神经外科总论

神经外科总论复旦大学附属中山医院神经外科张晓彪何谓神经外科？中枢神经系统（脑、脊髓）、周围神经系统、颅底、脊柱疾病等。微创神经外科：显微、内镜、介入、导航、立体定向、放射等。外伤、肿瘤、血管、功能、感染、畸形、先天性疾病等。Aintraventricular

meningioma第一节、颅内压增高

（increasedintracranialpressure）

定义颅内压（intracranialpressure，ICP）

：颅内容物对颅腔壁所产生的压力，通常以侧卧位时腰穿所测得的脑脊液压为代表。正常成人为0.8~1.8KPa（80~180mmH2O），儿童为0.5~1.0KPa（50~100mmH2O）。颅内压增高（increasedICP）病理情况下，当颅内压监护测得的压力或腰穿测得的脑脊液压超过200mmH2O(2.0kpa)时，即颅内压增高。

颅内压测量腰椎穿刺或脑室穿刺颅内压监护装置持续动态观察病因和发病机理

脑组织血液

1400～1500ml脑脊液

颅内压增高的原因(1)颅腔内容物体积增大脑组织体积增大：脑水肿（各种原因）脑脊液增多：脑积水脑血流增多（静脉回流受阻或过度灌注）：矢状窦堵塞脑体积增加

脑水肿局灶性－脑膜瘤弥漫性－脑外伤颅内脑脊液量增加颅内压增高的原因(2)颅内占位性病变使颅内空间变小各种颅内血肿各种脑肿瘤脑脓肿其他占位性疾病颅内占位颅内压增高的原因(3)先天性畸形使颅腔的容积变小狭颅症颅底凹陷症广泛凹陷骨折

病理生理

颅内压的调节脑脊液量的调节脑血流量的调节：

脑血流量（CBF）＝脑灌注压（CPP）/脑血管阻力（CVR）Cushing反应：颅内压升高时，动脉血压升高、心率减慢、呼吸深慢。颅内压增高分期代偿期早期高峰期衰竭期mmH2O5004003002001001234567ml容积压力曲线头痛呕吐视神经乳头水肿其他：意识障碍、复视、Cushing反应:颅内压急剧增高时,血压升高、心跳脉搏缓慢、呼吸节律紊乱和体温升高等。颅内压增高的临床表现(1)头痛部位：多发生在额颞，可向眼眶放射性质：涨痛、撕裂痛多见时间：晨起后或晚间加重因素：用力、咳嗽、弯腰、低头活动时加重随颅内压增高而进行性加重颅内压增高的临床表现(1)呕吐呈喷射性，易发生在饭后可导致水电解质紊乱颅内压增高的临床表现(2)视乳头水肿重要客观体征之一视乳头充血，边缘模糊不清，中央凹陷消失，视盘隆起，静脉怒张长期水肿可致视乳头继发性萎缩，导致失明颅内压增高的临床表现(3)意识障碍及生命体征变化

初期：嗜睡，反应迟钝中后期：昏睡昏迷

终末期：脑疝，去脑强直颅内压增高的临床表现(4)Cushing反应等病危状态

呼吸循环衰竭死亡其他表现：头晕、猝倒、头皮静脉怒张小儿患者：头颅增大、颅缝增宽分裂、前囟饱满隆起一侧或两侧外展神经不全颅内压增高的临床表现(5)病史及详细的神经系统体格检查有无能提示颅内疾病的局灶性症状和体征偏瘫、偏身感觉障碍、癫痫、颅神经症状有无能提示颅高压的症状和体征三主征：头痛、呕吐、视乳头水肿小儿的头围迅速增大颅内压增高的诊断（1）颅内压增高的诊断（2）辅助检查电子计算机X线断层扫描（CT）磁共振成像（MRI）脑血管造影（DSA）：用于血管性疾病头颅X线摄片腰穿：在考虑颅内占位时须慎重颅内压监护颅内压增高的治疗（1）对因治疗是根本颅内占位性病变应考虑作病变切除术肿瘤争取全切，不能全切应作大部、部分切除无法切除肿瘤，可考虑姑息性减压术对脑疝病人应争分夺秒抢救或手术脑积水患者梗阻性应设法解除梗阻交通性或无法解除梗阻的，可考虑进行各种脑脊液的分流术颅内压增高的治疗（2）一般处理留院观察，观察生命体征及神志、瞳孔变化频吐患者应禁食，防止吸入性肺炎维持水电解质平衡，补液切勿过多给氧予缓泄剂，不可作高位灌肠保持呼吸道通畅，昏迷病人应气管切开尽早查明病因有条件者作颅内压监护颅内压增高的治疗（3）降低颅内压治疗适用于尚未查明原因的颅内压增高患者原因明确但仍需要非手术治疗的病例颅内压增高的治疗（3）选择高渗利尿剂的原则意识清楚的轻度颅内压增高者可用口服药物乙酰唑胺、氨苯喋啶、速尿等药物有意识障碍或颅内压增高较重者应选用静脉或肌肉注射药物高渗药物---20%甘露醇、甘油果糖、尿素山梨醇等快速静脉滴注利尿剂---速尿20%白蛋白、浓缩的血浆颅内压增高的治疗（4）激素应用可减轻脑水肿地塞米松、氢化可的松等颅内压增高的治疗（5）冬眠低温疗法或亚低温疗法降低脑的新陈代谢率，减少氧耗量颅内压增高的治疗（6）脑脊液体外引流颅内压监护下，经脑室放出少量脑脊液颅内压增高的治疗（7）其他治疗巴比妥治疗：主要降低脑代谢辅助过度通气：排除体内的CO2,降低脑血流量，一般在用呼吸机时使用预防和控制颅内感染适当止痛、治疗和预防癫痫等第二节、脑疝

