核电之魂之核安全文化建设

核电之魂

——核安全文化建设核安全文化培训衣文涛2010年10月深圳中国第一块铀矿石中国第一块铀矿石

——核工业的“开业之石”桂北、桂东北是中国重要的铀矿资源基地之一，中国第一块铀矿石于1954年10月采自钟山县红花镇。1954年2月，国家地质部成立了普查委员会第二办公室，专门负责铀矿地质勘查工作，并聘请了前苏联铀矿地质专家菲•拉祖特金担任顾问。此前，中国国内尚无铀矿，寻找铀矿成为当时中国独立自主发展核工业的关键。

1954年10月，由20多名人员组成的工作队，根据20世纪40年代留下的线索，对当时广西富贺钟地区的花山矿区进行调查，首先发现了附着在蛋白石、方解石表面的钙铀云母等次铀矿物，不久又在附近同一岩体找到了云英岩化锡石脉中的铀矿，并且局部很富集。工作队员在这里采集了一块最好的标本，于10月下旬带回北京。这块铀矿石就是中国采集的第一块铀矿石。

不久，国务院第三办公室主任刘杰将此次勘查情况向毛泽东主席、周恩来总理作了汇报，毛泽东在详细询问之后，表示要亲自看一看铀矿石。于是在1955年1月15日，这块铀矿石被带进中南海，展现在参加当天中共中央书记处扩大会议的中国领导人面前，并使中央作出了发展原子能事业的重大战略决策。这一天成为中国核工业创建的纪念日，此铀矿石则被命名为核工业的“开业之石”，珍藏于核工业北京地质研究院。

目录走出误区：何谓核安全文化正确定位：核安全文化对我们有何意义深入理解：如何践行核安全文化知己知彼：我们的反思知行合一：各级人员如何落实核安全文化影响核的发展的两个重要事件----三哩岛

—后果：1979年3月29日的三哩岛核泄漏事件，造成了核能产业的全面停滞，影响了整个核电产业的发展

—影响：注重仪器操作平台的研究，以减少人为因素的失误，并以更苛刻的标准重新评价核电站对公众的潜在风险1.走出误区：何谓核安全文化影响核的发展的两个重要事故-切尔诺贝利

—后果：1986年4月26日有史以来最严重的核反应堆事故，前苏联乌克兰切尔诺贝利核电站爆炸导致了伤亡、生态灾难；确认事故源于一系列人因失误----有意识违反操作规程：为完成汽轮机试验不顾反应堆将进入不稳定状态，眼看要发生事故还想把试验做完，最终酿成了一场人为的核灾难。导致了31人当场死亡，而据联合国统计，这次事故还导致额外的4000人死于癌变。

—影响：萌发了核安全文化的概念

1.走出误区：何谓核安全文化翠砷铜铀矿安全文化是存在于单位和个人中的种种特性和态度的总和，它建立一种超出一切之上的观念，即核电站的安全问题由于它的重要性要保证得到应有的重视1.走出误区：何谓核安全文化铀矿石晶体

核电安全文化概念的发展过程

1.走出误区：何谓核安全文化安全丛书75－INSAG－1安全丛书75－INSAG－3安全丛书75－INSAG－41986INSAG在切尔诺贝贝利事故后后评审会的的总结报告告中第一次次出现和采采用“安全全文化”这这个术语。。1988《核电厂安安全原则》》中“安全全文化”被被强调为安安全管理的的基本原则则。1991专门讨论““安全文化化”的概念念。强调只只有全体员员工致力于于一个共同同的目标才才能获得最最高水平的的安全。安全丛书INSAG－152002《强化安全文文化的关键键实践》提出了安全全文化的7个关键要素素华兴公司企企业文化理理念中的““安全”的的内涵1.走出误区：：何谓核安安全文化核行业的核核心要求—生命线-强制性国际际准则（IAEA）通用要求企业发展要要求误区1：施工安全全就是核安安全—核安全使得得核电建造造企业区别别于其他建建筑企业—施工安全牵牵涉部分人人（群）的的生命安全全，核安全全牵涉大量量人群（社社会公众））的生命安安全—施工安全影影响企业的的生存，核核安全牵涉涉到地区的的生存和国国家核能政政策变化—施工安全牵牵涉短期社社会舆论，，核安全牵牵涉长期国国际舆论—核安全可能能引起核恐恐慌及可能能的暴动、、游行等政政治事件，，后果严重重程度高于于一般施工工安全—一般施工安安全事件可可能引起短短时间停工工，一般核核安全事件件可能会引引起大范围围长时间停停工1.走出误区：：何谓核安安全文化误区2：核安全主主要是业主主单位的责责任压水式反应应堆核电站站简要流程程防止放射性性物质外泄泄的四道屏屏障为了落实纵纵深防御原原则，我们们在放射性性物质（裂裂变产物)）和环境之之间设置了了四道屏障障，只要其其中有一道道屏障是完完整的，就不会发生生放射性物物质外泄的的。误区2：核安全主主要是业主主单位的责责任防止放射性性物质外泄泄的四道屏屏障第一道屏障障---燃料芯块（燃料芯块块）核裂变产生生的放射性性物质98％以上滞留留在二氧化化铀陶瓷芯芯块中，不会释放出出来。误区2：核安全主主要是业主主单位的责责任防止放射性性物质外泄泄的四道屏屏障第二道屏障障---燃料包壳燃料芯块密密封在锆合合金包壳内内,防止放射性性物质进入入一回路水水中。第三道屏障障---压力边界由核燃料构构成的堆芯芯封闭在壁壁厚20厘米的钢质质压力容器器内,压力容器和和整个一回回路都是耐耐高压的,放射性物质质不会漏到到反应堆厂厂房中。误区2：核安全主主要是业主主单位的责责任防止放射性性物质外泄泄的四道屏屏障第四道屏障障---安全壳反应堆厂房房是一个高高大的预应应力钢筋混混凝土构筑筑物，壁厚近1米，内表面加有有6毫米厚的钢钢衬,防止放射性性进入环境境。误区2：核安全主主要是业主主单位的责责任防止放射性性物质外泄泄的四道屏屏障

