第7讲医学伦理决策与医学伦理难题

第5讲

医学伦理决策与医学伦理难题第一节医学伦理决策与医学伦理难题概述第二节引起医学伦理难题的原因第三节医学伦理难题的解决第四节正确进行医学伦理决策第一节医学伦理决策与医学伦理难题概述一、医学伦理决策二、医学伦理难题

返回一、医学伦理决策（一）伦理决策：做出伦理决定。包括：判断过程、选择过程（二）医学伦理决策1、医学伦理决策的涵义工作中的伦理决策，从伦理学的理论原则和规范来思考问题以做出恰当的、符合伦理的决定。2、医学伦理决策的类型**个人决策：个人独立决策。→医务人员：事件简单；情况紧急。易受伦理意识、判断力（决策能力）、职业道德等影响。**团体决策：伦理委员会的决策。程序非常重要，最优化原则

一、医学伦理决策二、伦理决策的方式（一）伦理决策的模式工程模式：直接应用伦理理论到实践判断模式，即根据已有的伦理原则和理论来判断伦理事件是否有伦理。普遍到个体判例模式：指通过一定的程序，在先前的与现实的道德事件的比较权衡中来解决道德困境，作出道德决策的过程。返回（三）伦理决策的制约因素1、客观因素的制约2、主观因素的制约3、道德形成本身的限制经济、政治、文化发展水平、自然条件和民族传统等。个人的价值观、伦理知识和素养等具有内在规范性、多元化的特点。标准抽象，难以量化。评价角度多维度。洗手

19世纪中叶之前，医生做手术都不洗手。当时的医生以他们的身上带有职业的污物而自豪，认为洗手是受侮辱。

1847年，匈牙利的生物学家塞米尔维斯呼吁妇科医生在助产前以含氯的清水净手，却被认为是大逆不道。

1860年代，英国外科医生约瑟夫·利斯扛起巴斯德病原体理论的大旗，坚决要求外科医生动手术以前，在一些确信能杀死细菌的化学药品溶液中彻底洗净双手。

从1867年开始，“消毒外科手术”终于得到了普及。二、医学伦理难题（一）医学伦理难题的涵义1、医学伦理难题不仅仅是“两难”(dilemma)选择，而且可能是“多难”(multi-difficult)选择2、医学伦理难题不同于一般难题，也不同于一般伦理难题（二）医学伦理难题的类型1、依据发生的领域分为：医学科学研究中和医疗卫生实践中的医学伦理难题两类。2、依据医学伦理难题的性质分为：具体的和抽象的医学伦理学难题。

返回第二节引起医学伦理难题的原因►一、医学伦理难题产生的根源►二、引起医学伦理难题的具体原因

返回一、医学伦理难题产生的根源（一）医学道德关系的复杂化规范间的冲突 效果间的冲突规范与效果的冲突（二）利益的多元化

返回二、引起医学伦理难题的具体原因（一）生命科技的迅猛发展（二）医学伦理观念的急剧变化（三）医学伦理理论的多样化（四）医疗卫生体制的不完善（五）医学伦理文化的国际化和多元化（六）传统医学文化对医务人员行为的影响（七）卫生法制建设的相对滞后

返回案例一：一对夫妇抱着白喉病患儿来院求治，患儿呼吸困难，医生决定马上做气管切开，但患儿父母坚决不同意。这时患儿呼吸困难，生命垂危。医生反复解释劝导，但患儿父母拒绝手术签字，不同意气管切开。医生该如何？分析在此状况下，医生既有尊重患者监护人“知情同意”权利的义务，也有实行对患者“有利”的义务。两种道德规范之间相互冲突。这种类型的道德冲突主要包括下列情况：不伤害与公正之间的冲突；不伤害与自主之间的冲突；公正与自主之间的冲突；知情权与诚实之间的冲突；保密与讲真话之间的冲突等案例二患者男，77岁。因肺癌入院治疗。入院后检查发现已扩散至身体其他部位，于是医生只有采取放疗和化疗相结合的方法，同时提供减轻疼痛的措施。医生告诉病人和家属借此可多延长几个月生命，但病人拒绝继续治疗，因为这样会花掉家里所有的积蓄，患者想让妻子用这笔钱作为养老费用。但妻子则恳请医生坚持为老伴治疗。分析在这种情况下，如果不继续治疗会损害患者的生命利益和其家属的精神利益，而继续治疗又会损害患者的精神利益和家属的物质利益。哪种行动能带来更好的结果，会出现道德冲突。这种类型的道德冲突主要包括下列情况：患者自身各种利益的冲突；患者及其家人之间的利益冲突；患者与社会之间的利益冲突；医患之间的利益冲突等。案例三一位5岁女孩患肾炎继发肾功能衰竭住院三年，一直做肾透析，等候肾移植。经父母商讨，同意家人进行活体移植。经检查：其母因组织类型不符被排除，其弟年纪小也不适宜，其父中年、组织类型符合。医生与其父商量希望他能作为供者，但其父经一番思考决定不做供者，并恳请医生告诉他的家人他不适合作供者，因他怕家人指责他对子女没有感情。在患者父亲的恳请下医生答应了他的请求，此时医务人员有了守诺的义务。然而，随着患者病情的发展，医生发现如果患者还不进行肾移植手术就无法存活时，此时应当遵守诺言的规范与实现患者最佳医疗效果之间就会发生冲突。这种类型的道德冲突主要包括下列情况：自主与医疗效果之间；公正与医疗效果之间；保密与医疗效果之间；诚实与医疗效果之间；生命价值与医疗效果之间等。在患者父亲的恳请下医生答应了他的请求，此时医务人员有了守诺的义务。然而，随着患者病情的发展，医生发现如果患者还不进行肾移植手术就无法存活时，此时应当遵守诺言的规范与实现患者最佳医疗效果之间就会发生冲突。这种类型的道德冲突主要包括下列情况：自主与医疗效果之间；公正与医疗效果之间；保密与医疗效果之间；诚实与医疗效果之间；生命价值与医疗效果之间等。第三节医学伦理难题的解决一、解决医学伦理难题的理论前提二、确定医学道德规范体系三、解决医学伦理难题的具体途径

