根本原因分析(RCA)

根本原因分析(RCA)一、定义根本原因分析(RootCaueAnalyi,RCA)为回溯性失误分析，针对事件以一套系统化的程序找出问题发生的根本原因，执行改进措施，以避免类似问题重复发生，包括发生或可能发生的警讯事件。根源分析主要关注系统和流程，而不是个别的表现。二、核心价值1、 分析着眼于整个系统及过程面，而非个人执行上的处责2、 找出预防措施的工具3、 避免未来类似事件再发生4、 最终成果是要产出可行的行动计划5、营造安全文化的过程之一三、主要目标进行根本原因分析的主要目标是要发掘：1、 问题：发生了什么事？2、 原因：事情为什么会进行到此地步？提问为什么发生当前情况，对可能的答案进行记录，再逐一对每个答案问为什么，并记录原因，通过反复问为什么把问题引向深入，直到发现根本原因。3、措施：如何可预防再次发生类似事件？找出改变根本原因的最佳方法，从根本上解决问题。同时对找出的每一个原因进行评估，找出改正的办法，从而有助于整体改善和提高。三、执行时机1、 不良事件（包括警讯事件）：SAC风险评估为一级或二级事件口2、 有不良的趋势：风险评估为三级或四级，但是发生频率逐年上升（大数据整合）3、 来自于系统的因素（利用异常事件决策树判断）4、 具有特殊学习价值（从来没发生，第一次发生的就具有特殊学习的价值）5、如为警讯事件须在24小时内开始调查四、应用的工具（一）严重度评估（SAC）:是依据事件严重程度与事件发生频率为两轴呈现出的风险矩阵，透过SAC分级级数可协助医院判断发生的异常事件是否优先处理，以评估介入的必要性。再发生可能频率分类定义数周预期很短时间内或立刻会再次发生一年数次很可能再次发生1-2年一次某些情形下可能再次发生2-5年一次偶尔发生5年以上很少发生，只在特定情形下发生表3：严重度评估准则（SAC）结果表格1临严重重度中度轻度轻微床结果病人因非疾病因素死亡或有以下状况：1、手术部位或病人身份错误2、院内自杀3、器物或物料留置体内需手术移除4、血管内气栓塞致死或导致严重神经学后遗症5、输血相关之溶血反应6、药物错误致死7、产妇致死或因生产所致之严重后遗症8、新生儿遗失或抱错婴儿9、现行法律所规定须报告之事项病人因非疾病因素造成永久性功能丧失，或有以下情况：1、因医疗意外致容貌毁损2、心智障碍病人走失3、对病人或医院员工发生身体或语言恐吓或威胁事件病人因非疾病因素造成永久性功能障碍，或有以下情况：1、因医疗意外事件造成住院时间延长2、因医疗意外事件需后续之手术处置病人因非疾病因素导致医疗照护之增加，包括以下情况：1、再评估或诊断2、额外的医疗处置3、转至其它医疗机构病人虽发生意外事件，但是未造成任何伤害也无需额外的医疗照护表4：严重度评估准则（SAC）结果表格2医院结果严重重度中度轻度轻微员工1、因意外导致员工死亡2、员工自杀3、三名以上员工住院1、因意外导致员工永久性伤害2、二名员工住院3、三名以上员工因病需停止工作1、因意外导致员工额外医疗处置或暂时无法工作2、二名员工因意外无法工作1、只需紧急处置，无其它后遗症或影未造成任何伤害访客1、访客死亡2、三名以上访客住院1、二名访客住院1、二名访客需额外医疗处置，但不需住院仅需评估，无须额外医疗处置不需任何评估或处置服务服务作业完全终止主要之服务作业停止，如手术室、门诊停诊等部分服务不完全服务效率降低服务未受影响财务因意外导致财务损失估计超过100万因意外导致财务损失估计在数十万因意外导致财务损失在数万元以上财务损失在万元以下无财务损失环境1、有毒物质外泄导致中毒事件1、有毒物质外泄，但未发生中毒事件1、非毒性物质外泄，需外部协助1、非毒性物质外泄，不需外部协助2、火警需撤离2、火警需外部支援2、火警初期即已控制（二）异常事件决策树（IDT）口1、 异常事件决策树（IDT）是根据流程图，公平且一致的检视相关的个人，把焦点集中于组织系统而非指责个人。2、 异常事件决策树（IDT）包含四个检视：口（1） 伤害检视：是指此伤害是否为蓄意造成？（2） 能力检视：是否因个人健康或其他原因而造成病人伤害？（3） 外部检视：是否违反安全规范或标准作业规范而造成病人伤害？（4） 情景检视：换成另一人是否会犯同样的错误？表5：异常事件决策树（IDT）五、实施步骤（一）第一阶段：进行RCA前的准备步骤一：组成RCA团队口1、组织工作小组（Organizeateam）：根据事件的严重程度确定小口组人数，最好不超过10人，主要是相关流程的一线工作人员。2、确定主要负责人：应具有与事件相关专业知识并能主导团队运作。3、成员要求具有批判性思维、独立调查能力，并有优秀的分析技巧及态度客观等特质。1、事件调查主要是为了能给后续分析提供佐证。（1）先要做好访谈计划：确定访谈人员次序、参加人员、访谈地点、提问方式、提问内容、中断条件、过渡话题等。（2）对当事人的访谈最好单独进行。（3）以开放的提问开始，以广泛的提问收尾“还有其他补充吗？”（4）访谈中保持视线接触，注意对方的肢体语言，判别真实与虚假。步骤三：事件还原1、详