2-2011-GOLD-AECOPD-GSK(标注文献)0204蔡柏蔷

AECOPD诊断和治疗的新观点

GOLD修订版2011解读北京协和医院呼吸内科蔡柏蔷一、GOLD2011年修订版突出AECOPD的重要性首次将急性加重写入COPD的定义定义：COPD是一种常见的可以预防和可以治疗的疾病，其特征是持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加。急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。2.COPD治疗目标之一：减少AECOPD的发作(1)修改重点之一：COPD治疗目标COPD的治疗目标包括两个方面：其一：迅速缓解患者的症状和减轻患者的临床表现；其二:降低患者未来健康恶化的风险，例如：反复发作的

AECOPD。临床医师注意关注COPD患者的短期治疗效应和长期治疗效应。COPD的处理–目标减轻症状改善运动能力改善健康状态预防疾病进展预防和治疗急性加重降低死亡率减轻症状降低风险〔2〕修改重点之二:COPD严重程度的分级中加入AECOPD风险的评估---首次把急性加重写入评估项目。旧版本GOLD用简单方法对COPD的严重程度分期-根据FEV1进行COPD分期。COPD临床特点与GOLD不同分期的关系:急性加重风险的水平、住院和死亡等。修订版保留了COPD的肺功能分级系统，因FEV1仍是预测未来风险的重要因素。Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P14,15COPD的评估COPD评估：目的：决定疾病的严重程度，包括气流受限的严重程度，患者的健康状况和未来的风险程度〔例如：急性加重，住院或死亡〕，最终目的是指导治疗。COPD评估包括4个方面：症状评估、肺功能评价气流受限程度、急性加重风险评估和合并症评估。Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P12,13症状评估：采用COPD评估测试〔CAT〕或改良MRC呼吸困难指数；气流受限程度：采用肺功能严重度分级，即占预计值80%、50%、30%为分级标准；评估急性加重的风险：采用急性加重病史和肺功能评估，上一年发生2次或以上的急性加重、或FEV1<50%预计值提示风险增加；需要正确评估合并症并给予恰当的治疗。Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P13,14风险〔气流受限GOLD分级〕CDAB12342次或以上10风险〔急性加重史〕mMRC0-1CAT<10mMRC2+CAT10+症状〔mMRC或CAT评分〕COPD临床评估-2011年GOLD

二种方法评估急性加重的风险1.GOLD肺功能分级：GOLD3级或GOLD4级说明高风险；2.患者既往急性加重病史：先前1年内急性加重次数超过2次或2次以上说明存在高风险。如果肺功能分级评估与急性加重病史之间存在不一致，那么以评估风险高的结果为准。举例：假如患者CAT分值为18，FEV1为45％预计值；既往12个月有3次急性加重。那么症状评分提示患者属于B组或D组；由于患者有3次急性加重，故患者归类于D组。2011年GOLD颁布的COPD新评估方法分级特征肺功能分级每年急性加重次数CATA低风险，症状少GOLD1-2≤1<10B低风险，症状多GOLD1-2≤1≥10C高风险，症状少GOLD3-42+<10D高风险，症状多GOLD3-42+≥10

新型评估系统的循证医学证据急性加重风险较高的患者，其肺功能常常是GOLD分级

3和

4，也很容易从患者本人的过去病史中获得这些结果。急性加重风险较高的患者常伴有FEV1的快速降低，以及健康状态的较快恶化。CAT评分≥10分的患者健康状态显著恶化。既使某些患者缺乏频繁的急性加重，但肺功能属于GOLD3级和

4级，同样有较高的住院率和死亡率。二、AECOPD的定义和临床诊断COPD急性加重:定义 AECOPD是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础常规用药者，通常指在疾病过程中，患者短期内咳嗽，咳痰，气短和〔或〕喘息加重，痰量增多，呈脓性粘脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现．GOLD2006

AECOPD新定义：COPD急性加重是指一种急性起病的过程，其特征是患者呼吸系统症状恶化，超出日常的变异，并且导致需要改变药物治疗。GOLD修订版2011COPD急性加重的处理定义：COPD急性加重〔AECOPD)是指一种急性起病的过程，其特征是患者呼吸系统症状恶化，超出日常的变异，并且导致需要改变药物治疗。原因：可由多种因素所致。最常见为病毒性上呼吸道感染和气管支气管感染。诊断：唯一依靠患者急性起病和症状加重的临床表现〔呼吸困难、咳嗽、多痰〕，这些变化超出正常的日间变异。AECOPD的治疗目标：减轻当前急性加重的临床表现和预防以后急性加重的发生。AECOPD的后果症状加重和肺功能恶化生活质量降低经济负担加重肺功能下降加速死亡率增加AECOPD呼吸困难咳嗽咯痰AECOPD的诊断－症状AECOPD的诱发因素和效应全身炎症支气管炎症、水肿和黏液呼气气流受限心血管合并症AECOPD症状动态过度充气COPD气道炎症18WedzichaJA&SeemungalTA.Lancet2007;370:786-796.效应诱发因素细菌病毒污染AECOPD严重度评估COPD严重度取决于肺功损害程度,全身效应和合并症AECOPD的病史和体征病史和体征病史：根据气流受限的程度判断COPD的严重程度病情加重或新症状出现的时间既往加重次数合并症目前稳定期的治疗方案