（燃料包壳）

（压力边界）

（安全壳）误区2：核安全主主要是业主主单位的责责任第一道屏障障燃料芯块块第二道屏障障燃料包壳壳第三道屏障障压力边界界第四道屏障障安全壳防止放射性性物质外泄泄的四道屏屏障核电工程质质量关系到—核安全、环环境保护—辐射防护：：核岛与放放射性污染染，不能危危害员工健健康—增进效益：：提高能力力因子，提提高电站效效益，满足足顾客要求求误区2：核安全主主要是业主主单位的责责任工程阶段核核安全的质质量保证是是生产阶段段核安全的的基础，为为生产阶段段的核电站站提供本质质安全保障障。全寿命周期期的核安全全工程项目周周期E/P/C/S生产运行周周期工程阶段核核安全生产阶段核核安全误区3：做好了施施工安全就就是做好了了核安全—施工安全只只能保证施施工期间生生命财产安安全，核安安全要在移移交到退役役的整个运运行过程中中起作用—施工安全的的管理重点点是安全意意识、安全全责任、安安全制度、、安全体系系等安全管管理要素，，核安全的的重点则是是：产品质质量、过程程质量、体体系质量、、文件和记记录质量，，范围要广广很多，施施工安全只只是其中一一部分—核安全有单单独的一套套完整体系系和要求1.走出误区：：何谓核安安全文化多层次的质质保管理体体系共3级QA，3级QC目录走出误区：：何谓核安安全文化正确定位：：核安全文文化对我们们有何意义义深入理解：：如何践行行核安全文文化知己知彼：：我们的反反思知行合一：：各级人员员如何落实实核安全文文化特大事故（切尔诺贝贝利）具有场外危危险的事故故（三哩岛））无明显场外外危险的事事故（JCO）严重事件事件异常无重要安全全意义国际核事件件分级表核电危险性性的来源－－核裂变变－－－－功率陡升升的可能－－－强放放射性－－－辐射射损伤－－－高温高高压水－－－融融化和喷放放

－－剩剩余反应性性－－－潜在的的能量来源源

－－衰衰变热－－－停堆堆后继续过过热的可能2.核安全文化化对我们有有何意义关注核安全全的主要原原因1.核能利用过过程中会产产生大量放放射性物质质，特别是是其中包含含相当大一一部分长寿寿命的高放放射性物质质（半衰期期数万年甚甚至数十万万年以上）），外泄将将人体健康康和生命及及环境带来来重大危害害2.核技术最初初用于军事事，原子弹弹爆炸的阴阴影长期留留在人们的的记忆中，，加之切尔尔诺贝利事事故后西方方反核势力力和媒体的的夸大宣传传，公众普普遍存在““恐核心理理”2.核安全文文化对我我们有何何意义关注核安安全的主主要原因因3.重大核事事故的跨跨国界特特性，一一个国家家的核事事故有可可能使邻邻国受到到危害，，所以，，核安全全已成为为国际关关注的重重大政治治问题。。一个核核事故的的发生可可能影响响到一个个国家的的国际形形象和国国际关系系，必须须引起高高度重视视4.核能技术术的神秘秘性和复复杂性，，而且为为了防止止核扩散散，核能能技术一一直处于于高度保保密之中中，被蒙蒙上了一一层神秘秘的面纱纱2.核安全文文化对我我们有何何意义践行核安安全文化化对我们们的意义义—美国及主主要欧洲洲国家二二十年不不建设核核电，说说明核安安全影响响国际核核形势—核安全控控制好不不好是国国家核能能政策调调整的最最关键因因素之一一—最近社会会公众对对（传言言、疑似似）核事事件的过过激反应应—核安全是是获取业业主（运运营单位位）信任任的核心心和基础础—核安全文文化是核核行业企企业的核核心竞争争优势之之一—公司战略略及重大大行动（（如大量量招聘人人员）是是以持续续的核电电建设为为基础，，一旦动动摇，经经营风险险很大2.核安全文文化对我我们有何何意义目录走出误区区：何谓谓核安全全文化正确定位位：核安安全文化化对我们们有何意意义深入理解解：如何何践行核核安全文文化知己知彼彼：我们们的反思思知行合一一：各级级人员如如何落实实核安全全文化核安全文文化培育育三阶段段核安全文文化培育育三阶段段把核安全全视为外外部要求求，组织织领导要我遵守安全全法规，，把安全全单纯看看成技术术问题(不自觉状状态)(人治阶段段)把核安全全视为义义不容辞辞的责任任,我要遵守,注意风险险防范,安全绩效效持续改改进(自觉状态态)(无为而治治阶段)(半自觉状状态)(法治阶段段)不断升华把良好的的安全绩绩效视为为组织的的共同目目标,我应遵守安全全法规，，但忽视视行为科科学分析析领导带头头、常抓抓不懈3.如何践行行核安全全文化核安全文文化的特特征—国际核安安全咨询询组认为为，“安安全文化化既是态态度问题题，又是是体制问问题，既既和单位位有关，，又和个个人有关关”—并且认为为，安全全文化主主要由两两个方面面构成，，“第一一是体制制，由单单位的决决策和管管理者的的活动所所确定；；第二是是每个人人的响应应”3.如何践行行核安全全文化安全文化化表现为为一种正正确的思思维习惯惯留有余量量

