中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题

中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题内一科张维中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题曙光肝病大楼中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题湖北省中医院肝病科全家福中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题人工肝治疗中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题肝硬化腹水肝硬化是终末期肝病的共同病理变化,腹水是失代偿期肝硬化病人的重要体征，有75%～85%的肝硬化病人合并腹水形成。50%的代偿期肝硬化患者在10年内出现腹水，失代偿肝硬化2年存活率仅60%，合并顽固性腹水6个月存活率为50%。腹水形成不但影响患者的生活质量,而且增加了自发性腹膜炎、肾功能衰竭等风险,是预后不良的一个指标。重视肝硬化腹水的诊治肝硬化腹水病理机制研究并不清楚，临床疗效欠佳，相关问题争论较多。中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题一、腹水相关定义1、单纯性腹水(uncomp

licated

ascites)

指无感染及肝肾综合征并存的腹水。其可分为3度:（1）轻度腹水:仅能通过腹部超声检查发现的腹水。（2）中度腹水:中等度的对称性的腹部膨隆。（3）大量腹水:显著的腹部膨隆。中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题2、难治性腹水(refractoryascites)

指经治疗后腹水不能消退,或者治疗有效后腹水很快复发者。利尿剂抵抗性腹水(diuretic-resistantascites)指对限制钠的摄入(88mmol/d、2000mg/d)和大剂量的利尿剂(螺内酯400mg/d和呋塞米160mg/d)无效的腹水。利尿剂难治性腹水(diuretic-intractableascites)指由于利尿剂引起的副反应而使得利尿剂不能达到最佳剂量,造成腹水难以消退的腹水。中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题3、自发性细菌性腹膜炎（SBP）指无腹腔脏器穿孔、炎症而发生的急性腹膜细菌性感染,是肝硬化腹水患者常见的并发症之一。15%～26%肝硬化腹水患者可发生SBP。腹水细菌培养及多形核细胞计数（PMN）是诊断最重要的指标。中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题①出现发热、腹痛及腹部压痛、反跳痛等腹膜刺激征。②凡腹水白细胞>0.5×109/L，PMN>50%，腹水培养有致病菌生长或涂片阳性者，可确诊断为SBP。③凡腹水白细胞>0.3×109/L,PMN>50%，结合临床表现可诊断为SBP。④凡腹水白细胞>0.3×109/L,PMN>25%，即使无临床表现，应视作为菌腹水症，应高度疑及SBP，并按SBP治疗。⑤如腹水检查不能达到上述标准，下列试验阳性者，也可诊断为SBP：Ⅰ腹水pH<7.30，或血清腹水pH梯度>0.10。

Ⅱ腹水乳酸盐>0.63mmol/L。

Ⅲ腹水鲎试验(测定内毒素)阳性。

Ⅳ腹水腺苷脱氨酸(ADA)>6000U/L。肝硬化腹水并发SBP的诊断参考标准中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题肝硬化腹水形成充盈不足学说二、肝硬化腹水的病理生理泛溢学说周围动脉扩张学说腹水形成前相学说中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题充盈不足学说门脉压力增加低蛋白血症血管内液体及肝淋巴液漏人腹腔血管内充盈不足激活(RAAS)和交感神经系统钠水储留肝硬化腹水恶性循环始动因素中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题充盈不足学说但充盈不足学说的缺陷在于血容量、心输出量不足理应引起外周血管阻力增加，与肝硬化患者全身血管阻力降低并不符合。中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题泛溢学说始动因素加重钠水潴留形成腹水钠水储留肝内低压性感受器被激活及肝—肾反射动脉过度充盈血容量增加并溢漏人腹腔中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题泛溢学说

