A-A′′示乙状状结肠上上段癌的的切除范范围(2)B-B′′示乙状状结肠直直肠交界界处癌肿肿的切除除范围术中注意意事项探查肿瘤瘤时宜轻轻，勿挤挤压。先先阻断肿肿瘤系膜膜根部血血管，防防止挤压压血行转转移。并并由系膜膜根向肠肠管游离离。在拟切断断肠管处处用纱布布阻断肠肠管。在在阻断肠肠管内注注入抗癌癌药物，，常用5-FU，保留留30分分钟后分分离肠管管。关腹前要要充分的的冲洗腹腹腔。肠道准备备后如肠肠内容物物明显减减少，可可一期切切除吻合合。如肠肠道充盈盈，可先先作结肠肠造口术术。姑息性手手术:不能根根治的肿肿瘤可局局部切除除、近远远侧短路路手术、、结肠造造口术，，有肝脏脏转移，，可肝叶叶切除，，以解除除梗阻、、慢性失失血、感感染中毒毒等症状状。药物治疗疗化疗常用5-氟脲嘧嘧啶(5-FU)，也也可联合合应用丝丝裂霉素素、环磷磷酰胺等等。免疫治疗疗干扰素、、IL、、转移因因子、肿肿瘤坏死死因子。。中药治疗疗白花蛇舌舌草、半半枝莲、、山慈姑姑、龙葵葵等。直肠癌carcinomaofrectum发病率仅仅次于胃胃癌。我国直肠肠癌发病病中位年年龄为45岁左左右。多发生在在腹膜反反折以下下的直肠肠壶腹部部。病因:饮食习惯惯:高脂脂、高蛋蛋白、低低纤维饮饮食。直肠慢性性炎症:溃疡性性结肠炎炎、肠血血吸虫病病。直肠腺瘤瘤癌变:家族性性腺瘤、、绒毛腺腺瘤。遗传因素素:病理分型型溃疡型:较多，，占50%，分分化低，，转移早早。肿块型:髓样癌癌、菜花花型癌，，低度恶恶性。浸润型:硬癌，，易肠梗梗阻，分分化低，，转移早早。75%-85%为腺癌癌粘液腺癌癌占10-20%未分化癌癌预后最最差其他:鳞鳞状细胞胞癌、恶恶性黑色色素瘤。。临床分期期与恶性性程度Dukes分期期见结肠癌癌。Broder分分级:Ⅰ级:2/3以上癌癌细胞分分化良好好，属高高分化、、低恶性性。Ⅱ级:1/2~2/3癌细细胞分化化良好，，中等分分化、一一般恶性性。Ⅲ级:分化良良好癌细细胞不足足1/4，低分分化、高高恶性。。Ⅳ级:未分化化癌。诊断检查查粘液血便便或大便便变细时时应进一一步检查查。直肠指检检约80%可触及及，指检检可达肛肛门缘以以上8公公分。指指检要注注意指套套有无粘粘液或脓脓血。直直肠癌常常误诊为为“痢疾疾”、““痔”等等，皆因因不作指指检所致致。直肠镜检检镜检取活活检而确确诊。乙状镜检检适用于手手指不能能触及或或直肠镜镜不能发发现者。。钡剂灌肠肠及钡气气双重对对比造影影排除多发发癌。其它检查查侵及阴道道后壁时时可作双双合诊检检查。膀膀胱镜检检确定有有无尿道道膀胱侵侵润。B超、CT检查查可了解解有无肝肝转移。。还可取取腹股沟沟淋巴结结作病理理检查。。直肠癌手手术前必必须获得得病理学学诊断。。直肠癌指指检涂片片图注:癌癌细胞聚聚集成团团。胞体体大小不不等，多多为椭圆圆形或不不规则形形。胞浆浆量少，，染成蓝蓝色或灰灰蓝色。。核大，，偏在，，染色质质丰富，，着色深深浅不一一，核仁仁隐约可可见。治疗:手术为主主＋放化化疗根治性切切除是目目前主要要的治疗疗方法。。手术原则则肿瘤彻底底切除的的前提下下力争保保留肛门门。经肛门局局部切除除、骶后后径路局局部切除除。距肛缘5cm内内Miles术。距肛缘5cm以以上，作作直肠前前切除术术(Dixon术)。Hartmann手术术:经腹、、近端造造口、远远端封闭闭。距肛缘5-7cm，，借助吻合器作直肠前前切除术术。姑息性乙乙状结肠肠双腔造造口术。。后盆腔脏脏器清扫扫、全盆盆腔清扫扫。保肛术式式保留肛门门的术式式:腹会阴联联合切除除保留肛肛门括约约肌手术术(Bacon术)腹膜外套套叠式吻吻合术(Lockartmummerg术)肛门外翻翻出吻合合术(Welch术)经腹游离离骶前吻吻合术(Best术)Parks结肠肠肛管吻吻合术。。