坚守守规则确确保纵纵深设防防有效重重大活活动要有有验证技技术路路线经得得起推敲敲

一有有疑问，，立即停停工理理解所发发生的变变化找找到并解解决背后后原因尽尽可能能简单3.深入理解解：如何何践行核核安全文文化水砷铅铀铀矿良好核安安全文化化的特征征硅铜铀矿矿1.安全是被被明确界界定的价价值理念念—安全的优优先性应应体现在在文件、、沟通和和决策制制定的过过程中—在资源配配置的过过程中，，应优先先考虑安安全因素素—安全的战战略重要要性应反反映在业业务计划划中—使员工确确信安全全和生产产之间的的紧密关关系—在决策制制定的过过程中体体现对安安全问题题预先、、长期的的分析—应对关注注安全的的行为给给予普遍遍的接受受和支持持（包括括正式和和非正式式的）3.深入理解解：如何何践行核核安全文文化2.领导者对对安全了了然于胸胸—高管层明明确以安安全为己己任—各级管理理者对安安全责任任的承诺诺明确清清晰—在安全相相关活动动中明显显显示领领导者的的参与—领导技能能得以系系统开发发—管理者确确保具有有足够数数量的胜胜任人员员—在改进安安全状态态的过程程中，管管理人员员促使员员工积极极参与—管理变革革过程中中会从充充分考虑虑了安全全理念—管理者在在促进坦坦诚开放放交流方方面表现现出了持持续努力力—管理者具具有必要要时解决决矛盾的的能力—管理者和和员工的的关系建建立在互互信的基基础上3.深入理解解：如何何践行核核安全文文化3.安全责任任明确—与监督机机构保持持良好的的关系，，以确保保被许可可方（受受监督方方）负有有安全的的责任—清晰定义义和理解解角色和和责任—人员行为为与规程程、程序序的高度度符合性性—管理人员员应挑选选合适的的负责人人赋予其其一定职职责从而而能够建建立清晰晰的岗位位职责—组织内各各个层次次均应具具有清晰晰的安全全负责3.深入理解解：如何何践行核核安全文文化4.安全融合合于所有有活动信任的工工作氛围围对于组组织来说说非常重重要将将安全的的各种形形式考虑虑进来是是必要的的，包括括工业安安全、环环境安全全和安全全保卫文文件和和程序的的质量很很重要过过程质质量（从从计划、、实施直直至审核核）非常常重要员员工工个人应应具备足足够的知知识从而而理解工工作流程程

认真真考虑影影响工作作动机和和工作满满意度的的所有因因素就就时间压压力、工工作量和和工作压压力来说说，良好好的工作作条件必必不可少少具具备跨职职能、跨跨领域的的团队合合作良良好的后后勤服务务和物质质条件反反映了组组织的卓卓越理念念3.深入理解：如如何践行核安安全文化5.安全是通过学学习驱动的—质疑的态度不不可或缺—鼓励公开地报报告偏差和错错误—使用自我评估估在内的内部部评估和外部部评估措施—使用组织的运运营经验（包包括内部和外外部）—凭借识别、诊诊断偏差，制制定并实施解解决措施，监监督纠正措施施效果等能力力促进学习—安全绩效指标标应可追踪、、可追溯、可可评估和有效效