既往应用机械通气的资料体征：辅助呼吸肌参与呼吸运动胸腹矛盾运动进行性加重或新出现的中心性紫绀外周水肿血流动力学不稳定精神状态恶化HurstJRetal.NEJM2010;363:1128-1138AECOPD严重程度和发生频率AECOPD的鉴别诊断

肺炎

肺栓塞

气胸

胸腔积液

充血性心力衰竭

心律失常2012GSK慢阻肺学院版权所有三、AECOPD的处理药物治疗:

支气管扩张剂(BDs):短效支气管扩张剂甲基黄嘌呤全身糖皮质激素抗生素呼吸支持:控制性氧疗机械通气:无创有创

AECOPD的治疗策略2012GSK慢阻肺学院版权所有药物治疗: 支气管扩张剂(BDs):短效支气管扩张剂甲基黄嘌呤全身糖皮质激素抗生素RespiratorySupport:ControlledOxygenTherapy(EvidenceA)MechanicalVentilatorySupport(EvidenceA):NonInvasiveInvasive药物治疗支气管扩张剂单一吸入短效β2-激动剂，或短效β2-激动剂和短效抗胆碱能药物联合吸入，在急性加重时为优先选择的支气管扩张剂。这些药物可改善症状和FEV1，使用MDI和雾化吸入没有区别，但后者更适合于较重的患者。长效支气管扩张剂：合并/不合并吸入糖皮质激素的效果不确定。茶碱仅适用于短效支气管扩张剂效果不好的患者，副作用较常见。2012GSK慢阻肺学院版权所有糖皮质激素全身应用糖皮质激素和抗生素能够缩短康复时间，改进肺功能〔FEV1〕和PaO2,并降低早期复发的危险性，减少治疗失败的概率和缩短住院时间。糖皮质激素：可改善肺功能〔FEV1〕和低氧血症，降低早期复发和治疗失败的风险，缩短住院时间。推荐口服泼尼松30～40mg/d，使用10～14天，也可选用雾化吸入布地奈德。2012GSK慢阻肺学院版权所有抗菌药物在急性加重具有三个症状；即：呼吸困难、痰量增加、脓性痰时推荐使用，仅有2个症状其中一个是脓性痰时也推荐使用。病情危重需要机械通气者也推荐使用抗生素。抗菌药物类型：根据当地细菌耐药情况选择。推荐治疗疗程为5～10天。临床症状显著恶化重症COPD出现新的临床症状〔紫绀、周围水肿〕最初治疗急性加重的措施失败存在严重的合并症〔心力衰竭、新出现的心律失常〕反复出现的急性加重年迈家庭治疗不充分AECOPD住院治疗的指征重症AECOPED(但无生命危险〕的治疗评估症状的严重程度，血气分析，胸片；氧疗和系列测定动脉血气；支气管扩张剂－增加短效支气管扩张剂的剂量和/或次数；－联合应用短效β激动剂和抗胆碱药物；－应用储雾器或气动雾化装置；加用口服或静脉糖皮质激素；当有细菌感染，考虑应用抗生素〔口服或偶尔静脉应用〕；考虑无创通气；随时：—监测液体平衡和营养；—考虑应用肝素或低分子肝素皮下注射；—鉴别和治疗合并症〔心力衰竭、心律不齐〕—密切监护患者呼吸支持氧疗：急性加重的重要治疗，根据患者血氧情况调整并维持患者氧饱和度88％～92%。无创通气：可改善呼吸性酸中毒，降低呼吸频率和呼吸困难程度，缩短住院时间，减少死亡和插管。其他治疗：维持液体平衡，特别注意利尿剂的使用、抗凝、治疗合并症、改善营养状况、积极戒烟。一旦氧疗开始，30-60min后应该进行动脉血气分析检查Venturi面罩(high-flow装置)与鼻导管給氧相比较，可以提供较为正确的氧流量和控制氧气的释放，但是耐受性较差。氧疗改善呼吸性酸中毒，降低呼吸频率，减轻呼吸困难，减轻合并症和减少住院天数。(EvidenceA)降低死亡率和减少气管插管(EvidenceA)“总之，大多数情况下，临床上可以试用无创通气，有益无害。〞无创通气无创通气的适应证至少符合以下一个条件：－呼吸性酸中毒(动脉血pH≤7.35和/或PaCO2>45mmHg；－严重呼吸困难合并临床症状，提示呼吸肌疲劳；－呼吸功增加；例如应用辅助呼吸肌呼吸，出现胸腹矛盾运动；或者肋间肌空间收缩。降低呼吸频率和改善PaO2,PaCO2,和pH降低死亡率，减少治疗失败的风险，但是需要气管插管和延长住院治疗。成本较高。有创通气Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.有创通气指征

不能耐受NIV或NIV治疗失败〔或不适合NIV〕呼吸或心脏暂停呼吸暂停伴有意识丧失精神状态受损，严重的精神障碍需要镇静剂控制大量吸入长期不能排出呼吸道的分泌物心率<50/min伴有意识丧失严重的血流动力学不稳定，对液体疗法和血管活性药物无反应；严重的室性心律失常；威胁生命的低氧血症，不能耐受NIV;适当的体液平衡，特别关注利尿剂的应用抗凝治疗合并症的治疗营养治疗戒烟辅助治疗戒烟，流感疫苗，肺炎链球菌疫苗掌握现代吸入疗法和技术长期应用长效支气管扩张剂治疗，合并或者不合并吸入糖皮质激素治疗。预防AECOPD(1)AECOPD患者出院后，在门诊治疗期间早期