影像学2012胸部影像

胸部影像学武汉大学中南医院放射科胡金香hujinx95@第三章肺与纵膈

肺与纵隔

胸部最普遍的检查方法：X线摄影，CT检查MRI检查常用于纵隔肿瘤的定位和定性诊断USG主要用于胸腔积液的诊断和超声导引下肺内病变进行穿刺活检DSA主要用于肺内血管性病变的诊断、咯血患者的诊断及栓塞治疗和肺癌的介入治疗检查方法普通X线检查

透视、摄片CR/DR胸部CT：平扫+增强及功能成像

胸部MRIPET-CT：鉴别良恶性病变DSAX线----胸片肺根-----肺门肺纹理----肺动脉的分支气管与支气管CT检查CT仿真内镜支气管狭窄CT检查CT具有较高的密度分辨力1、普通扫描（平扫）（plainCTscan）●从肺尖扫描至肺底●发现病变后，可针对病灶进行补充扫描●应用肺窗和纵隔窗CT检查2、增强扫描（contrastenhancementCE）●鉴别血管性或非血管性病变●明确纵隔病变与心脏大血管的关系●了解病变的血供情况●鉴别良、恶性病变CTA胸部MRIMRI检查磁共振血管成像

SagittalObliqueCoronalMIP第二节影像观察与分析分析原则●全面、细致观察，发现异常●分析异常：观察病变的分布、数目、大小、边缘、密度、功能及邻近组织的改变●提出诊断：综合临床资料，提出肯定性或可能性诊断意见正常影像学表现正常胸部X线表现（一）胸廓

1、软组织●胸锁乳突肌锁骨上皮肤皱褶●胸大肌●乳房及乳头肋骨钙化正常胸片胸骨柄杈状肋正常胸片颈肋乳房影3．胸膜（pleura）●分脏层胸膜、壁层胸膜●胸膜菲薄，通常不显影●叶间胸膜常可显影斜裂胸膜水平裂胸膜：70%显影●肺奇叶水平裂肺野（lungfield）

肺野是充满气体的两肺在胸片上表现为均匀一致较为透明的区域肺叶、肺段

⑴肺叶（lobe）●右肺：上、中、下三叶左肺：上、下两叶●各肺叶之间以叶间胸膜分隔●肺叶前后重叠⑵肺段●每肺叶由2~5个肺段构成，肺段之间无胸膜分隔●有独立的支气管、血管供应●正常情况下，胸片上不能显示肺段的界限●病理情况下，肺段轮廓呈三角形纵隔（mediastinum）位置：胸骨之后，胸椎之前，两肺之间，上为胸廓入口，下为膈结构：心脏、大血管、气管、食管、主支气管、淋巴组织、胸腺、神经及脂肪分区：六分区法横膈（diaphragm）●分隔胸、腹腔的扁肌●主A裂孔●食管裂孔●腔静脉裂孔●胸腹膜裂孔胸骨旁裂孔横膈位置：一般于9~10后肋水平，右侧较左侧高1~2cm活动度：平静呼吸1~２.５cm

深呼吸3~6cm膈位置的改变膈位置升高，膈位置降低，膈麻痹（一）、胸壁

●胸肌●乳腺●胸骨●锁骨●肋骨●胸椎（二）纵隔1、纵隔的分区：前、中、后纵隔2、纵隔淋巴结⑴前纵隔淋巴结：包括前胸壁淋巴结和血管前淋巴结⑵中纵隔淋巴结：多数沿气管、支气管分布⑶后纵隔淋巴结：沿食管及降主动脉分布，与隆突下淋巴结交通3．正常纵隔CT图像6个基本纵隔层面⑴胸腔入口层面⑵胸骨柄层面⑶主动脉弓层面⑷主动脉窗层面⑸气管分叉层面⑹左心房层面胸腔入口层面胸骨柄层面主动脉弓层面主动脉窗层面气管分叉层面左心房层面（三）肺肺野采用肺窗观察肺门及肺野结构肺野内可看到肺血管纹理，由粗渐细坠积效应：双肺下叶后部血管纹理增粗肺动脉管径与伴行的支气管管径相近，位置较恒定