个人能能力的系统培培养3.深入理解：如如何践行核安安全文化目录走出误区：何何谓核安全文文化正确定位：核核安全文化对对我们有何意意义深入理解：如如何践行核安安全文化知己知彼：我我们的反思知行合一：各各级人员如何何落实核安全全文化安全文化弱化化的19个一般表现1.缺乏发展安全全文化的系统统方法—如如，不清晰晰的职责描述述、不理想的的决策程序和和风险评估程程序、缺乏变变化的管理过过程2.所提供的程序序不合适——没有定期期审核和升版版3.未深度分析事事故、未对教教训进行总结结—问题题的重复出现现意味着事故故发生的基本本原因并未得得到正确的识识别4.我们的反思安全文化弱化化的19个一般表现4.资源不匹配——例如，，过多工程进进展的延误，，长时间的加加班，缺乏有有资格和有经经验的人员，，长期大量地地将组织至关关重要的任务务交于分包商商来完成5.违规现象激增增—有意意识的偏离规规章行为的增增加，如，走走捷径6.纠正行动的大大量增加——纠正行动动数量的增加加超出了预定定完成日期以以及能够接受受的滞后程度度4.我们的反思安全文化弱化化的19个一般表现7.缺少对运行准准备状态合适适的验证——设备启动动前，没有对对设施整体进进行验证；停停止运行后，，未对设备进进行维修和保保养8.员工对安全的的担忧没有得得到及时的处处理—忽忽视了对安全全的担忧或者者在采取纠正正行动前安全全问题重复发发生。例如，，缺少鼓励员员工提升自身身安全重视度度的过程，这这个过程有利利于纠正行动动的实施4.我们的反思安全文化弱化化的19个一般表现9.过度重视技术术问题—对对员工工作作效果的问题题不够重视，，将出现的问问题仅仅看作作是技术难题题而非员工工工作效果的问问题，对其的的解决方法倾倾向于求助工工程技术人员员10.缺乏自我评估估过程—组组织不能积积极地认识自自身在对待安安全的态度和和行为方面存存在不足，也也不能接受持持续改进的理理念4.我们的反思安全文化弱化化的19个一般表现11.不完善的后勤勤—不完善的的标准说明了了组织对管理理的轻视以及及缺少对缺乏乏自豪感的员员工的激励措措施12.公司历史资料料的缺失——缺乏足够够的历史数据据和管理知识识来管理人员员的流动，过过多具有丰富富经验员工的的离职。尤其其发生在公司司改组或缩减减规模时4.我们的反思安全文化弱化化的19个一般表现13.负责评估职能能的部门地位位的下降——缺乏对评评估部门确认认的调查结果果的重视，调调查结果被忽忽视，或没有有得到及时正正确地对待14.未能及时正确确对待外部安安全评审机构构出具的调查查结果—不不愿接受调调查结果中要要求变更的提提议或者缺少少对调查结果果执行过程的的监督4.我们的反思安全文化弱化化的19个一般表现15.缺乏公司内部部监督—在在公司一级级层次上，未未能认识到安安全问题的重重要性，以及及在制定决策策时，忽视安安全问题的存存在16.缺乏对安全负负责的主人翁翁精神—缺缺乏对“人人人对安全负负责”的认识识17.孤立主义——安全措施施和标准与工工业要求和标标准不协调，，组织的运作作采取自我参参照模式4.我们的反思安全文化弱化化的19个一般表现18.缺乏学学习——不不愿愿与他他人分分享知知识和和经验验，以以及运运用他他人的的经验验来改改进自自身安安全状状态，，组织织变得得自满满和享享受过过去的的成功功，难难以接接受为为未来来的发发展在在新知知识和和新技技能上上面进进行投投资19.缺乏对对安全全文化化问题题的控控制——缺缺乏乏识别别安全全文化化问题题的能能力或或者缺缺乏何何时应应采取取控制制措施施阻止止安全全文化化退化化的标标准4.我们的的反思思问题：：我们是是否有有安全全文化化弱化化的迹迹象？？4.我们的的反思思4.我们的的反思思透过初始事事件重大事事故？事出必必有因因案例1秦山二二核主主回路路质量量事件件2009年5月11日主管道施工2009年6月29日进行2个环路后续施工前检查进一步检查发现与主管道2回路和1回路之间部分管段互换2009年6月29日上报业主方事件进进展情情况向业主主方提提交整整改计计划4.我们的的反思思案例1秦山二二核主主回路路质量量事件件主回路路不符符合项项报告告（NCR）4.我们的的反思思案例2宁德1RX预应力力施工工异常常事件件4.我们的的反思思4.我们的的反思思案例2宁德1RX预应力力施工工异常常事件件原因1.预应力力施工工质量量风险险分析析不到到位—仅分析析了预预应力力灌浆浆渗漏漏对混混凝土土的影影响—未分析析灌浆浆渗漏漏对钢钢衬里里的影影响2.混凝凝土土振振捣捣特特殊殊工工艺艺控控制制不不到到位位—未控控制制好好混混凝凝土土振振捣捣，，造造成成局局部部蜂蜂窝窝缺缺陷陷水铀铀矿矿后续续措措施施4.我们们的的反反思思案例例2宁德德1RX预应应力力施施工工异异常常事事件件案例例3阳江江项项目目柴柴油油机机主主贮贮油油罐罐事事件件08年1月签签订订柴油油发发电电机机主主贮贮油罐罐合合同同（LOT130A包内内））08年11月与与MTU签订订EDG合同同08年12月开工工会会上上，，提提出出增大大容容积积发生生了了什什么么？？