儿科学课件 肾病综合征

儿科学课件肾病综合征肾病综合征的病因、病理（了解）肾病综合征四大特征产生机制（熟悉）肾病综合征的常见并发症（熟悉）肾病综合征的临床表现及诊断（重点）治疗原则及激素治疗方案（掌握）教

学

大

纲病因分类原发性：占90%以上继发性感染后疾病：急性链感后肾炎、乙肝病毒相关性肾炎等系统性疾病：系统性红斑狼疮性肾炎、紫癜性肾炎肿瘤：恶性淋巴瘤药物：青霉胺中毒、过敏：锂、汞等中毒代谢性疾病：糖尿病先天性：如芬兰型肾病综合征等

原发性肾病综合征(primarynephroticsyndrome)肾小球滤过膜及孔径屏障\电荷屏障孔径屏障有孔的内皮细胞:内皮窗孔:70-100nm基底膜:可变凝胶上皮细胞裂孔:40nm电荷屏障内皮\上皮细胞含唾液酸蛋白基底膜内外疏松层含硫酸类肝素

人类PH7.4时，唾液酸蛋白、硫酸类肝素带负电发病机理机理目前尚未明确微小病变型：

细胞免疫功能失调引起滤过膜电荷屏障损伤

非微小病变型：

为免疫复合物损伤滤过膜孔径屏障研究已证实:肾小球毛细血管壁结构或电化学改变

足细胞分子：Nephrin,CD2-AP,podocin,α-actinin-4等是NS发生蛋白尿的关键分子发病机理近年发现其发病具有遗传基础国内报道糖皮质激素敏感的NS患儿HLA—DR7抗原频率高达38%，频复发则与HLA—DR9相关家族性表现：同胞患病发病与人种和环境有关病理生理肾小球滤过屏障改变孔径屏障电荷屏障肾小球毛细血管通透性增高大量蛋白尿肾小球系膜硬化、间质改变肾功能不全大量蛋白尿massproteinuria持续大量蛋白尿低蛋白血症hypoalbuminemia病理生理是病生变化中关键一环肾小管分解蛋白亢进低蛋白血症甲状腺球蛋白下降抗凝物质减少IgG、B因子、补体下降大量蛋白尿胃肠道丢失少量蛋白质TRF、铜兰蛋白、锌结合蛋白钙结合蛋白、VitD结合蛋白病理生理水肿edema“充盈不足”学说“过度充盈”学说血浆胶体渗透压下降有效循环容量不足RAA系统激活及ADH释放远端肾小管重吸收钠水增加

钠

水

潴

留

水

肿低蛋白血症

病

理

生

理----充盈不足学说

心钠素减少近端肾小管钠吸收增加交感神经兴奋性增高“充盈过度”学说大量蛋白尿

肾单位损害内髓集合管细胞对心房利钠肽产生拮抗性

肾内钠潴留血容量扩张

水

肿

水自毛细血管渗漏PrimaryNaretention

*高脂血症hyperlipidemia病理生理高脂血症低蛋白血症肝脏合成脂蛋白肾小球硬化肾间质纤维化高凝状态动脉硬化病理分类

常见的病理类型大约有5种微小病变（MCD）非微小病变局灶节段性肾小球硬化（FSGS）系膜增生性肾炎（MsPGN）膜性肾病（MGN）膜增生性肾炎（MPGN）

儿童以MCD最常见，其次为FSGS、MsPGN，MGN、MPGN少见

MCDFSGS

MsPGN

肾病可有不同程度的肾小管和间质的改变，这些病变反映了疾病的严重程度，并有判断预后的作用。病

理LossofFootprocessesMCD病

理FSGSMsPGN病

理临床表现水肿最常见，最早，呈凹陷性始自眼睑、颜面，渐及四肢全身可出现浆膜腔积液，会阴或阴囊水肿严重者可见皮肤白纹或紫纹蛋白质营养不良精神疲乏、胃肠道症状

少数伴肉眼血尿或高血压等水

肿临床表现水肿最常见，最早，呈凹陷性始自眼睑、颜面，渐及四肢全身可出现浆膜腔积液，会阴或阴囊水肿严重者可见皮肤白纹或紫纹蛋白质营养不良精神疲乏、胃肠道症状

少数伴肉眼血尿或高血压等并

发

症最常见的并发症

肾病复发和/或加重最常见的诱因

呼吸道感染最常见，其次为皮肤感染

原发性腹膜炎少见

可影响激素的疗效感

染低钠血症：Na+＜130mmol/L低钾血症：K+＜3.5mmol/L低钙血症：Ca+＜2.1mmol/L低血容量并

发

症水电解质紊乱并

发

症血栓、栓塞性并发症凝血因子增加抗凝物质丢失血液浓缩高脂血症血

栓形

成静脉血栓：如肾静脉血栓动脉血栓：较静脉血栓少见并

发

症原有的肾小球基础病变微小病变发生率5%急性肾功能衰竭肾小管功能障碍大量蛋白尿重吸收肾脏原有病理改变加重肾前性肾小管坏死药物性肾静脉血栓形成特发性辅

助

检

查尿液检查尿常规

：

尿蛋白定性++～++++24小时尿蛋白定量≥50mg/(kg·d)或40mg/(h·m2)随意尿蛋白/肌酐（mg/mg）：大于3.5尿沉渣镜检：透明管型、颗粒管型等肾炎型：红细胞阳性