泛溢学说的缺陷则在于血容量增加后动脉将过度充盈,但肝硬化腹水患者腹水形成前周围动脉往往充盈不足。中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题周围动脉扩张学说门脉高压内脏动脉扩张血容量增加形成腹水水钠潴留肝硬化NORAAS血管过度充盈动脉压力增高,与低蛋白血症、淋巴管扩张、淋巴液回流障碍中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题周围动脉扩张学说该学说认为肝硬化腹水的形成既有动脉血管充盈不足,也存在门静脉系统过度充盈。认为周围动脉扩张是肝硬化钠水储留的始动因素，并在肝硬化腹水形成中起中心作用。中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题腹水形成前相学说内脏动脉扩张、充盈不足则通过神经、体液因素诱导体内钠水储留直接影响内脏微循环,促进微循环毛细血管压和滤过系数增加,导致内脏淋巴液形成和回流增多肝硬化、门脉高压引起的内脏动脉扩张中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题三、临床表现1、症状：包括肝硬化症状和腹水症状两方面。肝硬化失代偿期临床表现为：乏力、食欲不振、腹胀等消化道症状。严重病人可出现出血、少尿、发热、腹痛等。少量腹水可无明显症状，或仅有餐后腹胀。中、大量腹水表现为明显腹胀，可伴尿少、气急。中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题2、体征肝硬化失代偿期体征：慢性肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、脾肿大、下肢凹陷性水肿等。严重患者可出现黄疸、神志不清、扑翼样震颤、腹部压痛与反跳痛、肠鸣音减弱等。腹水体征：少量腹水体格检查常不能发现；中等量腹水可见全腹饱满或微隆，脐平或略突，腹水量>1000ml时，腹部移动性浊音阳性；大量腹水可见全腹隆起或呈蛙腹，液波震颤，可并发脐疝。并发肝性胸水时可见肋间隙饱满、语颤减弱、叩诊浊音、呼吸音减弱或消失等。中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题四、理化检查1、B型超声检查。有肝硬化征象，如肝实质回声明显增强、不均、光点粗大、呈结节样；肝表面欠光滑、凹凸不平或呈锯齿状；肝内血管走向紊乱或显示不清；门静脉直径≥1.4cm；脾脏增大，脾静脉直径增宽。同时可检出至少200ml的腹水，并可协助估计腹水量。中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题2、腹水检查。腹水检查内容包括：腹水的细胞分类及多形核计数（PMN）、白蛋白与总蛋白含量测定、腹水外观与比重等分析，以区分腹水为漏出液、渗出液或癌性腹水；同时检测血清与腹水中的白蛋白水平，计算血清腹水白蛋白梯度SAAG（SAAG=血清白蛋白-腹水白蛋白），以区分腹水为门脉高压性（SAAG≥11g/L）与非门脉高压性（SAAG＜11g/L）；怀疑感染或肿瘤时，同时进行腹水细菌培养及药物敏感试验，或细胞学等特殊检查。中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题3、生化检查血常规检查：可有贫血，脾功能亢进时血小板、白细胞降低明显。肝功能试验：转氨酶可升高，AST/ALT>1；白蛋白、前白蛋白、胆碱酯酶活力可见降低；球蛋白、碱性磷酸酶、谷丙酰转肽酶、总胆汁酸、总胆红素可升高，严重者总胆固醇降低。中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题五、鉴别诊断尽管大多数腹水由肝硬化所导致，但仍有约20%的腹水由其他疾病引起，如肿瘤、心功能不全、结核等，其中还有部分为2种及以上的病因所致，即“混合性”腹水。近年来，根据SAAG是否大于11g/L，将腹水分为高梯度和低梯度两种，并结合渗出液、漏出液的检测，可做出鉴别诊断。