现场场1DSA/DB现场场筏筏基基已已施施工工油罐罐间间无无法法容容纳纳容积积油油罐罐4.我们们的的反反思思4.我们们的的反反思思油罐罐容容积积改改变变主贮贮油油罐罐合合同同签签订订早早于于EDG合同同签签订订输入入不不确确定定下下的的设设计计输输出出被被相相关关专专业业确确定定MTU忽略略技技术术交交流流设计计公公司司未未对对原原设设计计质质疑疑主贮贮油油罐罐厂厂房房施施工工部部门门过过分分催催促促图图纸纸重大大NCR为什什么么会会发发生生？？谁谁的的责责任任？？案例例3阳江江项项目目柴柴油油机机主主贮贮油油罐罐事事件件4.我们们的的反反思思05年公公司司获获得得RPV锻件件原原料料采购购图图,06年提交交上上核核06年上上核核将将锻锻件件采购购图图提提交交审审查查。。经核核一一院院审审将意见发上核07年初初，，上将锻件采购图提交JSW用于锻件生产07年2月27日，，公司司将将RPV制作作图图提交交上上核核07年底底，，JSW根据据采采购购图图完成成锻锻件件加加工工发生生了了什什么么？？案例例4宁德德2号机机RPV法兰兰接接管管段段锻锻件件事事件件4.我们们的的反反思思为什什么么会会发发生生？？谁谁的的责责任任？？上核核锻锻件件锻锻坯坯图图错错误误上核核内内部部设设计计控控制制工程程公公司司采采购购和和设设计计管管理理核一一院院设设计计审审查查上核核产产品品图图审审查查重大大NCR案例例4宁德德2号机机RPV法兰兰接接管管段段锻锻件件事事件件4.我们们的的反反思思09年2月，，3号机机稳压压器器到到货货09年2月公司司物物资资管管理理处处等三三方方到到货货验验收收09年4月9日，，二三三公公司司领领用用3号机机螺螺栓栓09年5月7日经二二三三、、工工程程公司司QC签字字确认认3号机机人孔孔关关闭闭10年1月13日，，两公公司司二二次次确确认认人孔孔关关闭闭10年4月9日，，二三三公公司司发现现并并对对调调螺螺栓栓10年5月1日，，二三三公公司司三次次确确认认人孔孔关关闭闭10年5月31日，，役前前检检查查组组查查看看检测测公公司司记记录录时时发现现问问题题案例例5岭澳澳二二期期3号号机机稳稳压压器器人人孔孔螺螺栓栓事事件件发生生了了什什么么？？4.我们们的的反反思思《任务务移移用用单单》：将将4号机机1号蒸蒸发发器器的的螺螺栓栓用用于于3号机机稳稳压压器器的的组组装装人孔孔螺螺栓栓替替用用1、设设备备到到货货时时，，制制造造过过程程中中的的物物项项移移用用信信息息《任务务移移用用单单》未传传递递至接接收收方方。。3、物物项项信息息管管理理不不足足，信信息息录录入入不不规规范范、、审核核不不严严致致使使WAS中必必要要信信息息未未显显示示。4、物物项项发发放放时时，，领领用用单单位位没没有有按按照照程程序序要要求求核核对对物物项项实实体体标标识识与与WAS描述的一一致性，，物项发放放检查屏屏障失效效。5、3号机稳压压器前两次人孔关闭闭先决条条件检查查过程中中，二三三公司施施工及两两级QC，公司QC3未按照程程序的要要求进行行检查。。三级QC先决条件件检查屏屏障失效效。6、二三公公司发现现物项错错用之后后，没有按照照NCR的流程进进行处理理，而是互互换物项项，导致致3号机稳压压器人孔孔使用未未经PSI检查的螺螺栓。7、PSI检查工作作过程中中未按设备备实体标标识进行行委托，导致16根BL/010螺栓两次次PSI检查。为什么会会发生？？谁的责责任？案例5岭澳二期期3号机机稳压器器人孔螺螺栓事件件4.我们的反反思2009年12月9日下午15：00时左右GB廊道水基基本排净12月10日打开8JPU407VE验证：JPU出廊道后后的地埋套管管的漏泄泄09年11月2日调试人员员发现JPU事故地段段可能存在在漏点09年11月3日土建答复复调试事故地段段没问题09年12月8日发现跑水水案例6岭澳二期期GB廊廊道水淹淹事件发生了什什么？4.我们的反反思为什么会会发生？？谁的责责任？JPU管道漏点点水淹事件件设计安全全性考虑虑不周供货、施施工，导导致现场场系统可可用逻辑辑失去合合理性施工，JPU管道周边边的土方方开挖后后，造成成了管道道支墩的的约束力力减弱调试，廊廊道液位位巡检不不到位案例6岭澳二期期GB廊廊道水淹淹事件4.我们的反反思案例7红沿河、、阳江钢钢衬里错错开孔事事件4.我们的反反思两案例之之间有何何相同之之处？两起事件件的相同同点：几近相同同的事件件流程和和原因。。相同贯穿穿件的孔孔洞。（1RX钢衬里筒筒体第二二层348#贯穿件））放线标识识不足以以清晰、、明确并并能引起起使用人人员的关关注，交交底均存存在疏漏漏。（PY项目人员员看错标标识、AA项目人员员漏看标标识，没没有书面面交底、、交底内内容不清清晰）人员不遵遵守程序序。（QC未按要求求进行检检查、施施工人员员未执行行相应流流程）案例7红沿河、、阳江钢钢衬里错错开孔事事件4.