术式并非非绝对，一般应应根据术术中所见见癌肿大大小，恶恶性程度度，以及及直肠游游离后癌癌肿侵润润的深度度，周围围淋巴转转移的情情况，以以及直肠肠骶曲部部的长短短，决定定可否保保留肛门门。切除除下缘距距癌肿最最少不小小于2cm。直肠系膜膜全切除除(TME)原则:直视下操操作；在骶前间间隙中进进行；采用锐性性分离；；始终保持持盆筋膜膜脏层的的完整；；肿瘤远端端直肠系系膜切除除应比肠肠段长，，且系膜膜切除长长度不宜宜<5cm。腹腔镜全全直肠系系膜切除除术9、静夜四四无邻，，荒居旧旧业贫。。。12月-2212月-22Wednesday,December28,202210、雨中黄叶叶树，灯下下白头人。。。21:12:0721:12:0721:1212/28/20229:12:07PM11、以我独沈久久，愧君相见见频。。12月-2221:12:0721:12Dec-2228-Dec-2212、故人人江海海别，，几度度隔山山川。。。21:12:0721:12:0721:12Wednesday,December28,202213、乍乍见见翻翻疑疑梦梦，，相相悲悲各各问问年年。。。。12月月-2212月月-2221:12:0721:12:07December28,202214、他乡生白白发，旧国国见青山。。。28十二二月20229:12:07下下午21:12:0712月-2215、比不不了得得就不不比，，得不不到的的就不不要。。。。十二月月229:12下下午午12月月-2221:12December28,202216、行动出出成果，，工作出出财富。。。2022/12/2821:12:0721:12:0728December202217、做做前前，，能能够够环环视视四四周周；；做做时时，，你你只只能能或或者者最最好好沿沿着着以以脚脚为为起起点点的的射射线线向向前前。。。。9:12:07下下午午9:12下下午午21:12:0712月月-229、没有有失败败，只只有暂暂时停停止成成功！！。12月月-2212月月-22Wednesday,December28,202210、很多事情努努力了未必有有结果，但是是不努力却什什么改变也没没有。。21:12:0821:12:0821:1212/28/20229:12:08PM11、成功就是日日复一日那一一点点小小努努力的积累。。。12月-2221:12:0821:12Dec-2228-Dec-2212、世间成事事，不求其其绝对圆满满，留一份份不足，可可得无限完完美。。21:12:0821:12:0821:12Wednesday,December28,202213、不知香积寺寺，数里入云云峰。。12月-2212月-2221:12:0821:12:08December28,202214、意意志志坚坚强强的的人人能能把把世世界界放放在在手手中中像像泥泥块块一一样样任任意意揉揉捏捏。。28十十二二月月20229:12:08下下午午21:12:0812月月-2215、楚塞塞三湘湘接，，荆门门九派派通。。。。十二月月229:12下下午午12月月-2221:12December28,202216、少年十五五二十时，，步行夺得得胡马骑。。。2022/12/2821:12:0821:12:0828December202217、空山新雨后后，天气晚来来秋。。9:12:08下午9:12下下午21:12:0812月-229、杨柳散散和风，，青山澹澹吾虑。。。12月-2212月-22Wednesday,December28,202210、阅读