中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题1.高梯度腹水（SAAG>11g/L）提示存在门静脉高压，如心源性腹水、布加综合征（Budd-Chiarisyndrome）等。心源性腹水主要是慢性右心衰竭引起，患者有心脏病史，出现食欲不振、恶心呕吐、腹胀、尿少，查体可见颈静脉充盈乃至怒张、肝颈返流征阳性、胸骨左缘第3-4肋间可闻及舒张早期奔马律、右心室明显扩大时可闻及三尖瓣听诊区收缩期吹风样杂音、肝大和压痛、下垂部位水肿、胸腹水，超声心动图可见右心室增大、舒张、收缩功能减退。布加综合征是由先天或后天因素引起肝静脉和（或）其开口以上的下腔静脉段狭窄或阻塞所致，临床上有门静脉高压症伴或不伴下腔静脉阻塞综合征表现，超声检查、下腔静脉造影有助诊断。中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题2.低梯度腹水（SAAG<11g/L）提示非门静脉高压引起，如肿瘤性腹水、结核性腹水、肾病综合征腹水等，但肝硬化合并结核性腹膜炎或腹膜肿瘤等也会造成低梯度腹水。肿瘤性腹水多由消化道肿瘤、肝癌、卵巢癌等播散至腹膜引起腹膜转移癌或腹膜间皮瘤引起，有原发肿瘤表现，伴消瘦或恶液质，腹水生长迅速、难以消退，腹水性质多为血性，细胞学检查可见癌细胞。中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题结核性腹水由结核性腹膜炎引起，多见于青壮年，有低热、盗汗等全身毒性表现及纳差、腹痛、腹泻等消化道症状，查体可有腹壁揉面感、腹部压痛及反跳痛，结核菌素（PPD）试验可阳性，胸片、消化道钡剂造影可见结核病灶，腹水常为草黄色渗出液、白细胞升高以淋巴或单核细胞为主、腺苷脱氨酶升高，抗痨治疗有效。肾病综合征腹水特点为大量蛋白尿（尿白蛋白＞3.0～3.5g/d）、低蛋白血症（血清白蛋白＜30g/L）、全身水肿伴或不伴高脂血症。中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题3.其他：巨大卵巢囊肿、膀胱破裂有时也会和腹水混淆。结合病史、查体、影像学检查不难鉴别。中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题六、肝硬化腹水的治疗一线治疗：卧床休息、限钠、利尿。二线治疗：治疗性穿刺放腹水等。三线治疗：腹水回输、腹腔—颈静脉引流（PVS）、经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)、和肝移植等中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题1、卧床休息直立体位能促进肝硬化腹水患者体内钠水储留并损害肾脏灌注和钠的排泄,因此,卧床休息可能有利于腹水的治疗。有少数研究也表明,卧床休息亦可改善患者对利尿剂的反应，但尚需进一步临床研究证实。

中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题2、限制钠摄人目前主张适当限钠（88mmol/d或2000mg/d）并配合利尿剂治疗。尿钠尿钾比值、24h尿钠测定及体重变化可作为控制患者盐摄人及监测利尿剂疗效的重要指标,特别是尿钠尿钾比值,临床意义更为重要。除非患者出现严重的稀释性低钠血症或血清钠低于120mmol/L,否则无需限制水的摄人。中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题肝硬化腹水患者水、钠潴留机制己然形成,纠正低钠时不但不能增加血浆钠浓度,反而可通过水潴留进一步加重低钠血症,这种观点意味着低钠血症未必要纠正或不可能,此时仍坚持通过限钠抑制亢进的钠潴留机制。到目前为止还没有发现通过限钠抑制RAAS、AVP及、ADH活性及缓解水、钠潴留与血容量不足的报道,更谈不上通过限钠缓解低钠血症患者症状、体征,其中包括因低钠导致血浆渗透压下降引起的神经纤维脱髓鞘改变、HRS及低渗性脑病等不良事件。低钠血症是否纠正的矛盾较为突出低钠血症不必纠正低钠血症必须纠正肝硬化患者出现低钠血症在纠正低钠过程中,每日静脉输注3%NaCl溶液300ml安全有效,同时限制水入量,在计算水入量时应包括腹水吸收量,同时注意补钾。1、患者均能良好耐受。2、补钠易发生神经纤维脱髓鞘改变；脑细胞水肿。1、临床证实纠正低钠与不纠正低钠相比,低钠更易导致脱髓鞘改变2、低钠易诱发HRS及肝性脑病。中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题3、利尿治疗利尿剂治疗是肝硬化腹水处理的重要方法。螺内酯仍是肝硬化腹水初次治疗的首选药物,首次剂量可一次性给予螺内酯100-200mg/d,其促进尿钠排泄的作用优于呋塞米。对严重钠水储留患者剂量可增至400mg/d,75%的患者可产生较好的治疗效果,但长期使用易造成高钾血症和高氯性酸中毒。呋塞米也是腹水治疗的常用药物,通常可口服20mg-40mg/d，最大量可增至160mg/d,但由于其可导致肾小球滤过率下降、低钾血症等不良反应,单独口服呋塞米疗效并不理想。中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题推荐的利尿方案是初始剂量为螺内酯100mg、呋塞米40mg联合使用,根据尿量、尿钠和体重变化,可每隔3-5天按100：40调整药物剂量,最大剂量可调整至螺内酯400mg、呋塞米160mg。由于静脉给予呋塞米可能导致肾小球滤过率下降,并不提倡使用。利尿治疗中,无水肿的患者每日体重减轻不应超过0.5kg,同时监测电解质和肾功能变化,如尿钠尿钾比值＜1，且体重减轻不明显、血清肌酐＞180μmol/L、血清钠＜120mmol/L以及出现肝性脑病则应暂停利尿剂治疗,重新评估病情后考虑二线治疗。中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题对于利尿剂治疗抵抗的难治性腹水，认为原因可能与血清心房利尿钠多肽（ANP）水平降低以及机体对外源性心房利尿钠多肽反应下降有关,特利加压素可能改善此类患者对外源性心房利尿钠多肽的反应。Gadano等研究表明,特利加压素联合心房利尿钠多肽治疗可促进该类患者尿钠排泄,改善水储留,认为有必要进一步研究两者联合应用对肝硬化难治性腹水的疗效。中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题鉴于螺内酯、呋塞米等经典利尿剂治疗可能出现严重低钠血症等不良反应,有加重病情,诱发肝肾综合征、肝性脑病的可能,很多学者进行利水剂（aquarcties）治疗肝硬化腹水的研究。利水剂可选择性促进水排泄而不影响尿钠排泄,可分为两种类型。一种为选择性κ阿片样受体类似物，可抑制垂体抗利尿激素（ADH）释放。另一种为ADHV2受体拮抗剂。中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题选择性ADHV2受体拮抗剂主要与肾脏远曲小管和集合管的受体结合,竞争性抑制ADH诱导的腺苷酸环化酶和含水通道AQP-2活性,抑制ADH介导的集合管系统渗透压调节,从而促进水排泄。研究证实选择性ADHV2受体拮抗剂可明显增加实验动物和健康志愿者的尿量而不影响尿钠排泄。现认为此类药物的研制可能为肝硬化腹水治疗提供新的方法,但其长期应用的不良反应和合理剂量尚待进一步明确,部分学者认为大剂量使用可能诱发糖尿病。有关ADHV2受体拮抗剂治疗肝硬化腹水的临床研究仍在进行中。