我们的反反思案例7红沿河、、阳江钢钢衬里错错开孔事事件为什么会会发生如如此相同同的事件件？经验反馈馈。AA项目事件件经验是是否有效效反馈到到PY项目，为为什么标标识/交底不清清可以引引起两起起同样事事件？人因。为什么PY项目极具具经验的的施工人人员发生生了失误误，经验验能否保保证不犯犯错？为为什么在在原因分分析中均均提及了了人员思思想麻痹痹/质量意识识不高，，有什么么方法可可以克服服思想麻麻痹，提提高员工工质量意意识？执行程序序。为什么有有程序却却不遵守守（书面面交底、、QC人员过程程跟踪）），QC人员未见见证施工工人员为为什么能能够进行行下步操操作？QC人员数量量。QC人员忙于目录走出误区区：何谓谓核安全全文化正确定位位：核安安全文化化对我们们有何意意义深入理解解：如何何践行核核安全文文化知己知彼彼：我们们的反思思知行合一一：各级级人员如如何落实实核安全全文化5.各级人员员如何落落实核安安全文化化菱镁铀矿矿5.各级人员员如何落落实核安安全文化化对决策层层和管理理层的要要求—领导者应应向公司司内部承承诺安全全的重要要性，让让员工了了解领导导的意图图和态度度—领导者和和管理人人员定期期参加培培训，尽尽可能与与普通员员工一齐齐参加，，起到带带头和督督促的作作用—加强与员员工的沟沟通，了了解员工工对安全全态度的的变化情情况，鼓鼓励员工工与领导导直接对对话5.各级人员员如何落落实核安安全文化化对决策层层和管理理层的要要求—信息在一一级级向向上传达达的过程程中容易易被屏蔽蔽掉，领领导和经经理们深深入员工工工作现现场，获获取关于于员工工工作状态态的第一一手资料料尤为重重要，合合适时可可形成记记录—领导者应应对培训训出席率率给予高高度重视视，尤其其是出现现培训出出席率下下降时—领导者者支持持监督督人员员的工工作—向学习习型企企业转转变5.各级人人员如如何落落实核核安全全文化化对普通通员工工的要要求—定期参参加培培训，，条件件允许许时，，也可可运用用考试试答题题的方方式考考察员员工对对培训训内容容的掌掌握情情况；；或在在一定定范围围内开开展竞竞赛、、评比比活动动—强化问问责制制，增增强员员工的的责任任承担担意识识，避避免不不遵守守程序序的现现象发发生—对员工工关注注安全全行为为以及及组织织安全全事件件发生生的行行为给给予适适当奖奖励（（物质质奖励励和精精神奖奖励相相结合合）—发挥先先进个个人的的带头头作用用—了解自自己工工作内内容的的同时时，还还应对对与自自身工工作与与其他他工作作的关关系有有所了了解—培养相相互间间的信信任感感5.各级人人员如如何落落实核核安全全文化化对监督督人员员的要要求—经常检检查和和指导导现场场工作作人员员的工工作情情况，，并提提供建建设性性反馈馈意见见—就员工提出出的问题给给予开放而而诚实的回回应经常就涉及及安全的问问题与团队队进行讨论论—为外部监督督机构提供供完整、准准确的信息息—加强与外部部监督机构构的沟通，，并获取相相关指导—定期将监督督结果向高高层领导上上报5.各级人员如如何落实核核安全文化化决策层的承诺管理层的承诺个人的承诺质疑的态度严谨的工作方法沟通明确责任分工界定和管理安全行为资格鉴定和培训奖励和惩罚监查、审查和对比安全政策声明治理结构资源自我控制安全文化安全文化示示意图5.各级人员如如何落实核核安全文化化质疑的态度度—我了解这项项工作任务务吗？—我的责任是是什么？—我的工作和和安全的关关系如何？？——与我相关的其他人的责任是什么？—有什么异常情况吗？—我是否需要帮助？—什么地方可能会出错？—出现失误会造成什么后果？—应该怎样防止失误？—万一出现失误，我该怎么办？黄钡铀矿5.各级人员如如何落实核核安全文化化严谨的工作作方法—弄懂工作程程序—按程序办事事—追求纪律性性、时间性性和条理性性—对意外情况况保持警惕惕—出现问题停停下来思考考—必要时，请请求帮助—切忌贪图省省事走捷径径—谨慎小心工工作板铅铀矿5.各级人员如如何落实核核安全文化化沟通—从他人处获获取有用信信息—向他人传达达信息—无论是正常常状态或异异常情况皆皆汇报工作作结果，并并做书面记记录—提出新的安安全建议钒钙铀矿5.各级人员如如何落实核核安全文化化对核安全文文化深入落落实的要求求深入理解和和宣传核安安全文化在在公司企业业文化中的的核心地位位从理念、制制度和程序序、行为、、产品实体体和服务过过程四个层层面系统推推动核安全全文化理念念落实深入理解和和践行“我我们始终确确保质量第第一”、““聚焦于客客户满意””等指导原原则进一步确立立核电工程程质量优先先于进度和和成本的理理念改进核电项项目质量管管理水平、、优化相关关资源（含含人员数量量和质量））推行零缺陷陷理念，强强化核电程程序化管理理、严格审审批程序5.