保险理赔申请书集锦15篇范文

保险理赔申请书集锦15篇范文当下市场经济活泼，交易频繁，我们每个人都可能要用到申请书，请注意不同的对象有不同的申请书。我们该怎么写申请书呢？下面是小编为大家收集的保险理赔申请书，希望对大家有所帮忙。

保险理赔申请书1

申请事项住院医疗〔〕意外医疗〔〕门诊医疗〔〕住院津贴〔〕身故〔〕残疾〔〕重大疾病〔〕其它〔〕被保险人

姓名性别年龄身份证号码单位名称大连海事大学职业学生事故经过事故日期原因地点现状康复事故是否已通知本公司_是请注明日期：年月日否事故经过〔申请人详细填写〕表明根本经过，不要出现之前有过类似病因的表明，示例：

“之前就得了阑尾炎很久，但一直没有做手术，这次发病比拟严重，做了切除手术〞应写为“急性发作阑尾炎，做了切除手术〞。事故是否报公安/交警/劳动卫生部门处理_是〔请附材料〕否事故者如身故,是否已检验死因_是〔请附材料〕_否目前是否正在申请或已获得其它保险公司、社保或第三者的给付及补偿，_是_否

假设是，请具体表明：申请人姓名联系XXX与被保险

人关系_配偶本人

_父母/子女_监护人理赔通知送达地址XXX邮编116026如属保险责任，保险金领取方式：√1、银行转账2、委托〔单位/个人〕3、自领开户银行中国

银行户名〔限申请者本人〕账号郑重声明：

1、本人保证在理赔申请书上所填写内容详尽的确；

2、本人同意任何单位或个人可向我公司提供与此次理赔申请有关的资料〔包括病历、账单、司法证明资料等〕；

3、本人同意自行负责因账号提供错误导致划账不成功的后果；

4、本人同意承当因报案通知延迟致使本次事故保险责任无法确定的相关责任。

5、本人所提供的全部个人资料，仅限于我公司及其认为业务必要而委托的第三方为本人提供高质量的客户效劳及推荐产品之用。我公司及必要第三方对本人的个人信息负有保密义务。

申请人签字：

年月日投保单位证明：

投保单位签章：年月日

保险理赔申请书2

被申请人：施xx，女，彝族，19xx年12月25日生，云南省大理州漾濞县人，住漾濞县漾江镇普坪村二郎坡社，农民，身份证号xxxxxxxx。

请求事项：请求强制被申请人赔偿给申请人因xxxx死亡产生的丧葬费、死亡赔偿金、抚养费等共计80000.00元。

申请执行依据：

漾濞县人民法院(20xxx)漾法民初字第xx号民事调解书。

事实与理由：

申请人与被申请人因xxxx生命权纠纷一案，经漾濞县人民法院20xxx年5月21日开庭审理，案件受理过程中，法庭对双方成功调解，遂于当天作出(20xxx)漾法民初字第xx号民事调解书，调解书第二条明确约定被申请人赔偿给申请人因xxxx死亡产生的丧葬费、死亡赔偿金、抚养费等共计80000.00元，此款限于20xxx年6月21日之前一次付清。

目前，该(20xxx)漾法民初字第xx号民事调解书已发生法律效力，调解书确定的'执行期限已经过去近一个月，但被申请人未履行调解书中规定应尽的义务。为此，申请人根据?中华人民共和国民事诉讼法》有关规定，特向贵院申请执行，以维护申请人的合法权益。

此呈

漾濞县人民法院

申请人：杨xx

20xx年07月18日

保险理赔申请书3

市社会保险基金结算中心：

xx市xx建筑项目公司是一家隶属于鄂州市住建委的二级建筑施工企业，目前公司的平安生产许可证于5月23日到期，需办理延期手续，延期材料中有一项要求到达150人工伤保险的指标性条件，如没有按期送达平安生产许可证的延期报审资料，我公司所属的全部项目工程将面临停工停产的局面，特别是20zxz年市属的重点项目，这样势必会给各级领导造成不必要的'麻烦和社会的不安定，为了保证企业能正常经营运转，确保市属工程正常交付使用和广阔务工人员的安定，我公司特向贵中心申请办理工伤保险。

请予批准为感！

xx市xx建筑项目公司

20xx年xx月xx日

保险理赔申请书4

我叫XXX，男，身份证号码是：XXX,XX县XX镇X村五组村民，是XX中学九年级学生XXX(男，身份证号码是：XXX,20xx年X月加入贵公司学生团体安全保险)XX的父亲，被保险人XXX在X医X院被确诊患XX病，经多方医治无效，于20xx年X月X日死亡。