中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题4、治疗性穿刺放腹水(paracentesis）治疗性穿刺放腹水是安全、有效的腹水治疗二线方法,对药物治疗反应差及难治性腹水,该方法可作为首选治疗方案。一次性穿刺放腹水5L/d（同时辅以放1L腹水输注8～10g白蛋白）可有效控制腹水（LVP）。根据随机对照研究表明治疗性穿刺放腹水在消除腹水、减少并发症和缩短住院时间等方面明显优于单独使用利尿剂治疗。有学者认为,治疗性穿刺放腹水治疗有必要和口服利尿剂联合应用。中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题穿刺腹水量与PICD发生率循环功能障碍（PICD）发生率中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题LVP后补充各类扩容剂与PICD发生率中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题单独放腹水与穿刺联合利尿治疗腹水再发率中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题5、腹水回输腹水超滤或浓缩后回输也是肝硬化腹水治疗的一种方法。可减少大量放腹水后白蛋白的用量,减轻营养不良症状。自体腹水超滤浓缩腹腔内回输治疗难治性腹水有较好的疗效,安全可靠、操作简单、不干扰体循环、副作用少、缩短住院时间、减轻患者经济负担,在把握好禁忌证与适应证的前提下值得临床推广使用。中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题腹水超滤回输治疗仪中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题腹水浓缩回输示意图中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题6、经颈静脉肝内门体支架分流术(TIPS)TIPS是利用介入方法将肝静脉和门静脉之间用带有支架导管连接形成分流。TIPS最初用于降低门静脉高压和治疗食道静脉曲张。近年来国际上利用TIPS治疗顽固性腹水能使腹水得到有效的控制,是治疗顽固性腹水的一个有效方法。TIPS可增加心输出量、改善部分患者对利尿剂治疗的敏感性,故TIPS术后可继续应用利尿剂。其主要缺陷在于支架技术的局限和中、重度患者肝性脑病发生率增加。中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题TIPS与LVP相关数据对比TIPSLVP4月内腹水再发率34%77%12月内腹水再发率46%82%肝性脑病发生率30%18%肝肾综合征发生率21%34%中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题7、腹腔—颈静脉引流术（PVS）腹腔—颈静脉引流可降低利尿剂用量、减少住院次数、缩短住院时间。但易出现引流管阻塞、静脉血栓、感染诱发出血、弥散性血管内凝血、肺水肿等并发症。故目前仅适用于无法行反复治疗性穿刺放腹水、TIPS及肝移植的患者。中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题8、肝移植所有肝硬化腹水患者均可考虑肝移植治疗,尤其出现难治性腹水、伴有低钠血症、肝脏明显缩小、SBP的患者。中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题七、自发性细菌性腹膜炎（SBP）治疗对于SBP治疗,腹水多形核细胞计数（PMN）≥0.25×109/L的患者应接受经验性抗感染性治疗。腹水中PMN<0.25×109/L,但有感染的症状或体征的患者也要接受经验性抗感染治疗,同时等待培养结果。抗菌素治疗主要给予革兰阴性菌有效的药物,如头孢噻肟等。中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题近来腹腔注射得到广泛的应用,由于常规剂量的抗生素分布于血液中后再分泌到腹水中,其有效抗菌浓度肯定减低。包裹性局限性腹水,抗生素不易进入,故需腹腔注射治疗。抽吸腹水后腹腔除注射抗生素外,使用多巴胺和速尿,可以显著增加腹水的吸收速度。近期使用腹腔注射胸腺肽,增加腹腔淋巴结的免疫功能,也取得一定的疗效。此外,还可配合使用扩张肾血管、改善肾功能的药物。