脊柱感染临床表现、诊断方法及化脓性、肉芽肿性、寄生虫性感染简介

脊柱感染临床表现、诊断方法及化脓性、肉芽肿性、寄生虫性感染简介脊柱感染的致死致残比较高，患者死亡率在5%～15%。脊柱感染根据其病因、临床表现、病程演变过程可以分为三类，即化脓性、肉芽肿性、寄生虫性感染。其中，脊柱化脓性感染由细菌引起者最为常见。脊柱化脓性感染脊柱化脓性感染绝大部分（至多可达95%）累及椎间盘及其周围骨质，通常称之为化脓性骨性椎间盘炎，单纯累及骨质或椎间盘的感染则称之为化脓性脊柱炎或椎间盘炎。

化脓性脊柱感染最常累及的节段依次是腰椎（45%～50%），胸椎（35%）及颈椎（20%）。

金黄色葡萄球菌是最常见的致病菌，其他常见致病菌包括葡萄球菌属、肠杆菌属、肠球菌属和变形杆菌属。

1、临床表现

脊柱感染多起病隐匿，早期症状多无特异性，常为椎旁肌的痉挛所致的背部疼痛及局部压痛。

少数患者还可表现出如发热、寒战、体重下降等全身症状和系统性疾病的表现。

2、诊断方法

①白细胞计数、红细胞沉降率、C反应蛋白和血培养检查。

其他一些实验室检查亦有助于判断患者感染的潜在原因（如尿常规、尿细菌培养）及可能影响治疗的因素（如营养状况、肾功能）。

②X线检查

A.一位38岁女性患者在出现非特异性腰痛后6周首诊时所摄腰椎侧位片，可见L2～L3椎间隙轻度变窄；B.3个月后患者症状加重，复查时所摄腰椎侧位片，可见L2、L3终板处骨质破坏并出现局部后凸畸形X线片通常会滞后于临床症状2～8周，早期摄片的结果可能完全正常。

典型的椎间盘炎和骨髓炎患者的X线片会出现椎间隙狭窄、终板形态不规则和骨质硬化，最终会进展为明显的骨质破坏或局部不稳（冠状位或矢状位畸形）。

③磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）

A.矢状位T1加权图像可见病变呈低信号；B.矢状位T2加权图像可见椎间隙和椎体呈高信号；C.矢状位T1增强图像可见椎体及硬膜外区域信号明显强化；D.轴位T1增强图像可见硬膜外区域及腰大肌内明显强化，提示脓肿形成

MRI诊断已经成为怀疑椎体骨髓炎或椎间盘炎患者的首选检查。感染灶在T1加权像上表现为低信号，而在T2加权像上表现为高信号。

④不同影像学检查诊断感染的敏感性、特异性和准确率

化脓性感染保守治疗药物治疗仍是未合并严重或进展性神经功能障碍、结构性不稳、全身败血症的脊柱感染首选。

脊柱感染的确诊需要行组织活检以明确病原菌。大部分学者主张静脉应用抗生素6～8周。保守治疗的疗效由临床症状的改善及红细胞沉降率、C反应蛋白的下降来评估。

抗感染方案的选择及持续时间不仅由感染的病原体决定，还应考虑到宿主自身因素如营养状况、基础疾病及是否存在脊柱内固定，症状出现至开始使用抗生素的间隔时间。

保守治疗方法还包括受累节段的外固定，其目的是减轻疼痛、促进行走、防止后凸畸形、并使病变节段在生理曲度范围内融合。

化脓性感染手术治疗脊柱感染患者需要行手术治疗的仅占10%～25%在治疗有效的情况下，感染复发还是会见于2%～8%的患者，确保彻底清除原发感染灶、祛除诱因可将复发率降到最低。

1、手术指征：病灶（如脓肿）压迫导致患者存在或有持续加重的神经功能障碍结构稳定性丧失或即将丧失局部后凸全身败血症需行脓肿引流术严格内科保守治疗无效（疼痛加剧，红细胞沉降率、C反应蛋白无好转）感染复发以及经皮活检无法得到明确诊断（或无法活检）2、手术治疗的目的：手术治疗的目的包括神经减压，获取病变组织标本，清除感染及失活组织，清除脓肿，矫正畸形，以及维持脊柱稳定性。

3、单纯前路清创固定：

A.患者的矢状位T2序列MRI；B.腰椎CT，虽然该患者存在局部后凸，但感染主要累及椎间隙，L2、L3骨质未见明显破坏，因此可行单纯前路清创固定；C.腰椎正位；D.术后9个月所摄腰椎侧位X线片

脊柱感染大多累及椎体和椎间隙，因此通常推荐选择前路手术。对于感染仅累及单个椎间隙，相邻椎体病变较轻的患者，单纯前路融合可以取得良好的稳定性。

4、前后路联合清创及矫形手术

A.一位诊断为椎间盘炎-骨髓炎的52岁男性患者的矢状位MRI图像；B.轴位T1MRI增强图像，其症状为腰痛2个月，加重伴腿痛、行走受限2个月，图中可见大片硬膜外脓肿；C.矢状位CT提示L3椎体严重受累；D和E.患者接受了前后路联合清创及矫形手术

对于多节段感染、需要大范围清创、严重侧/后弯畸形、骨质疏松及因自身原因在前路术后无法长久佩戴支具的患者，可以选择前后路联合的手术方式。脊柱肉芽肿性感染Pott病（Pott’sdisease）是脊柱肉芽肿性感染的经典例子。脊柱肉芽肿性感染可以有多种病理类型，在发展中国家及免疫缺陷的患者中，分枝杆菌、真菌、螺旋体是常见致病原，通常由肺部或泌尿生殖道等病变血行播散而来，亦可由脏器直接扩散或经淋巴或静脉系统迁移而来。

肉芽肿性炎的病理改变进展较慢；

由于椎间盘对此类感染的抵抗力相对较强，即使骨质破坏广泛亦可不受累及；肉芽肿性感染若产生脓肿，多为椎旁大片脓肿，易导致更严重的脊柱畸形。

治疗上需要长期使用针对致病原的药物。残留的畸形需要手术矫正。脊柱寄生虫性感染侵犯神经系统的寄生虫具有很高的致病率和致死率。血吸虫和棘球蚴是两种可以导致脊柱感染的寄生虫。

1、血吸虫：

人类接触带有血吸虫幼虫的淡水，幼虫穿破皮肤入血而形成感染，血吸虫最常引起的是腹部疾病，它们亦可移行至脊髓而导致永久性的脊髓病变，甚至瘫痪。

吡喹酮是治疗的首选药物，但对于脊髓受累的患者，通常也需予类固醇类激素以减轻炎症反应。

2、棘球蚴

棘球蚴感染会在体内形成棘球蚴囊肿，多位于肝脏和肺部，有些囊肿可在脊髓中形成而导致压迫和瘫痪。棘球蚴的药物治疗采用阿苯达唑或吡喹酮，若条件允许，还应手术清除囊肿。

小结1、脊柱感染中化脓性感染最常见，多起病隐匿，早期症状多无特异性。

2、诊断常规检查包括白细胞计数、红细胞沉降率、C反应蛋白和血培养