3、叶间裂

●是识别肺叶的标志●叶间裂表现为无血管结构的透明带，有时表现为线状影●在HRCT扫描时，叶间裂清楚显示为线状影⑴斜裂⑵水平（四）横膈●圆顶状的肌性结构●紧贴于心脏、肝脾的横膈CT上难显影●横膈后下部为膈脚基本病变表现基本病变表现●胸部疾病可表现为不同形态、大小、数目或信号及密度的异常阴影●异常阴影是胸部疾病的大体病理改变在影像学上的反映●同影异病，同病异影

肺部病变（一）支气管阻塞●原因：腔内阻塞—异物、肿瘤、水肿等腔外阻塞—临近肿瘤或肿大淋巴结●程度：不全性阻塞完全性阻塞●后果：阻塞性肺气肿阻塞性肺炎阻塞性肺不张支气管阻塞1．阻塞性肺气肿肺气肿指为终末细支气管以远的含气腔隙过度充气、异常扩大，可伴有肺泡壁的不可逆破坏分：局限性阻塞性肺气肿弥漫性阻塞性肺气肿

⑴局限性阻塞性肺气肿支气管不全性阻塞所致病因：异物、肿瘤、炎性狭窄、血块、分泌物、水肿等，或外压性压迫

X线表现●局部透亮度增加，肺纹理变细●支气管异物引起时可有纵隔摆动

⑶弥漫性阻塞性肺气肿为终末细支气管以远的肺泡过度充气并伴有肺泡壁破坏

X线表现●双肺透亮度增加，常有肺大泡出现●胸廓前后径及横径增大，胸廓呈桶状●肋间隙增宽，肋骨呈水平位●膈肌低平，活动度减弱●肺动脉高压及肺心病正常胸片肺气肿肺动脉高压CT检查●局限性阻塞性肺气肿表现为局部透亮度增加，肺纹理稀疏●弥漫性阻塞性肺气肿表现为肺纹理稀疏、变细、变直，可见肺大泡2、阻塞性肺不张原因：支气管完全阻塞（最多见）肺外压迫肺内瘢痕组织收缩⑴一侧性肺不张阻塞部位：主支气管

X线表现

a.患侧肺野均匀致密影

b.肋间隙变窄

c.膈升高

d.纵隔向患侧移位

e.健侧代偿性肺气肿⑵肺叶不张

●阻塞部位：叶支气管●不同肺叶不张的X线表现不同

●共同点

a.不张肺叶体积缩小，密度均匀增高

b.叶间裂向心性移位

c.肺门纵隔有不同程度向患部移位

d.邻近肺叶可出现代偿性肺气肿⑶肺段不张：较少见，呈基底向外、尖端向内的三角形致密影⑷小叶不张：多见于支气管肺炎

X线表现为多数小斑片状灶性阴影右中叶肺不张右上叶不张右下叶不张左上叶不张左下肺不张CT表现1、一侧性肺不张●肺组织密度增高●体积缩小，边缘清晰●纵隔可向患侧移位●增强扫描时明显强化2、肺叶不张

左侧肺不张左下叶肺不张左上叶肺不张（二）肺实变●定义指终末细支气管以远的含气腔隙内的空气被病理性液体、细胞或组织所替代●常见疾病大叶性肺炎支气管肺炎肺水肿肺结核肺出血肺挫伤肺泡癌等●渗出性病变特点：病变区与正常肺无分界肺实变X线表现●连续的肺泡实变：单一的片状致密影，密度均匀●不连续的肺泡实变：多灶性阴影，密度不均匀，边缘模糊●肺段性实变：肺段性阴影（三角形阴影）●肺叶性实变：全叶性阴影，边界以叶间胸膜为界●支气管气像或空气支气管征(airbronchogram)●炎性实变经治疗后多在1~2周内吸收；肺出血或肺水肿的实变变化较快左下肺实变右上肺炎肺实变肺实变CT表现1、急性渗出性实变●均匀性高密度影，边界清晰或模糊●空气支气管征●磨玻璃样阴影●纵隔窗上可不显示病灶2、慢性过程的实变●密度较高，边界清楚●腺泡结节影肺实变MRI表现表现为小片状、斑片状、或大片状异常信号区信号强度与肺泡内渗出物蛋白质含量有关通常情况下，肺部炎症在T1WI略高信号影，T2WI高信号影（三）空洞与空腔1、空洞●定义：为肺内病变组织发生坏死后经引流支气管排出后而形成●常见疾病：肺结核、肺癌、肺脓肿●分型：厚壁空洞：壁厚≥3mm