中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题SBP的预防问题2004年美国肝病学会关于肝硬化腹水治疗的推荐意见中认为有腹水、总蛋白较低、消化道出血的肝硬化患者以及曾患过SBP但已恢复者是SBP的高危人群,可以长期预防性给予口服抗菌素(诺氟沙星、环丙沙星或复方新诺明等抗生素)作一级预防,可有效地预防SBP首次发作或SBP的复发。对此有些专家持保留意见,认为预防性的给予抗菌素药物,不符合抗菌素用药原则,预防效果不会很好,容易出现耐药,如果一旦出现细菌耐药,预后很差。中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题八、中医药治疗肝硬化腹水是肝硬化晚期出现的严重并发症,属于中医“鼓胀”范畴。其病因病机复杂,故临床证候变化多端,表现为虚实夹杂,寒热交错,为“风、痨、臌、膈”四大疑难重症之一。中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题酒食不节劳欲过度情志所伤黄疸积聚日久不愈虫毒侵蚀肝硬化腹水肝硬化腹水病因中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题历代医家认为本病的发病机理为肝、脾、肾三脏功能失调,聚水而胀,所以治疗多从肝脾肾论治。然鼓胀是由多种因素引起,非肝、脾、肾三脏所能概括。本病的病机关键在于三焦决渎无权,气化失司,继而影响气、血、水的正常运行,导致气、血、水相互搏结,停聚腹中。将肝硬化腹水从三焦论治,体现了中医整体思辨的优越性,是一个易于掌握的可取之法,且临床疗效较好。中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题1、肝硬化腹水与三焦的关系《素问·灵兰秘典论》曰:“三焦者,决渎之官,水道出焉。”这说明三焦是水液升降出入的通道,具有疏通水道,运化水液的功能。一身之水液代谢,必须以三焦为通道,以气化为动力,才能正常地升降出入。三焦水道通利,则水液运行通畅;若三焦水道不利,则水液运行受阻,水液代谢紊乱。若水湿停蓄于腹中,则形成腹水;水湿不能分利下注,则便溏或便秘;水不走膀胱,则尿少,甚至尿闭;湿从热化,则烦热口苦;湿热熏蒸胆道,胆汁外溢,则皮肤和巩膜发黄;湿热蒙闭清窍或热入心包,可出现心烦嗜睡,继而昏迷;湿从寒化,阳气不运,则腹胀浮肿倍增,腹胀便溏,不欲饮食。中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题气的运行必须以水液为载体,湿阻则气滞,气滞则血瘀《难经》曰:“三焦者,原气之别使也,主通行三气,经历于五脏六腑。”《中藏经》又曰:“三焦者⋯⋯总领五脏六腑、荣卫经络、内外左右上下之气也。三焦通,则内外左右上下皆通也。其于周身灌体,和调内外,荣左养右,导上宣下,莫大过于此也。”这说明了三焦又是气机升降出入的通道、气化之场所,具有主持诸气、总司人体气化的功能。一身之气,是通过三焦输布到五脏六腑,充沛于全身的,人体的气化必须依赖三焦通畅才能实现。中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题三焦为六腑之一,故三焦的功能特点为“以通为用”。若三焦壅塞不通,上下出入之机闭塞,气滞不通,则津液运行障碍,停聚于腹中而成腹水;气滞湿阻,升降失司,浊气充塞,则出现胸胁满闷,不思饮食;气为血之帅,血为气之母,气滞则血瘀,瘀血积于肝脾,则肝脾肿大,两肋刺痛;瘀血阻于络脉,则皮下瘀斑、出血,或肝掌;瘀血积于经脉,则腹壁青筋暴露,或食道静脉曲张。中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题《金匮要略》曰:“血不利则为水。”瘀血阻于肝脾络脉,隧道不通,致水气停蓄,而成血臌。《难经·三十一难》曰:“三焦者,水谷之道路。”《素问·六节藏象论》曰:“脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者⋯⋯名曰器,能化糟粕,转味而入出者也。”《灵枢·营卫生会》篇进一步指出:“人受气于谷,谷入于胃⋯⋯三焦之所出,上焦出于胃上口,并咽以上贯膈而布胸中⋯⋯中焦亦并胃口,出上焦之后,此所受气者,泌糟粕,蒸津液,化其精微,上注于肺脉乃化而为血,以奉养生身⋯⋯下焦者,别回肠,注于膀胱而渗入焉。”中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题由《内经》、《难经》的论述可见三焦亦为谷道,具有传化饮食水谷、化生气血之功用。若三焦谷道失调,则水谷精微不能运化输布,气血生化乏源,不仅脏腑、经络、四肢、百骸失于濡养,肝脏本身也失去滋养,体积缩小,硬度增加,肝血不足,无以相济肾阴,终致肝肾两虚。气虚推动无力,津液不得输化,则聚湿为水;气虚使血行不畅而凝滞,则形成瘀血。