辅

助

检

查血液检查血浆蛋白：总蛋白＜45～50g/L，白蛋白＜30g/L

IgG、IgA↓，IgE、IgM有时↑血脂：胆固醇、甘油三脂明显增高，LDL、VLDL增高肾功能：多正常，肾炎型可有氮质血症血沉：增快补体：正常或降低诊

断大量蛋白尿24小时尿蛋白>40mg/h.m2或>50mg/kg.d，随机尿蛋白/肌酐>3.5

低白蛋白血症

小于30g/L

高胆固醇血症

大于5.7mmol/L

高度水肿低白蛋白血症必备条件大量蛋白尿+诊

断

原发性肾病

继发性肾病

先天性肾病

在诊断原发性肾病前，必须根据病史、辅助检查排除继发性或先天性肾病病因诊断原发性肾病临床分型单纯性肾病三高一低肾炎性肾病以下一项：血尿（肉眼或镜下）氮质血症

高血压补体下降三高一低+治疗前<6月起病(6-12月?)伴肉眼血尿/持续镜下血尿＋高血压/肾功能衰竭低C3治疗后激素耐药频复发

肾活检指征治

疗一般治疗

休息：高度水肿、感染、高血压者

饮食：限盐、限水、适量蛋白饮食

补充钙剂、维生素D

对症处理：利尿消肿

防治感染

对家属的教育治

疗肾上腺皮质激素

制剂：强的松

开始剂量：2.0mg/kg·d，最大剂量为60mg/d，分次口服

疗程：短程：2月

中程：6月

长程：9月治

疗肾上腺皮质激素短程疗法---2月足量强的松2mg/kg/d（总量不﹥60mg）

分三次服用，共4周隔日1.5mg/kg晨起顿服共4周，骤然停用易复发，少用

治

疗肾上腺皮质激素中程疗法---6月足量强的松口服若4周内尿蛋白转阴，巩固2周开始减量改为隔日2mg/kg晨起顿服，继用4周每2～4周减2.5～5mg，直至停药疗程6个月

治

疗肾上腺皮质激素长程疗法---9月足量强的松口服若4周内尿蛋白未转阴，继服至转阴后2周一般用药不超过8周改隔日2mg/kg，继用4周每2～4周减2.5～5mg，直至停药疗程9～12个月

治

疗肾上腺皮质激素副作用脂肪代谢紊乱、负氮平衡、高血糖水钠潴留、高血压、骨质疏松胃肠道、神经精神症状易发生感染或隐性感染灶活动和播散白内障、无菌性股骨头坏死小儿生长尤其身高可受影响激素引起的肾上腺皮质功能不全和戒断综合征

治

疗激素疗效判断

激素敏感：8周内尿蛋白阴转，水肿消退激素耐药：治疗满8周，尿蛋白在++以上激素依赖：敏感但停药或减量1月内复发，恢复用量或再

次用药后缓解并重复2次以上复发和反复：尿蛋白由阴转阳频复发和频反复：半年内复发或反复≥2次，1年内≥3次治

疗免疫抑制剂激素耐药

激素依赖

激素不耐受

频复发

环磷酰胺

苯丁酸氮芥

硫唑嘌呤

环孢素A

霉酚酸酯FK506

雷公藤

药

物适应症环磷酰胺口服2mg/(kg·d),疗程8～12周静脉10mg/(kg·次),连用2天,每半月1疗程

总剂量150～200mg/kg副作用近期

胃肠道反应、肝功能损害、脱发、

骨髓抑制、出血性膀胱炎远期

性腺损害、诱发肿瘤治

疗治

疗其它治疗降蛋白尿治疗：常用ACEI制剂抗凝治疗：潘生丁、肝素、华法令等免疫调节剂：左旋咪唑中医药治疗预

后小儿原发性肾病综合征的预后取决于激素疗效和病

理类型最常见的类型MCD90%以上对激素敏感，预后良好FSGS仅10%-20%激素敏感，50%在10年内进展

为ESRD诊

断男，7岁眼睑浮肿2天入院。BP100/60mmHg，眼睑、双足踝轻度水肿，心肺腹（–），移浊（–）尿蛋白4+，尿红细胞+血Na134mmol/L，K4.2mmol/L，BUN4.5mmol/L，Cr50umol/L，Alb22g/L？检查：多次尿常规红细胞

（-）24小时蛋白尿4.8g血胆固醇6.3mmol/L肝炎免疫系列（-）IgG209mg/dlIgA168mg/dlIg