返回一、解决医学伦理难题的理论前提（一）医学美德论（二）医学义务论（三）医学后果论（四）在解决难题中对三个理论的运用

返回二、解决医学伦理难题的具体途径（一）注重医学伦理教育（二）加强卫生法制建设（三）努力确定伦理程序（四）建立医学伦理委员会（五）大力推进医疗卫生事业的改革和发展

返回第四节正确进行医学伦理决策1、把握基本的医学伦理知识2、把握熟悉医学专业知识技能3、了解病人极其家属的价值观4、熟悉法律法规和政策5、遵守规章制度6、求助、参加医学伦理委员会7、确立一定的医学伦理决策模式

返回伦理决策的程序一、伦理决策程序设计的原则1、自主原则2、中立原则3、平等原则自主发表意见、表明态度的机会和权利一视同仁、不偏不倚做出合理的伦理决策。参与决策的成员与当事人无利益或偏见。排除个体的特殊影响力、身分特殊和价值观的偏差，平等对话，在尊重现实基础上通过辩论和举证的程序进行。临床伦理案例的判断程序四盒子理论医学指征病人诉求生命质量社会背景医学指征

主要从疾病本身的状况进行评价。病人医学问题是什么？病史，诊断，预后病情？急性，慢性，危重，可复发，急救，择期治疗的目的？成功的可能性？如治疗失败，有哪些后续计划和措施？病人如何从医疗和护理上受益，如何能避免和尽可能减少伤害？病人诉求

指病人的自主性是否受到尊重。

病人对治疗表达哪些意愿？治疗方式，费用？病人是否已被告知收益和风险，是否理解，是否同意？病人是否神智健全，是否有法律上的能力？病人以前是否表达过某种意愿或预嘱？病人如果没有能力做决定，谁是代理人？代理人是否用合适的标准做事？病人是否愿意配合治疗？如果不配合为什么？病人进行选择的权利是否在论理学和法律上得到尊重？生命质量

主要指不伤害和有利原则的执行情况，也是评估医疗和护理工作是否影响病人的生命质量。治疗或不治疗，病人恢复到正常生命状态的前景？在评价病人生命质量时是否存在偏见？如果治疗成功，病人是否可能在生理上、精神上或社会生活方面承受一些不适？病人目前和预后情况，使医师得出维持生命没有意义的判断？是否有基本的理由放弃治疗？提供舒适的和减轻痛苦的护理计划是什么？社会因素

与事件相关的家庭、经济和社会文化等方面的因素。可以影响伦理事件性质。有无家庭问题可能影响对治疗的决定？有无医务人员问题可能影响对治疗的决定？有无经济因素？有无宗教文化因素？有无医疗资源分配问题？有无法律因素卷入对治疗的决定？是否涉及临床教学或科研？是否存在同医务人员或医疗机构之间的利益冲突？通过伦理培训，掌握以下几方面的能力与技巧。①能识别医疗实践中的道德问题；②能取得一个有效的同意或一个有效的拒绝；③当病人只有部分能力或完全没有能力表示同意或拒绝治疗时，知道如何进行工作；④如果病人拒绝治疗，知道如何进行工作；⑤有能力决定何时对病人隐瞒信息在道德上是合理的；⑥有能力决定何时不保守秘密在道德上是合理的；⑦知道如何对待预后不良的病人。医学伦理决策的