各级人员如如何落实核核安全文化化对公司核安安全文化深深入落实的的要求落实核安全全责任，传传递到每一一个管理者者和安全相相关人员制定核安全全文化教育育培训大纲纲和教材并并开展普及及培训和教教育开展核安全全文化研究究，在施工工安全管理理的基础上上，专门制制定和运用用施核安全全管理相关关程序和方方法，并结结合核电项项目质保管管理实践不不断改进促进管理层层次提升和和持续改进进注重客观证证据管理，，编制、填填写、保管管、移交好好每一份质质量记录5.各级人员如如何落实核核安全文化化中广核的质质量观—核电维修项项目“质量量第一”，，为的是电电站安全可可靠运行，，质量是电电站运行安安全的基础础—为了电站运运行实现““零事故””（安全第第一），维维修质量应应追求“零零缺陷”（（质量第一一），对安安全质量的的各类缺陷陷和隐患采采取“零宽宽容”—核电无小事事，人人都都是一道核核安全屏障障—尽早发现、、准确定性性、快速处处理、及时时反馈5.各级人员如如何落实核核安全文化化中广核落实实核安全文文化的5大措施树立“核安安全至高无无上”的责责任意识建立开放式式的交流环环境并促进进其发展发扬团队精精神以消除除失效状态态，加强纵纵深防御寻找并消除除所有可能能产生失效效条件的组组织缺陷强调并推行行所期望的的工作行为为5.各级人员如如何落实核核安全文化化中核集团的的核安全文文化建设原则：：“观念变变则态度变变，态度变变则行为变变，行为变变则习惯变变，习惯变变则文化变变”安全理念：：“核安全全是核工业业的生命线线，核安全全文化是核核电企业的的灵魂”人人都是一一道安全屏屏障关注每一个个细节凡事有章可可循安全无借口口安全到永远远钙镁铀矿5.各级人员如如何落实核核安全文化化秦山核电基基地的核安安全文化安全无借口口，赢在执执行人人都是一道屏障，人人都是最后一道屏障硅镁铀矿5.各级人员如如何落实核核安全文化化秦山一期的的核安全文文化理念—安全视为生生命—责任化为动动力—制度保障效效益—团队构造优优势—创新成就未未来秦山三期文文化理念坚守责任安全运营情系核电创新发展秦山三期文文化哲学一个硬道理理两个永远三化运作四个创造五星管理六个期望铀钙石5.各级人员如如何落实核核安全文化化中核华兴的核安全文文化理念—通过企业文文化实践核核安全文化化，通过核核安全文化化促进企业业文化—安全坦诚卓卓越的核心心价值理念念—通过程序和和证据管理理实现真实实透明—通过质量确确保核安全全—通过持续改改进提升安安全水平—核安全文化化理念融入入员工行为为规范七个指导原原则下的安安全行为我们始终确确保质量第第一聚焦于客户户满意员工是公司司最宝贵的的财富不断的学习习和改进是是成功的关关键团队合作是是我们的工工作方式我们注重责责任感我们力求真真实透明5.各级人员如如何落实核核安全文化化自我评估练练习（时间间10到15分钟）：阅读“对增增强安全文文化的贡献献情况评估估表”对照自己的的情况思考考每一个问问题标注最符合合的答案说明：高管层、部部门经理、、主管、一一般人员有有不同的问问卷请根据自己己的职位选选择合适的的问卷同样问卷的的可两两讨讨论以增进进理解5.各级人员如如何落实核核安全文化化A．1针对高管人人员的问题我们是否颁颁布了一致致认可的关关于安全期期望的明确确声明？当我问自己己的员工，，我们关于于安全的期期望是什么么，他们能能回答我吗吗？我们上一次次管理会议议上安全是是不是第一一个讨论的的议题？我如何知道道经理们真真正信奉安安全第一？？我上一次公公开地亲临临现场，并并通过自己己的行动表表达对安全全的重视是是什么时候候？上周我做了了什么事情情来证明自自己致力于于安全？我是否持续续地表扬良良好行为并并质疑不良良行为？上一一次次我我们们落落后后于于进进度度时时，，我我是是否否允允许许采采取取捷捷径径？？我的的员员工工明明白白如如果果不不遵遵守守程程序序可可能能会会对对公司司或人人员员造造成成什什么么后后果果吗吗？？我知知道道有有哪哪些些““权权益益之之计计””的的存存在在吗吗？？我我是是否否允允许许它它们们继继续续存存在在？？我们们上上一一个个关关于于质质量量问问题题处处理理的的决决策策是是否否是是保保守守的的？？面对对一一个个预预料料外外的的停停工工事事件件，，我我首首先先问问的的是是它它的的安安全全意意义义还还是是什什么么时时候候会会复复工工？？5.各级级人人员员如如何何落落实实核核安安全全文文化化A．1针对对高高管管人人员员的问题题我是我是在自己看到时还是在被告知时才立即处理那些不安全的行为和情况？我知道我负责的领域里真正的安全问题是哪些吗？我所有的员工都非常明白他们如果犯错可能会导致什么样的安全后果吗？我们是否系统地看待其他组织以及本组织内的其他部分，以发现我们可以从他们那学到什么？我是否鼓励我的团队的员工，去思考我们怎样才能加强安全？我如何知道我们没有正在变得自满？我确定自己知道吗？我是否真正知道我们的程序和管理过程在恰当地运行？我有什么证据证明我们真正是一个“学习型组织”？我们是否有一个明确的、具有优先性的加强安全的计划，以供每个人改进？5.各级级人人员员如如何何落落实实核核安安全全文文化化B．