今委托被保险人XX的母亲X，X女，系X县X镇X村五组村民，身份证号码：XXX，办理被保险人XX的保险理赔事宜，特提出理赔申请望予以接纳办理。

此致

申请人：

20xx年X月X日

保险理赔申请书5

被申请人：施__，女，彝族，19__年12月25日生，云南省大理州漾濞县人，住漾濞县漾江镇普坪村二郎坡社，农民，身份证号________。

请求事项：请求强制被申请人赔偿给申请人因___死亡产生的丧葬费、死亡赔偿金、抚养费等共计80000.00元。

申请执行依据：

漾濞县人民法院(201_)漾法民初字第__号民事调解书。

事实与理由：

申请人与被申请人因___生命权纠纷一案，经漾濞县人民法院201_年5月21日开庭审理，案件受理过程中，法庭对双方成功调解，遂于当天作出(201_)漾法民初字第__号民事调解书，调解书第二条明确约定被申请人赔偿给申请人因___死亡产生的丧葬费、死亡赔偿金、抚养费等共计80000.00元，此款限于201_年6月21日之前一次付清。

目前，该(201_)漾法民初字第__号民事调解书已发生法律效力，调解书确定的'执行期限已经过去近一个月，但被申请人未履行调解书中规定应尽的义务。为此，申请人根据?中华人民共和国民事诉讼法》有关规定，特向贵院申请执行，以维护申请人的合法权益。

此呈

漾濞县人民法院

申请人：杨__

201_年07月18日

保险理赔申请书6

申请人：xxx有限公司，住所：xxx。联系人：xxx，联系：区号—66666666。

被申请人：xxx〔受伤害职工〕：xxx，女，19xx年x月x日出生，汉族，住址xxx，身份证号码：xxx，是xx有限公司xx车间xx岗位操作工，联系xxx。

请求事项

请求依法认定被申请人：xxxxxx在20xx年x月x日右手拇指压伤为工伤。

事实与理由

被申请人：xxxxxx是xxx有限公司职工，于20xx年x月x日进入公司，在xx车间操作工岗位工作。在20xx年x月x日上晚班22时左右，因DPB—250FS铝塑机压力大异常滑动未停止到有效位置，造成申请人：xxxxxx右手拇指压伤工作事故，致使申请人：xxx右手拇指指头部位受到严重伤害。申请人：xxx受伤后，在xx省人民医院治疗，诊断为右手拇指头挫裂伤，花费医药费xxx元。

根据?工伤保险条例》第十四条的规定，被申请人：xxx的受伤属于工伤，现向xx省人力资源和社会保障厅对被申请人：xxxxxx右手拇指指头压伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。

此致

敬礼！

申请人：xxx

20xx年x月x日

保险理赔申请书7

法定代表人王XX，该社主任。

被申请人河南省XX县国家税务局。住所地：XX县人民路东段。

法定代表人李XX，该局局长。

申请事项

1、依法撤销被申请人作出的?税收处理决定书》和扣缴税款的行政强制措施;

2、退还扣缴的全部款项，并赔偿相应的利息损失。

事实与理由

被申请人河南省XX县国家税务局下属单位河南省XX县税务稽查局于20xx年6月22日作出了宝国税处字第012号?税收处理决定书》(下列简称“决定书〞)。20xx年11月24日，河南省XX县税务稽查局通过中国农业银行XX县支行扣划申请人税款32917.19元、滞纳金22082.81元。

1、处理决定书程序违法。被申请人对申请人20xx年度纳税情况检查后，在没有依法送达?税务行政处分事项告知书》的情况下，就作出处理决定书，非法剥夺了申请人依法享有的陈说权和申辩权;申请人是在联社看到该决定书的，该决定书没有依法向申请人送达，剥夺了申请人法定的行政复议权和起诉权，严重违反了法定程序。

2、决定书认定事实不清。申请人20xx年12月底各项贷款余额为38759822.84元，减去待处理抵贷资产345585.00元为38414237.84元，依财商字(1998)302号文规定，按1%的比例可提384142.38元，减去上年底呆帐准备金余额271143.31元，20xx年度应提为112999.07元，实提154420.00元，多提41420.93元，税前已自行调整54670.94元，实际少提13250.01元，而不是决定书认定的多提99749.06元，决定书所写的'70612.78元(后来经联社据理据法辩白，重新核定为65834.38元，但没有变更税务文书)，没有任何事实根据，不应当补缴税款32917.19元，更不应该缴纳所谓的滞纳金22082.81元。