薄壁空洞：洞壁<3mm空洞与空腔2．空腔●定义肺内生理腔隙的病理性扩大如肺大泡、含气囊肿、肺气囊等空洞与空腔的X线表现1、薄壁空洞●洞壁由薄层纤维组织、肉芽组织及干酪组织形成●X线上表现为洞壁境界清晰的透明区空洞多无液平，周围多无渗出常见于肺结核X线表现2、厚壁空洞●洞壁周围有高密度实变区●内壁光滑或凹凸不平●多见于肺结核或周围型肺癌肺脓肿

X线表现3、空腔

壁薄而均匀一般无液平周围无实变肺包囊虫空洞与空腔CT表现1、结核性空洞●多位于上叶尖后段或下叶背段●周围见卫星病灶●洞壁多较整齐●增强时洞壁环状强化结核空洞2、癌性空洞●空洞直径较大●洞壁内外凹凸不平，可见壁结节●有时可见支气管狭窄空洞与空腔MRI表现●空洞内气体，T1WI及

T2WI均为低信号●洞壁的信号依病变的性质、病程的长短及洞壁的厚薄而不同（四）结节与肿块●直径大于2cm的为肿块，小于2cm为结节●结节与肿块可单发或多发单发常见于肺癌、结核球等多发常见于肺转移瘤结节与肿块的Ｘ线表现●良性肿瘤：有包膜，边缘锐利光滑呈球形●错构瘤：中心可有“爆米花”样钙化●含液囊肿：密度较淡，透视下囊肿可随深呼吸而有形态变化●肺恶性肿瘤：多无包膜，浸润性生长，有短细毛刺，有分叶及胸膜改变，中心易发生坏死形成厚壁空洞结节与肿块的Ｘ线表现●结核球：圆形，边界清晰光滑，内可见钙化，周围有卫星病灶●肺转移瘤：多发，大小不一，圆形，边缘整齐，中下肺野多见●肺炎性假瘤●腺泡状结节：边缘较清楚，呈梅花瓣状●粟粒状结节影：φ＜4mm，见于粟粒性肺结核、癌性淋巴管炎等

良性肿块良性肿瘤恶性肿瘤恶性肿块恶性肿瘤肺转移瘤肺转移瘤结节与肿块的ＣＴ表现CT对肺肿块诊断的优势⑴能发现肺内隐蔽部位的病变⑵能发现肿块内的坏死、脂肪组织及钙化⑶增强扫描观察肿块的强化程度⑷HRCT可以显示肿块边缘的细微改变及与周围肺组织的关系肺良性肿块的CT特点⑴多为圆形或椭圆形阴影，少分叶，无毛刺⑵增强扫描可不强化或轻度强化⑶错构瘤肿块内出现爆米花样钙化或脂肪组织⑷结核球：密度高，肿块内可有细斑状钙化，周围有卫星病灶，增强时仅周边环状强化⑸炎性假瘤：有胸膜肥厚粘连，肿块边缘有尖角状粘连,增强时周边强化右下肺海绵状血管瘤结核球肺恶性肿瘤的CT特点⑴分叶征：肿块周围弧形凹凸⑵空泡征：瘤体内低密度影，多见于腺癌⑶棘状突起或毛刺征⑷胸膜凹陷征：肿块近胸膜处可见脏层胸膜向肿块凹陷⑸纵隔淋巴结增大，直径超过10~15mm⑹癌性空洞：偏心性，厚壁，有壁结节⑺增强时常为均匀强化或中心强化，呈一过性结节与肿块的ＭＲＩ表现●肿块内结构不一样，ＭＲＩ信号也不一样●对钙化灶显示不敏感（五）网状、细线状及条索状影●肺间质性病变的反映●常同时伴有肺实质的改变●HRCT对肺间质性病变的诊断价值较大网状、细线状及条索状影X线表现⑴大支气管、血管周围间质病变：肺纹理增粗，模糊，支气管断面管壁增厚⑵小支气管、血管周围间质病变：网状、细线状或峰窝状阴影⑶弥漫性网、线、条索状阴影⑷局限性线条状阴影，粗细不一，排列紊乱⑸间隔线：B线右上肺纤维化间质性病变间质性病变网状、细线状及条索状影CT表现●小叶间隔增厚：表现为与胸膜相连的线状影●胸膜下线：位于近胸膜下1cm以内，呈