（brainherniation）颅内病变各分腔有压力差脑组织从高压力区向低压力区移位脑组织、血管、颅神经等重要结构受压和移位产生一系列严重临床症状和体征脑疝的概念脑疝的解剖学基础（1）颅内分腔幕上腔和幕下腔---小脑幕幕上左右分腔---大脑镰颅腔和椎管腔小脑幕裂孔区脑干通过锥体束（大脑脚）对侧随意运动网状上行激动系统生命中枢动眼神经通过瞳孔括约肌、眼外肌中脑外侧面的颞叶钩回、海马回中脑导水管、环池脑疝的解剖学基础（2）枕骨大孔区颅腔与脊髓腔相连处的出口延髓下端在此与脊髓相连呼吸中枢颈神经根小脑扁桃体在延髓背侧，下缘与枕骨大孔后缘相对脑疝的解剖学基础（3）各种外伤性的颅内血肿及外伤后严重的脑水肿颅内的脓肿各种颅内肿瘤颅内寄生虫病及各种肉芽肿性病变医源性因素：腰穿脑疝的病因小脑幕切迹疝（颞叶疝）颞叶海马回，钩回枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）小脑扁桃体，延髓大脑镰下疝（扣带回疝）一侧半球扣带回脑疝的分类小脑幕切迹幕下枕骨大孔椎管镰下孔对侧分腔脑疝的病理（1）小脑幕切迹疝脑干内血管受牵拉，严重时发生脑干内出血同侧大脑脚受压，对侧偏瘫同侧动眼神经受压，同侧动眼神经麻痹大脑后动脉受压，枕叶皮层缺血坏死产生偏盲小脑幕裂孔堵塞，脑脊液循环通路受阻脑疝的病理（2）枕骨大孔疝脑干内血管受牵拉，严重时发生脑干内出血呼吸中枢受压，呼吸骤停颈神经根受牵拉，颈项强直枕骨大孔堵塞，脑脊液循环通路堵塞小脑幕切迹疝的临床表现（1）颅内压增高症状：剧烈头痛，频吐瞳孔改变：动眼神经受累初期动眼神经受刺激表现：瞳孔变小，光反应迟钝以后逐渐动眼神经麻痹表现：患侧瞳孔变大（双侧瞳孔不等大），对光反射消失。患侧上睑下垂，眼球外斜晚期脑干内动眼神经核功能丧失：双侧瞳孔散大，光反应消失，濒死状态小脑幕切迹疝的临床表现（2）运动障碍：锥体束受累对侧肢体肌力下降，病理征阳性脑疝进展后可双侧肌力下降晚期去脑强直状态意识改变：脑干网状上行系统受累嗜睡，浅昏迷，深昏迷小脑幕切迹疝的临床表现（3）生命体征紊乱：脑干内生命中枢受累心率减慢、不规则血压波动呼吸不规则高热或体温不升植物神经紊乱表现：面色潮红或苍白，大汗淋漓或汗闭晚期呼吸循环衰竭小脑幕切迹疝的临床表现（4）颅内压增高表现：剧烈头痛，频吐颈神经根受牵拉表现：颈项强直，强迫头位呼吸中枢受累严重，早期呼吸骤停生命体征紊乱出现较早，意识障碍出现较晚瞳孔忽大忽小枕骨大孔疝的临床表现生命体征紊乱出现较早，意识障碍出现较晚瞳孔忽大忽小病因略有差异枕骨大孔疝多由后颅凹占位或中线部位占位引起小脑幕裂孔疝多由大脑半球的占