3、扣缴行政强制措施行为违法。被申请人没有依法向申请人送达?催缴税款通知书》或者?限期缴纳税款通知书》，在?税收通用缴款书》规定限缴日期到期之前，在扣缴手续不完备、?税收处理决定书》、?扣缴税款通知书》和?税收通用缴款书》三者所列款项不一致的情况下，直接从申请人开户行扣划，不合乎法律关于扣缴税款的程序规定。

4、行政处分主体资格违法。?税收征管法》明确规定，税务机关是指税务局、税务分局和税务所，不包括税务稽查局，虽然税务总局确认税务稽查局有行政执法资格，但法律法规却没有授予税务稽查局行政处分权，以稽查局名义直接作出?税收处理决定书》，是明显的行政越权行为。

综上所述，被申请人处理决定违反法定程序，认定事实不清，扣缴行政强制措施依据违法、程序违法，超越法定授权，申请人特依据?中华人民共和国行政复议法》的有关规定提出复议申请，请贵局本着“以事实为根据、以法律为准绳〞的原那么，依法纠正被申请人的错误处理决定和行政强制措施，维护申请人的合法权益。

此致

河南省XX市国家税务局

申请人:

20xx年X月X日

保险理赔申请书8

尊敬的客服部经理：

您好！

我是客服部保险理赔员，主要负责××市寿险理赔工作，下面是我的辞职报告。

作为一名理赔员，主要的日常工作内容，

1、调查取证，收集、整理并审核查勘定损资料；

2、接到查勘定损通知后，组织客户及有关人员，现场调查取证，核定保险事故的损失；

3、接见客户，检查确定财产权利的有效性，查找警察和医院记录，确定责任；

4、检查索赔形式和其他记录确定承保范围，对职责范围内所有赔案、代理算赔案进行赔款理算；

5、向客户及代理人合理地解释理赔结论，处理客户反应的有关查勘定损意见和理赔意见；

6、理赔文件整理归档，建立、维护理赔业务数据库和客户风险档案，分析客户风险分布状况，提出风险管理对策，确保理赔信息数据的真实准确；

7、研究理赔有关政策、管理制度和实务流程，提出拟定以及修改意见，不断提高赔付的质量和效率。

工作内容很多吧，可是我的待遇却不能跟我的工作内容相匹配，也向公司提过了很屡次，然而总是未果。还有就是经常加班，应付各类的检查是，享受不到应有的五天八小时，法定节假日。

保险理赔申请书9

被申请人：施xx，女，彝族，19xx年12月25日生，云南省大理州漾濞县人，住漾濞县漾江镇普坪村二郎坡社，农民，身份证号xxxxxxxx。

请求事项：请求强制被申请人赔偿给申请人因xxxx死亡产生的丧葬费、死亡赔偿金、抚养费等共计80000.00元。

申请执行依据：

漾濞县人民法院(20xx)漾法民初字第xx号民事调解书。

事实与理由：

申请人与被申请人因xxxx生命权纠纷一案，经漾濞县人民法院20xxx年5月21日开庭审理，案件受理过程中，法庭对双方成功调解，遂于当天作出(20xx)漾法民初字第xx号民事调解书，调解书第二条明确约定被申请人赔偿给申请人因xxxx死亡产生的丧葬费、死亡赔偿金、抚养费等共计80000.00元，此款限于20xx年6月21日之前一次付清。

目前，该(20xxx)漾法民初字第xx号民事调解书已发生法律效力，调解书确定的'执行期限已经过去近一个月，但被申请人未履行调解书中规定应尽的义务。为此，申请人根据?中华人民共和国民事诉讼法》有关规定，特向贵院申请执行，以维护申请人的合法权益。

申请人：杨xx

20xxx年07月18日

保险理赔申请书10

XX市医保中心：

本人为城镇职工医疗保险的参保人，于去年X月X日办理了参保手续，并按时缴费。按照本市有关规定，本人应于X月开始享受医保住院统筹资格。医疗保险报销申请书。在医保卡领到手之前，本人因XXX疾病，在XXXX医保定点医院住院治疗，现申请予以审核报销。后附本人身份证复印件、医保定点医院出院小结、住院费用清单、结算发票。