2~5cm长的与胸壁平行的弧形线状影●蜂窝状影●结节影网状、细线状及条索状影

MRI检查：病灶显示不满意（六）钙化●钙化通常发生于退变或坏死组织内，多见于肺或淋巴结干酪样结核灶的愈合●X线表现高密度，边缘清大小、形状不一局限性或弥散分布钙化CT表现●在纵隔窗上钙化密度与骨骼相似●病灶内钙化越多，良性病变可能性越大MRI表现

●钙化无信号二、胸膜病变●胸腔积液●气胸与液气胸●胸膜肥厚、粘连及钙化●胸膜肿块（一）胸腔积液X线表现1、游离性积液⑴少量积液：●首先积聚于后肋膈角●>250ml时，外侧肋膈角变钝，液体可随呼吸上下移动⑵中等量积液●下肺野呈均匀致密影●肋膈角消失●上缘呈外高内低的斜形弧线⑶大量积液●均匀致密影●纵隔向健侧移位●患侧肋间隙增宽注意与一侧性肺不张鉴别一侧性肺不张大量积液

2．局限性积液

⑴包裹性积液●好发于侧后胸壁●自胸壁向肺野突出的半圆形或扁丘状影，边缘光滑，密度均匀，上、下缘与胸壁的夹角呈钝角⑵肺底积液●聚积在肺底与横膈之间的液体●右侧多见●液体将肺下缘向上推移呈圆顶状●膈肌位置正常右侧肺底积液(3)叶间积液●局限在水平裂或斜裂●呈梭形影胸腔积液CT表现●CT可发现100ml以下的积液●少量、中量积液：胸腔下后部新月形水样密度影●大量积液时：液体包绕肺组织，纵隔向对侧移位●包裹性积液：局限性梭形水样低密度区●叶间积液胸腔积液MRI表现●积液的性质影响T1WI上信号强度●非出血性积液在T1WI上呈低信号●结核性积液在T1WI上呈中-高信号●任何积液在T2WI上均呈高信号（二）气胸及液气胸1、气胸X线表现⑴气胸区无肺纹理，为气体密度⑵肺边缘呈纤细的线状影⑶大量气胸：纵隔向对侧移位，患侧膈肌下降，肋间隙增宽左侧气胸右侧气胸左侧气胸气胸及液气胸2．液气胸胸腔内气体与液体共存X线表现立位检查时呈横贯胸腔的气液面,上方为空气及被压缩的肺组织气胸及液气胸CT表现●气胸时肺外侧呈带状无肺纹理区，肺组织受压萎陷●液气胸时液体于背侧，气体于腹侧,可见气液平液气胸液气胸气胸及液气胸MRI表现●不能显示气胸，只能显示液气胸的液体信号（三）胸膜肥厚、粘连、钙化X线表现●轻度增厚与粘连：肋膈角变浅、变平、膈肌活动受限●广泛胸膜肥厚粘连：患侧胸廓塌陷，肋间隙变窄，肺野密度增高，膈活动减弱，纵隔向患侧移位●胸膜钙化：片状、条状、斑块状高密度影胸膜肥厚、粘连、钙化CT表现●胸膜肥厚为沿胸壁的带状软组织影，厚薄不均●胸膜增厚达2cm时多为恶性（四）胸膜肿块●见于胸膜原发性肿瘤或转移性肿瘤●肿瘤可为局限性或弥漫性，弥漫性均为恶性●多伴有胸水胸膜肿块X线表现●半球形、扁丘状或不规则形肿块●密度均匀，边界清晰，与胸壁成钝角●可伴有胸腔积液或肋骨破坏胸膜肿块CT表现●与X线表现相似●增