1针对对中中层层经经理理（（含含工工长长））的的问问题题安全全是是我我们们上上一一次次管管理理会会议议和和团团队队例例会会讨讨论论的的第第一一个个问问题题吗吗？？我上上一一次次亲亲临临现现场场，，并并公公开开地地关关注注安安全全问问题题是是什什么么时时候候？？上周周我我做做了了什什么么事事情情来来证证明明自自己己致致力力于于安安全全？？我是是否否持持续续地地表表扬扬良良好好行行为为并并质质疑疑不不良良行行为为？？上一一次次我我们们落落后后于于进进度度时时，，我我是是否否允允许许采采取取捷捷径径？？那些些将将要要运运用用我我们们的的程程序序的的人人是是否否曾协助助编编写写程程序序？？我们们的的程程序序浅浅显显易易懂懂且且简简便便易易行行吗吗？？我的员工知道道如果不遵守守程序可能会会对公司或人人员造成什么么后果吗？我的员工近期期有无向我提提到一些不合合理的程序，，我是否采取取了行动？我知道有哪些些“权益之计计”的存在吗吗？我是否允允许它们继续续存在？当我们某个运运行中的程序序被忽视或者者没有遵守时时，我们采取取了何种特殊殊行动？我所作的上一一个与安全有有关的问题的的决策是保守守的吗？5.各级人员如何何落实核安全全文化B．2针对中层经理理（含工长））的问题我的员工上一一次执行一个个与安全有关关的任务时，，他们真的““停下、思考考、行动并反反思”了吗？？我如何知道道？我如何知道班班组长们（主主管们）真正正信奉安全第第一？我的员工在对对安全有任何何疑虑时会主主动征求意见见吗？我是否公开支支持自己的员员工上一次因因为安全问题题停止作业的的行为？我如何知道我我的员工明白白我们对安全全的期望？当我收悉上一一个对不安全全行为的报告告，我是否立立即采取了行行动？我是否否感谢并且向向给我报告的的人员反馈意意见？我所有的员工工都明白他们们可能犯下的的错误会导致致潜在的安全全后果吗？我们的报告系系统记录的事事故中，类似似失误的发生生率向我说明明了什么？在我们同意的的的最近的安安全强化计划划中，我是否否清楚地知道道谁是负责人人？现场人员员知道吗？我有什么证据据证明我们真真正是一个““学习型组织织”？我是否会向我我们的员工解解释，并且让让他们参与讨讨论我们的安安全重点？5.各级人员如何何落实核安全全文化C．1针对有下属的的主管（含一一线班组长））的问题安全问题是我我们上一次团团队例会第一一个讨论的问问题吗？上周我做了什什么事情来证证明自己致力力于安全？那些将要使用用我们的程我们的程序浅显易懂且简便易行吗？我的员工知道如果不遵守程序可能会对公司或人员造成什么后果吗？我的员工有无告诉我一些不良行为，我是否采取了行动？我知道有哪些“权益之计”的存在吗？我是否允许它们继续存在？当我们某个运行中的程序被忽视或者没有遵守时，我们采取了何种特殊行动？我的员工上一次执行一个与安全有关的任务时，他们真的“停下、思考、行动并反思”了吗？我怎么知道的呢？5.各级人员如何何落实核安全全文化C．2针对有下属的的主管（含一一线班组长））的问题我的员工在对对安全有疑虑虑时会主动征征求意见吗？？我是否公开支支持自己的员员工上一次因因为安全问题题停止作业的的行为？当某个员工没没有向我报告告错误或者类类似失误时，，我做了什么么？我如何知道我我的员工在观观察到不安全全的行为或情情况时会阻止止它们呢？我在观察到不不安全的行为为或情况时会会阻止并立即即采取处理行行动吗？我会鼓励我的的员工向我提提供改进建议议吗？我会采采纳吗？我如何知道我我的员工明白白我们的安全全信息？上周监督我的的员工工作时时，我是否显显示出了谨慎慎小心？我的员工真正正明白他们可可能会怎样导导致严重后果果吗？我如何何知道？5.各级人员如何何落实核安全全文化D．1针对一般人员员的问题我着手工作前前总是明白任任务要求吗？？我知道自己的的职责是什么么吗？我知道如果我我操作不当，，或产生错误，将会导致什么后果果吗？我具备开展工工作的必要知知识吗？我认识参与这这项任务的其其他所有人员员吗？工作上有什么么异常情况吗吗？我知道自己需需要哪些协助助，并且如何何得到这些协协助吗？我知道如果出出错，应该怎怎么办吗？我知道程序是是如何规定的的，也知道这这样规定的原原因吗？如果我参与编编制工作程序序或指导书，，它们会更明明了、更简便便易行吗？我我应该怎么去去改进它们？？5.各级人员如何何落实核安全全文化D．2针对一般人员员的问题我遵守了该遵守的的程序序了吗吗？我准备备好处处理意意外情情况了了吗？？出问题题时，，我会会停下下来思思考思思考吗吗？我在走走捷径径吗？？我开展展工作作时能能保持持干净净整洁洁、有有条理理吗？？我报告告自己己最近近发现现的问问题了了吗？？在发现现他人人不安安全作作业时时我向向他指指出了了吗？？在他他们在在非常常安全全的作作业条条件下下工作作时，，我提提出表表扬了了吗？？我真的的明白白我会会如何何导致致严重重后果果吗？？在交接接班时时，我我确定定下一一班工工作人人员接接手工工作前前完全全知道道了我我所告