申请人：

时间：

保险理赔申请书11

申请赔偿人：吴清岛，男，19xx年2月24日出生，汉族。住福建省南安市美林街道办事处福溪村中甲127号。身份证号：xxxxxxxx，：xxxxx。

被申请赔偿义务机关：南安市公安局，法定代表人：庄文斌。

事实和理由：

2xxx年，南安市福溪村被南安市列入拟建“南安市行政中心〞，后改名“市民中心〞。同时，对福溪村中甲、新山村民集体土地进行征用，村民吴清岛拥有的一口日常生活饮用水机井也在征用范围内。〔该机井是村民吴清岛自费雇佣地质勘测队工人对水源处进行挖钻形成机井，并购置电机等饮水设施将该水源引为日常生活饮用水。〕2xxx年6月间，由于征地需要，该机井被征用，福溪村村委会委派村干部陈文殿及村民吴家财到吴清岛家中与吴清岛协商机井补偿事宜。经协商，双方同意村委会对吴清岛被征用的机井补偿人民币9000元，并当场拟立补偿协议书一份，吴清岛签名后协议书被陈文殿以村委会存档为由带走。

2xxx年8月间至2xxx年1月间，福溪村村委会要征用吴清岛的房屋，遭到吴清岛的拒绝。福溪村村委会为了教训吴清岛，伪造材料向南安市公安机关报案，举报吴清岛诈骗福溪村村委会9000元。2xxx年7月28日，吴清岛被公安机关强行带走并进行刑事拘留，理由是吴清岛于2xxx年向福溪村村委会敲诈勒索了机井补偿款9000元。事实上2xxx年吴清岛领取的9000元是村委会与吴清岛协商后自愿做出的机井征用补偿款，协商当日，吴家财受村委会委派与村干部陈文殿一同在场，并不存在吴清岛敲诈勒索、诈骗村委会一事。

申请事项：

南安市公安局于2xxx年7月28日对美林街道办事处福溪村村民吴清岛以诈骗罪为由进行错误刑事拘留于南安市看所守，并于2xxx年8月5日至2xxx年8月1日办理取保候审监居。致吴清岛失去人身自由的权利，无法参与社会日常事务工作，让吴清岛一家失去主要的。经济来源。南安市公安局8日的错误刑事拘留及361日取保候审监居给吴清岛带来了巨大的经济损失及精神伤害！根据?中华人民共和国国家赔偿法》第二章第二节赔偿请求人及赔偿义务机关第六条，受害的公民、法人和其他组织有权要求赔偿。针对本案赔偿事实，吴清岛为本案受害公民，有权向南安市公安局申请赔偿。根据?中华人民共和国国家赔偿法》第三章第一节第十五条第一款，对没有犯罪事实或者没有事实证明有犯罪重大嫌疑人的错误拘留的，受害人有取得赔偿的权利。

吴清岛被南安市公安局错误拘留8日〔每日拘留24小时〕，因国家法定工作时间为每日8小时，故每拘留一日应按三日计算共24日，以及取保候审监居361日，两者共计385日。根据?国家赔偿法》，南安市公安局〔赔偿义务机关〕应予正视事实，赔偿吴清岛误工损失费每天162。25元/日×385日〔共62466元〕，赔偿吴清岛精神损失安慰金10万元，名誉损失费5万元，南安市公安局应予赔偿吴清岛总计212466元。

此致

南安市公安局

申请人：xxx

xx年xx月xx日

保险理赔申请书12

中国安全保险公司：

我是xxxx单位，名叫xx，本学年加入了贵公司的xxx(险种)保险。

xx年xx月xx日，我因xxxx，(伤势程度见附件1：?病历》，住院治疗，住院及治疗费用共计：xxxx元(有关费用见附件2：?发票》)，望贵公司接报告后，进行核实并按有关合同要求予以理赔。

申请人：xxx

(联系)

xx年xx月xx日

保险理赔申请书13

申请人的填写

A、一般情况下，包括门诊医疗，住院医疗保险金，残疾保险金，重大疾病保险金，其申请人应为被保险人本人。

B、假设被保险人身故，申请人应为指定受益人，如未指定受益人那么为法定继承人。

C、假设被保险人或受益人为未成年人，申请人应为其法定监护人。

D、权利人也可委托他人代为申请，但必须向保险公司提交有权利人〔委托人〕和代理人签名认可、授权明确的?授权委托