中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题综上所述,肝硬化腹水的形成与三焦的生理功能、病理变化密切相关。三焦为水液、气、水谷的通道,三焦功能正常则气、血、水运行有常,否则气虚、气滞、血瘀、水停等病理机转出现,产生疾病。肝硬化腹水从三焦论治是根据三焦是水、谷、气道这一功能特点和肝硬化腹水与气、血、水三者关系密切的病变因素而确定的。中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题2、肝硬化腹水从三焦论治的机理肝硬化腹水乃气、血、水互结为患。三者互为因果而形成恶性循环,以致正气日衰,臌胀日甚。如《医门法律·胀病论》曰:“胀病亦不外水裹、气结、血瘀。”腹水是肝硬化腹水最突出、最主要的证候,而腹水的形成机理,以气滞血瘀为本,水停为标。气滞血瘀又以气滞为先导。化瘀是利水的关键,行气又是化瘀的关键。中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题行气要从上、中、下三焦同时着手。所谓:“大气一转,其气乃散。”三焦,是上焦、中焦、下焦的合称。《医学传真·三焦》云:“三焦者，上中下少阳之气所主也。”三焦总司诸气之转枢,转枢利则气机和，水火气机得以自由升降，故“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”各司所能，上中下三焦气机得以宣通，三焦水道通畅，则津液得下，腹水自除。中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题故治疗臌胀，应疏利三焦，调畅三焦气机，三焦气机得以调畅，才能发挥正常的决渎作用，水液才得以通调。开宣上焦，健运中焦，疏利下焦为肝硬化腹水的重要治法。若上焦不宣，则湿不易行；中焦不运,则湿不化；下焦不利，则湿无出路难以清尽。中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题在临床实践中，在辨证的基础上，选用麻黄、防风、葶苈子、桔梗、前胡等宣发肺气之品，开上焦以开鬼门；选用白术、薏米、木香等健运脾气，川楝子、佛手等疏肝行气，理中焦以转枢机；选用猪苓、茯苓、冬瓜皮、泽泻等利水消肿，车前子、木通、赤小豆、地肤子等利水通淋，利下焦以洁净府。在统揽上中下三焦的同时，选用藿香、佩兰、厚朴花、蔻仁等芳香运化之品，使湿邪从根本上得以化解。在疏利三焦的同时，仍应注意补气，以加强和